Atriyal fibrilasyon

Atriyal fibrilasyon

Atriyal fibrilasyon, en yaygın kalp ritim bozukluğu türüdür. Atriyal fibrilasyon (AFib), düzensiz ve genellikle çok hızlı bir kalp ritmidir. Düzensiz kalp ritmine aritmi denir. AFib, kalpte kan pıhtılarına yol açabilir. Bu durum ayrıca inme, kalp yetmezliği ve diğer kalp rahatsızlıkları riskini de artırır.Kalbin kulakçıklarındaki anormal elektriksel aktiviteden kaynaklanır ve bu da kulakçıkların fibrilasyona uğramasına neden olur. Taşikardi olarak nitelendirilir, yani kalp atış hızı genellikle hızlıdır. Bu ritim bozukluğu paroksismal (yedi günden az) veya kalıcı (yedi günden fazla) olabilir. Ritim düzensizliği nedeniyle, kalpten geçen kan akışı türbülanslı hale gelir ve trombüs (kan pıhtısı) oluşma olasılığı yüksektir; bu da sonuçta yerinden oynayarak felce neden olabilir.

Atriyal fibrilasyon sırasında, kalbin üst odacıkları olan kulakçıklar düzensiz ve kaotik bir şekilde atar. Bu atışlar, kalbin alt odacıkları olan karıncıklarla senkronize olmaz. Atriyal fibrilasyon, hızlı ve şiddetli kalp atışına, nefes darlığına veya baş dönmesine neden olabilir. Bazı kişiler ise hiçbir belirti fark etmez.

Atriyal fibrilasyon, felcin önde gelen kalp nedenidir. Atriyal fibrilasyon için risk faktörleri arasında ileri yaş, yüksek tansiyon, altta yatan kalp ve akciğer hastalığı, doğuştan kalp hastalığı ve artan alkol tüketimi bulunur.

Semptomlar asemptomatik olmaktan göğüs ağrısı, çarpıntı, hızlı kalp atışı, nefes darlığı, bulantı, baş dönmesi, terleme (şiddetli terleme) ve genel yorgunluk gibi semptomlara kadar değişir. Atriyal fibrilasyonu olan bir kişide, atriyal flutter adı verilen ilişkili bir kalp ritim bozukluğu da olabilir. Atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter tedavileri benzerdir.

Atriyal fibrilasyonun belirtileri

Atriyal fibrilasyon (AFib) belirtileri şunları içerebilir:

• Kalp çarpıntısı olarak adlandırılan, hızlı, düzensiz veya şiddetli kalp atışı.
• Göğüs ağrısı
• Baş dönmesi
• Tükenmişlik
• Baş dönmesi
• Egzersiz yapma yeteneğinde azalma
• Nefes darlığı
• Zayıflık

Atriyal fibrilasyon kalıcı bir hastalık olsa da, atriyal fibrilasyonda kalan hastalarda inme riskini azaltmaya yardımcı olmak için çeşitli tedaviler ve risk değiştirici stratejiler geliştirilmiştir. Tedaviler arasında antikoagülasyon, hız kontrol ilaçları, ritim kontrol ilaçları, kardiyoversiyon, ablasyon ve diğer girişimsel kardiyak prosedürler yer almaktadır.

Atriyal Fibrilasyonun (AFib) nedenleri

Atriyal fibrilasyonun (AF) birçok nedeni vardır, ancak diğer kardiyovasküler hastalıklarla güçlü bir ilişkisi bulunmaktadır. Sık karşılaşılan nedenler şunlardır:

• İleri yaş
• Doğuştan kalp hastalığı
• Altta yatan kalp hastalığı – kapak hastalığı, koroner arter hastalığı, yapısal kalp hastalığı, atriyal iskemi
• Kalp krizi
• Artan alkol tüketimi
• Hipertansiyon – sistemik veya pulmoner
• Endokrin bozukluklar – diyabet, feokromositoma ve hipertiroidizm
• Genetik faktörler
• Nörolojik bozukluklar – subaraknoid kanama veya inme
• Hemodinamik stres – mitral veya triküspit kapak hastalığı, sol ventrikül disfonksiyonu, pulmoner emboli
• Tıkayıcı uyku apnesi
• İltihaplanma – miyokardit ve perikardit
• Akciğer hastalıkları -zatürre vb.
• Virüs kaynaklı enfeksiyonlar.

