Tırnak mantarı (Onycomycozis)
Onikomikoz tırnak mantarı enfeksiyonudur. Tırnak mantarı enfeksiyonları dermatofitler, maya ve saprofitik küf enfeksiyonlarıdır. Dermatofitlerin sebep olduğu tırnak mantarı enfeksiyonuna tinea unguium denir. En sık nedeni Trichophyton rubrum’dur. Tırnak mantarları hem elde hem de ayakta görülebilse de çoğunlukla ayak tırnaklarında görülür.
Tırnak mantarı Trichophyton mentagrophytes ve Epidermophyton floccosum gibi diğer dermatofitlerle oluşabileceği gibi, Candida albicans ile birlikte Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Scytalidium ve Scopulariopsis brevicaulis küf mantarları da görülebilmektedir.
Tırnak mantarına sebep olan organizmalar otel halılarından, umumi duş ve lavabolardan ve havuz kenarlarından bulaşabilmektedir. Çoğu durumda, tırnak mantarı semptomatik, kuru hiperkeratotik ayak ile başlar. Zamanla, ayakkabıların karanlık, sıcak, nemli ortamı ve tırnak ünitesi üzerindeki mikro travmatik basınç, dermatofitin tırnak yatağına nüfuz etmesine izin vererek ayak florasını bozar ve kırar. Islaklık ve tekrar tekrar suya maruz kalmak tırnakları süreci kolaylaştırır.
Dermatofitler sadece deri, tırnak ve saçtaki ölü korneositlerin keratinlerinde yaşarlar. Ayakta dermatofit mantarı enfeksiyonu ayak parmakları arasında başlayan, hiperkeratotik tabana yayılan ve yavaş yavaş mikro-travmatize tırnak ünitelerinin uç tırnak arası boşluğuna uzanan keratinazlar üretir. Erken dönemde ödemli, küçük şişlikler gösteren, süngerimsi yapıdadır. Tırnak ucu altında başlayan mantar zamanla tırnak yatağını enfekte ederek tırnağı eritir ve ilerleyerek kalınlaşmalar yapar. Tırnak yatağına yerleşen mantar artık kronikleşmiştir. Tırnak dokusu mantarı atmak için sürekli kalınlaşır. Ama tırnak matriksine yerleşen mantar üzeri kapalı olduğu için atılamaz. Zamanla tırnağın üzerindeki plak da enfeksiyona dahil olur. Tırnak kalınlaşmaya devam eder ve şekli bozulur.
Tırnak mantarları, kasık mantarı, sedef hastalığı, diğer ayak mantarları, saç veya el mantarları gibi mevcut mantar enfeksiyonları olan kişilerde, hepatit, HIV ve alkolizm gibi altyapısı olanlarda daha sık kronikleşir.
Tırnak mantarının teşhisi
Anormal görünen ayak tırnaklarının neredeyse yarısının aslında mikotik olmadığını bilmek önemlidir, bu nedenle doğru bir teşhis koymak için mikolojik testler önemlidir. Bu özellikle sistemik tedavi planlanıyorsa önemlidir. Tırnak altı artıklarının geleneksel potasyum hidroksit (KOH) ıslak preparasyonu yalnızca %60 duyarlıdır ancak türleri tanımlayamaz. Ancak KOH pozitif ise dermatofitleri saprofitlerden ayırabilir. Şu anda en hassas test (%95), periyodik asit-Schiff (PAS) artı Grocott metenamin gümüşü ile boyanmış, patolog tarafından yorumlanmış bir biyopsidir. Günümüzde mantar kültürü testlerini yorumlamak için bir mikolog gerekmektedir. Mantar kültürleri çok spesifiktir ancak çok hassas değildir (%60). Mantar kültürleri, incelemeye haftalar sürebilir ve maliyetlidir.
Enfeksiyonun nedenini belirlemek için mantar kültürü veya PCR gereklidir. Atipik vakalarda veya birincil saprofitik enfeksiyondan şüphelenildiğinde enfeksiyonun kaynağını belirlemeye yardımcı olmak için yararlıdırlar. Bu şüpheyi doğrulamak için, saprofitin birincil patojen olduğu ve bir kontaminant olmadığı sonucuna varılmadan önce aynı saprofitik küfün art arda iki kültürü elde edilmelidir. PCR, tek başına mantar kültürlerine göre dermatofitlerin türe özgü tespitini %20 oranında iyileştirir.
Dermoskopi klinik olarak onikomikozu teşhis edebilir. Ayrıca onikomikoz ve tırnak distrofisini kolayca ayırt edebilir. Tırnak altında kısa sivri uçların ve uzunlamasına çizgilerin varlığı onikomikozu gösterirken, enine çizgilenme ve hasarlar mikro travmatik tırnak bozukluğu ile uyumludur.
Tırnak mantarının tedavisi
Onikomikoz için en etkili tedavi sistemik antifungallerdir. Tedavi 12 ay sürebilir. Bazı hastalarda tekrarlayan nüksleri önlemek için profilaktik tedaviyle devam edilmesi gerekebilir. Tırnak altında gelişebilecek ülserasyon riskinin artması nedeniyle, özellikle diabetes mellituslu hastalarda, orta ila şiddetli hastalıkta oral antifungal tedavi düşünülmelidir. Ağızdan tedavide kullanılan terbinafin bazı ilaçların etkisini değiştirebileceğinden hasta izlenmelidir. Ayrıca tedavi öncesinde karaciğer fonksiyonları da değerlendirilmelidir. Azol grubu antifungaller kullanılacaksa hiperlipidemi tedavisi için kullanılan ilaçlar ile ilaç-ilaç etkileşimi açısından dikkatli olunmalıdır.
Psikolojik tedavi amaçlı ilaç kullanan hastalarda sistemik tedaviden kaçınılmasında fayda vardır. Özellikle terbinafin grubu ilaçların fenotiyazinler ve pimozid grubu ilaçlarla birlikte kullanıldığında QT uzaması yapabileceği unutulmamalıdır ve kontrendikedir.
Topikal ajanlar, periyodik olarak enfekte dokunun kazınması veya kimyasal tırnak çıkarma ile kombinasyon tedavisi, tek başına sistemik ilaçlardan daha iyi sonuçlar verebilir. Hafif ila orta dereceli vakalar için ve sistemik antifungallerden kaçınmayı tercih eden hastalarda, daha yeni topikal antifungal tedaviler iyileşme oranlarını iyileştirmiştir.
Araştırmalar terbinafin için mikolojik iyileşme oranının %76, itrakonazol puls dozunun %63 ve flukonazolün %48 etkili olduğunu, topikal terapi mikolojik iyileşme oranlarının efinakonazol için %55 ve tavaborol veya siklopiroks için %36 olduğunu göstermiştir.
Tırnak mantarı enfeksiyonları özellikle diyabet hastalarında selülit, sepsis, osteomyelit, doku hasarı ve tırnak kaybı gibi komplikasyonlar gösterebilmektedir. Tırnak mantarının tedavisinde hasta uyumu ve eğitimi çok önemlidir. Tedaviye rağmen tırnak mantraları %50’ye yakın oranlarda nüks edebilmektedir.