Kalbin anatomisini etkileyen iltihaplanma, stres, hasar veya iskemiye yol açan herhangi bir durum atriyal fibrilasyon gelişmesine neden olabilir. Bazı durumlarda neden bulunmayabilir.

Atriyal fibrilasyon, bir hastada iki veya daha fazla atak meydana geldiğinde tekrarlayan atriyal fibrilasyon olarak adlandırılır.

Atriyal fibrilasyon (AFib) riskini artırabilecek faktörler şunlardır:

• Yaş. Yaşınız ilerledikçe AFib riski artar.
• Kafein, nikotin veya yasa dışı uyuşturucu kullanımı. Kafein, nikotin ve amfetamin ve kokain gibi bazı yasa dışı uyuşturucular kalbinizin daha hızlı atmasına neden olabilir. Bu maddelerin kullanımı, daha ciddi düzensiz kalp atışlarının gelişmesine yol açabilir.
• Aşırı alkol tüketimi. Aşırı alkol tüketimi kalpteki elektriksel sinyalleri etkileyebilir ve düzensiz kalp atışına neden olabilir.
• Vücut minerallerinin seviyesindeki değişiklikler. Kanda bulunan ve elektrolit adı verilen mineraller kalbin atmasına yardımcı olur. Bunlar arasında potasyum, sodyum, kalsiyum ve magnezyum bulunur. Bu maddelerin seviyesi çok düşük veya çok yüksekse, düzensiz kalp atışları meydana gelebilir.
• Aile öyküsü. Bazı ailelerde atriyal fibrilasyon riski artmaktadır.
• Kalp rahatsızlıkları veya kalp ameliyatı. Koroner arter hastalığı, kalp kapakçığı hastalığı ve doğuştan gelen kalp rahatsızlıkları AFib riskini artırır. Kalp krizi veya kalp ameliyatı öyküsü de kişinin bu rahatsızlığa yakalanma olasılığını artırır.
• Yüksek tansiyon. Zamanla yüksek tansiyon, kalbin bir bölümünün sertleşmesine ve kalınlaşmasına neden olabilir. Bu durum, kalp atışı sinyallerinin kalp içindeki iletim şeklini değiştirebilir.
• Obezite sorunu olan kişilerde atriyal fibrilasyon gelişme riski daha yüksektir.
• Diğer uzun süreli sağlık sorunları. Diyabet, kronik böbrek hastalığı, akciğer hastalığı veya uyku apnesi gibi rahatsızlıklarınız varsa AFib’e yakalanma olasılığınız daha yüksek olabilir.
• Bazı ilaçlar ve takviyeler. Reçeteli bazı ilaçlar ve reçetesiz alınan bazı öksürük ve soğuk algınlığı ilaçları düzensiz kalp atışlarına neden olabilir.
• Tiroid hastalığı. Aşırı aktif tiroid bezine sahip olmak, düzensiz kalp atışı riskini artırabilir.

Atriyal fibrilasyonun tipleri

Atriyal fibrilasyonun üç tipi şunlardır:

Paroksismal AF: Tekrarlayan AF kendiliğinden düzelirse, buna paroksismal AF denir. Burada, ataklar yedi gün içinde kendiliğinden sona erer. Genç hastalarda, paroksismal AF’nin genellikle pulmoner venler içindeki elektriksel olarak aktif odaklara bağlı olduğu bulunmuştur. Bu odakların ortadan kaldırılmasının, bu tür AF’nin tedavisinde etkili olduğu görülmüştür, çünkü bu, söz konusu atakların tetikleyicisini ortadan kaldırır.

Kalıcı Atriyal Fibrilasyon (AF): Tekrarlayan AF’nin farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon gerektirecek şekilde devam etmesi durumuna kalıcı AF denir. Bu durumda, ataklar yedi günden fazla sürer ve hızlı ve kontrolsüz ventriküler hız ile ilişkili ise, kalp kası hücrelerinde elektriksel yeniden yapılanmaya yol açarak dilate kardiyomiyopatiye neden olabilir. Bu AF türü, ilk atak olarak veya paroksismal AF’nin tekrarlayan ataklarının bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.

Uzun süreli kalıcı AF: Farmakolojik müdahalenin başlatılamaması veya kardiyoversiyonun başarısızlığı nedeniyle 12 aydan daha uzun süredir mevcut olan AF.

Kalıcı AF, kalp ritminin tedaviye yanıt vermemesi nedeniyle tüm tedavilerin sonlandırılmasına karar verilen türüdür.

Atriyal fibrilasyon, 75 yaş üstü bireylerin yaklaşık %9’unda görülmektedir. 80 yaşında, atriyal fibrilasyon geliştirme riski yaşam boyu %22’ye yükselmektedir. Ayrıca, atriyal fibrilasyon daha çok erkeklerle ilişkilendirilmektedir.

Atriyal fibrilasyonun mekanizması

Atriyal fibrilasyonun (AF) gelişiminde rol oynayan çok çeşitli patofizyolojik mekanizmalar vardır; ancak bunların çoğundan kardiyak yeniden yapılanma sorumludur. Kardiyak yeniden yapılanma, özellikle atriyumların yeniden yapılanması, AF’de bozulmuş ritmin nedeni haline gelen yapısal ve elektriksel değişikliklere yol açar. Ancak atriyal fibrilasyonda, kalbin üst odacıklarındaki sinyaller kaotiktir. Sonuç olarak, üst odacıklar titrer veya sallanır. AV düğümü, kalbin alt odacıklarına ulaşmaya çalışan sinyallerle dolup taşar. Bu da hızlı ve düzensiz bir kalp ritmine neden olur.

En sık görülen nedenler arasında hipertansiyon, yapısal, kapak ve iskemik kalp hastalıkları, atriyal fibrilasyonun paroksismal ve kalıcı formları yer almaktadır, ancak altta yatan patofizyoloji iyi anlaşılmamıştır. Genel olarak, atriyal fibrilasyon, kalp odacığından kanın türbülanslı ve anormal bir şekilde akmasına yol açarak kalbin kan pompalama etkinliğini azaltır ve atriyum içinde, en sık olarak sol atriyal uzantıda, trombüs oluşma olasılığını artırır.

Otomatik odaklama (AF) için tetikleyiciler şunlardır:

• Atriyal iskemi
• İltihap
• Alkol ve yasadışı uyuşturucu kullanımı
• Hemodinamik stres
• Nörolojik ve endokrin bozukluklar
• İleri yaş
• Genetik faktörler

Atriyal fibrilasyonun teşhisi

Öykü ve fizik muayene, atriyal fibrilasyonlu hastaların teşhisinde ve risk sınıflandırmasında çok önemlidir. Atriyal fibrilasyonun belirtileri asemptomatik olmaktan kardiyojenik şok ve iskemik inme gibi yıkıcı komplikasyonlara kadar değişebilir. Kapsamlı bir öykü, çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, alt ekstremitelerde şişlik artışı, egzersiz sırasında nefes darlığı ve baş dönmesi gibi semptomlara odaklanmalıdır.

Ayrıca, hipertansiyon, kapak, yapısal veya iskemik kalp hastalığı öyküsü, obstrüktif uyku apnesi, obezite hipoventilasyon sendromu, sigara kullanımı, alkol alımı, yasadışı uyuşturucu kullanımı, romatizmal ateş/kalp hastalığı öyküsü, perikardit öyküsü ve hiperlipidemi gibi risk faktörlerinin belirlenmesinde de öykü çok önemlidir.

Atriyal fibrilasyon belirtileri gösteren herhangi bir hastanın ilk değerlendirmesi, hemodinamik instabilite değerlendirmesini içermelidir. Mevcut atriyal fibrilasyonu olan hastaların değerlendirilmesi şu soruları içerir:

• Semptomların süresi ve sıklığı
• Tetikleyicilerin geçmişi
• Daha önce başarılı olan sonlandırma yöntemleri
• Antiaritmik ilaçların kullanımı
• Önceden geçirilmiş kalp hastalıkları

Fiziksel muayene her zaman solunum ve dolaşımın değerlendirilmesiyle başlamalıdır, çünkü bu, tedaviyle ilgili karar verme sürecini etkileyecektir. Genel fiziksel muayenede, hastalar düzensiz nabızla birlikte taşikardik olabilirler. Kalp hızı genellikle dakikada 110 ile 140 arasında değişir. Ekstremiteler ödem, hem üst hem de alt ekstremitelerde periferik nabızlar ve saç dökülmesi ve ciltte yıpranma gibi periferik vasküler hastalık (PVD) belirtileri açısından değerlendirilmelidir.

Fizik muayene, atriyal fibrilasyonun (AF) nedenini belirlemeye odaklanmalıdır. Örneğin, hastanın boynunun muayenesi, karotis arter hastalığı veya tiroid sorunları hakkında bazı ipuçları verebilir. Akciğer muayenesi, raller şeklinde kalp yetmezliği belirtilerini ortaya çıkarabilir ve hırıltı varlığı, astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi önceden var olan akciğer hastalıklarını gösterebilir. Kardiyovasküler muayene, altta yatan bir kapak patolojisinin teşhisinde çok önemli olacağından, dört kalp plakasının da dikkatli bir şekilde oskültasyonunu ve apikal nabzın palpasyonunu içermelidir. Karın muayenesi, aortun palpasyonunu ve karın üfürümlerinin dinlenmesini içermelidir. Ayrıca, hepatomegali ve karın şişkinliği kalp yetmezliğini gösterebilir. Daha sonra, merkezi ve periferik sinir sisteminin dikkatli bir muayenesi, geçici iskemik atak veya serebrovasküler olay belirtilerini ortaya çıkarabilir.

Ayrıntılı bir öykü ve muayenenin yanı sıra, EKG atriyal fibrilasyon tanısında kritik öneme sahiptir. EKG’de atriyal fibrilasyon, ayırt edilebilir P dalgaları olmaksızın tipik dar kompleks “düzensiz düzensiz” patern ile kendini gösterir. Fibrilasyon dalgaları görülebilir veya olmayabilir. Ventriküler hız genellikle dakikada 80 ile 180 arasında değişir.

Atriyal fibrilasyonun nedenlerini değerlendirmek için laboratuvar çalışmaları gereklidir; örneğin, enfeksiyon için tam kan sayımı (CBC), elektrolit anormallikleri için temel metabolik panel (BMP), hipertiroidizmi değerlendirmek için tiroid fonksiyon testleri ve göğüs bölgesinde herhangi bir anormalliği değerlendirmek için göğüs röntgeni.

Atriyal fibrilasyon (AF) ile ilişkili çeşitli kalp hastalıkları bulunmaktadır; bu nedenle, altta yatan kalp rahatsızlığını dışlamak için kardiyak biyomarkerlar ve B tipi natriüretik peptit (BNP) testleri yapılması şarttır. Öykü ve fizik muayene bulguları düşündürücü ise, bazı durumlarda kardiyak kateterizasyon gibi müdahaleler de gerekebilir.

Sağ kalp zorlanması atriyal disfonksiyona ve atriyal fibrilasyona yol açabileceğinden, hastanın pulmoner emboli açısından değerlendirilmesi (d-dimer testi veya spiral BT taraması ile) zorunludur. Hasta, PERC ve/veya Wells kriterleri kullanılarak pulmoner emboli riski açısından sınıflandırılmalıdır. Ayrıca, bu hastalarda atriyal fibrilasyona bağlı atriyal trombüs ve kalp yapısını değerlendirmek için transözofageal ekokardiyografi yapılmalıdır. İnme riskini en aza indirmek için bu hastalarda kardiyoversiyondan önce her zaman transözofageal ekokardiyografi (TEE) yapılması önemlidir.

Atriyal fibrilasyonun tedavisi

Akut dönemde atriyal fibrilasyonun yönetimi, hemodinamik stabiliteye ve risk sınıflandırmasına bağlıdır. Hastanın hemodinamik olarak stabil olmadığı durumlarda, antikoagülan tedavi ile birlikte derhal kardiyoversiyon yapılması önerilir.

Herhangi bir kardiyoversiyondan önce transözofageal ekokardiyografi (TEE) önerilse de, hızlı ventriküler yanıt nedeniyle hastanın hemodinamik olarak stabil olmaması durumunda, TEE yapılmadan da kardiyoversiyon endikasyonu olabilir. Hızlı ventriküler yanıt kanıtı varsa, kalp hızını kontrol etmek için beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri başlanmalıdır. Bu seçenekler, hızlı yanıt için intravenöz (IV) formda kullanılabilir. Genellikle hastaya bolus verilir ve semptomlar düzelmezse damla infüzyonuna başlanır. Digoksin, kalp hızını kontrol etmek için düşünülebilir, ancak yan etkileri ve toleransı nedeniyle birinci basamak ajan olarak önerilmez. Amiodaron da ritim kontrol ajanı olarak verilebilir, ancak akut dönemde birinci basamak seçenek değildir. Her halükarda, amiodaron tedavisine başlama kararı alınırsa, ilacın uygulanmasından önce kardiyoloji uzmanına danışılmalıdır.

Önceden var olan atriyal fibrilasyon durumunda, hastanın yıllık inme riskini tahmin etmede yardımcı olan CHADs-2-Vasc skoru kullanılarak risk sınıflandırması yapılmalıdır. Hasta 0 puan alırsa, “düşük riskli” olarak kabul edilir ve bu gibi durumlarda antikoagülasyon önerilmez. Hasta 1 puan alırsa, “düşük-orta” risk kategorisine girer; sağlık çalışanları antikoagülan veya antiplatelet tedaviyi düşünmelidir. Hasta 2’den yüksek bir puan alırsa, “orta-yüksek” risk kategorisindedir ve antikoagülasyon tedavisi endikasyonu vardır.

Hastaya ayrıca kalp hızı veya ritim kontrolü de sağlanmalıdır; beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, amiodaron, dronedarone ve digoksin gibi ilaçlar mevcut seçeneklerdir. HAS-BLED de hastanın kanama riskini değerlendirmek için kullanılabilen bir puanlama sistemidir. Bu, antikoagülasyon düşünülen bir hasta için kanama riskinin iyi bir göstergesidir.

Farmakolojik olmayan tedaviler arasında ablasyon tedavisi de yer almaktadır. Atriyal fibrilasyonda kalp yetmezliğine yol açan ciddi vakalarda kalp pili yerleştirilmesi düşünülebilir.

Atriyal fibrilasyon (AF) ve CHA2DS2-VASc skoru 2 veya daha yüksek olan hastalarda oral antikoagülasyon önerilir.

Atriyal fibrilasyon risk faktörleri bulunmayan kadınlarda ve CHA2DS2-VASc skoru 1 veya 0 olan erkeklerde inme riski düşüktür.

Kalp kapakçığı takılı olan orta veya şiddetli MS hastaları dışında, K vitamini içermeyen oral antikoagülanlar (apixaban, dabigatran, edoxaban ve rivaroxaban), varfarin yerine önerilir.

Atriyal fibrilasyonlu tüm hastalarda inme riskini değerlendirmek için CHA2DS2-VASc skoru önerilir.

K vitamini içermeyen oral antikoagülanlara başlamadan önce böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır.

CHA2DS2-VASc skoru düşük olan hastalarda aspirin kullanımı önerilmemektedir.

Acil bir işlem veya kanama söz konusu olduğunda dabigatranın etkisini tersine çevirmek için idarucizumab önerilir. Rivaroxaban ve apixaban ile ilişkili kanamaların tersine çevrilmesi için ise andexanet alfa önerilir.

Perkütan sol atriyal apendiks oklüzyonu, uzun süreli antikoagülasyon tedavisine kontrendikasyonları olan ve inme riski taşıyan atriyal fibrilasyon hastalarında önerilir.

Atriyal fibrilasyonun süresi 48 saatten fazla ise veya süresi bilinmiyorsa, antikoagülasyon tedavisine başlanmalı ve INR değeri 2-3 arasında tutulmalıdır; veya kardiyoversiyondan en az üç hafta önce ve kardiyoversiyondan sonra en az dört hafta boyunca faktör Xa inhibitörü tedavisine başlanmalıdır.

Kateter ablasyonu, düşük ejeksiyon fraksiyonuna sahip hastalarda bir seçenektir.

Atriyal fibrilasyonlu obez hastalarda kilo kaybını önerilir.

Atriyal fibrilasyonda ayırıcı tanı

Öykü ve fizik muayene, atriyal fibrilasyonun çeşitli nedenlerini ayırt etmede çok önemli bir rol oynar. Elektrokardiyografideki farklı bulgular, atriyal fibrilasyonun etiyolojisini belirlemede temel bir unsurdur.

Ayırıcı tanılar şunları içerir:

• Atriyal flutter – Bununla birlikte, atriyal fibrilasyon, P dalgalarının bulunmadığı belirgin bir düzensiz ritme sahipken, atriyal flutter, P dalgalarının bulunmadığı düzenli bir düzensiz ritme sahiptir.
• Atriyal taşikardi
• Çok odaklı atriyal taşikardi
• Wolf-Parkinson-White sendromu
• Atriyoventriküler nodüler reentri taşikardisi.

Valvüler olmayan atriyal fibrilasyon, romatizmal mitral kapak hastalığı, mitral kapak onarımı veya protez kalp kapağı bulunmadığı durumlarda ortaya çıkar.

CHA2DS2-VASc skoru kriterleri ve hesaplaması

• Kalp yetmezliği – 1
• Hipertansiyon – 1
• 75 yaş üstü – 2
• Diyabet – 1
• Felç, geçici iskemik atak- 2
• Periferik damar hastalığı – 1
• 65-74 yaş arası – 1
• Kadın cinsiyeti – 1

Atriyal fibrilasyonun prognozu

Atriyal fibrilasyon (AF), yüksek tromboembolizm ve ölüm riski ile ilişkilidir. Kanıtlar, ritim kontrolünün hız kontrolüne göre hayatta kalma avantajı sağlamadığını göstermektedir. AF’li hastalar yaşamları boyunca çok sayıda hastaneye yatış ve antikoagülasyonla ilgili komplikasyonlar yaşarlar. İnme riski her zaman mevcuttur ve hastaların genel yaşam kalitesi düşüktür.

Atriyal fibrilasyonun komplikasyonları

Atriyal fibrilasyonun en önemli yan etkisi kan pıhtıları ve inmedir. Serebrovasküler olaylar (SVO) ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir. SVO riski, yardımcı hız/ritm tedavisi ile antikoagülasyon kullanılarak önemli ölçüde azaltılabilir. Diğer komplikasyonlar arasında kalp hastalığı ve ikincil kalp yetmezliği yer alır.

Kaynaklar:

1.Nesheiwat Z, Goyal A, Jagtap M. Atrial Fibrillation. [Updated 2023 Apr 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526072/

2. Atrial fibrillation, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/atrial-fibrillation/symptoms-causes/syc-2035062405.02.2025
3. Atrial fibrillation: epidemiology, screening and digital health, Linz, Dominik et al. The Lancet Regional Health – Europe, Volume 37, 100786
4. Atrial Fibrillation, The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), https://www.nhlbi.nih.gov/health/atrial-fibrillation