Sol Ventrikül Anevrizmoplastisi İçin Genel Değerlendirme Kriterleri

Sol ventrikül anevrizmoplastisi (cerrahi ventrikül rekonstrüksiyonu), özellikle iskemik kökenli sol ventrikül anevrizmalarında, seçilmiş hastalarda düşünülmesi gereken bir tedavi seçeneğidir. Karar süreci multidisipliner değerlendirme gerektirir.

1. Klinik Durum (Semptomlar)

Cerrahi aşağıdaki durumlarda gündeme gelebilir:

• Optimal ilaçlı medikal tedaviye rağmen ileri kalp yetmezliği semptomları olması (NYHA sınıf III–IV)
• Refrakter (inatçı ) angina
• Seçilmiş olgularda tekrarlayan ventriküler aritmiler
• Anevrizmaya bağlı tekrarlayan tromboembolik olaylar

2. Anevrizmanın Morfolojik ve Fonksiyonel Özellikleri

• Geniş, akinetik veya diskinetik segment varlığı
• Sol ventrikül geometrisini bozan ve ventrikül hacimlerinde artışa yol açan anevrizma
• Azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile birlikte belirgin dilatasyon
• Artmış sol ventrikül endsistolik hacim indeksi (örneğin LVESVI ≥60 mL/m², destekleyici bir parametre olarak)
• Görüntüleme yöntemlerinde intrakaviter trombüs varlığı (özellikle emboli riski ile birlikte)

3. Eşlik Eden Klinik Durumlar

• Koroner arter hastalığı nedeniyle bypass cerrahisi (CABG) planlanan hastalar
  → Anevrizmoplasti bu hastalarda sıklıkla eş zamanlı değerlendirilir
• Anevrizmanın sol ventrikül fonksiyonunu ve hemodinamiği belirgin şekilde bozduğu durumlar

Önemli Notlar

• Bu kriterler mutlak endikasyonlar değil, hasta bazlı değerlendirme gerektiren durumlardır
• Cerrahi kararında:
  • Miyokard canlılığı (viabilite)
  • Skar yaygınlığı
  • Genel cerrahi risk
    mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır
• İntrakaviter trombüs veya aritmiler çoğu zaman öncelikle medikal veya girişimsel yöntemlerle yönetilir

• Anevrizmoplasti her hastaya uygulanmaz; aşağıdaki durumlarda cerrahiden kaçınılabilir veya alternatif yaklaşımlar tercih edilir:

  1. Yüksek Cerrahi Risk

  • İleri yaş, ciddi komorbiditeler (ör. ağır böbrek yetmezliği, KOAH, frailty)
  • Kötü genel durum ve yüksek perioperatif mortalite riski
    → En güçlü gerçek kontrendikasyon grubudur

  2. Yaygın Miyokard Hasarı (Düşük Viabilite)

  • Canlı (viable) miyokard dokusunun çok az olması
  • Yaygın skar dokusu varlığı
    → Cerrahiden beklenen fonksiyonel iyileşme sınırlı olur

  3. Sol Ventrikül Fonksiyonunun İleri Derecede Bozulmuş Olması

  • Aşırı dilate ventrikül ve çok düşük ejeksiyon fraksiyonu
    → Cerrahi fayda belirsiz olabilir (hasta bazlı değerlendirme gerekir)

  4. Anevrizma Morfolojisinin Uygun Olmaması

  • Anevrizma sınırlarının net olmaması
  • Diffüz (lokalize olmayan) ventrikül disfonksiyonu
    → Klasik anevrizmoplasti teknikleri zor veya etkisiz olabilir
    → Alternatif cerrahi teknikler veya medikal tedavi tercih edilebilir

  5. Eşlik Eden Kapak Hastalıkları

  • Ciddi mitral yetersizliği tek başına kontrendikasyon değildir
    → Ancak:
    • Ek cerrahi gerektirir (mitral onarım/değişim)
    • Operasyon riskini artırır
      → Bu nedenle karar bireyselleştirilmelidir

• Linear (doğrusal) kapama :Daha küçük, iyi sınırlı fibrotik anevrizmalarda tercih edilir.Daha küçük, iyi sınırlı ve genellikle anterolateral yerleşimli fibrotik anevrizmalarda tercih edilebilir. Teknik olarak daha basittir, ancak ventrikül geometrisini her zaman optimal şekilde restore etmeyebilir.
• Endoventriküler patch plasty (Dor prosedürü veya benzeri) :Daha büyük, septal tutulumu olan anevrizmalarda yaygın kullanılır. Anevrizmoplasti bu tekniklerin bir parçası olabilir. Daha geniş, diskinetik alan içeren ve özellikle septumun da etkilendiği anevrizmalarda yaygın olarak kullanılır.
  Bu teknikle sol ventrikül hacmi azaltılır ve daha fizyolojik bir geometri yeniden oluşturulmaya çalışılır. Günümüzde birçok merkezde cerrahi ventriküler rekonstrüksiyon (SVR) yaklaşımının temelini oluşturur.

1. European Society of Cardiology (ESC) / EACTS Kılavuzları (Myocardial Revascularization ve ilgili dokümanlar):
   • Sol ventrikül anevrizması olan hastalarda, koroner bypass (CABG) ile birlikte anevrizma onarımı (anevrizmektomi veya rekonstrüksiyon) şu durumlarda Class IIa, Level C olarak önerilir:
     • Seçilmiş hastalarda düşünülebilir
     • Genellikle Class IIa – IIb, Level C düzeyinde önerilir (kılavuza ve spesifik senaryoya göre değişebilir)
     • NYHA fonksiyonel sınıf III–IV kalp yetmezliği
     • Büyük anevrizma
     • Büyük trombus (pıhtı) varlığı
     • Anevrizmanın ventriküler aritmi kaynağı olduğu durumlar
     • Emboli riski taşıyan intrakaviter trombüs (seçilmiş vakalar)
   • Genellikle önceki anterior veya inferolateral miyokard enfarktüsü sonrası gelişen akinetik/diskinetik segmentlerde uygulanır.
   • Bu öneriler genellikle CABG ile birlikte yapılacak hastalar için geçerlidir; izole anevrizmoplasti daha sınırlı bir endikasyona sahiptir.

      2. ACC/AHA Heart Failure Kılavuzları (2013 ve sonrası güncellemeler):

1. • Cerrahi ventriküler rekonstrüksiyon (SVR):
     • “May be considered” (Class IIb) düzeyinde yer alır
     • Yani: rutin değil, seçilmiş hastalarda düşünülür
   • STICH değerlendirmesi sonrası:
     • CABG + SVR kombinasyonunun, tek başına CABG’ye göre sağkalım veya hastaneye yatış açısından belirgin üstünlük göstermediği ortaya konmuştur. Ancak uygun hasta seçimi ile semptomatik fayda sağlanabilir

      3. Yaygın Kabul Gören Klinik Kriterler (Kılavuzlar + Uzman Konsensüslerinden Derlenen)

Endikasyonlar (Seçilmiş hastalarda)

• Optimal tedaviye rağmen semptomatik kalp yetmezliği (NYHA III–IV)
• Refrakter inatçı angina varsa
• Tekrarlayan ventriküler aritmiler
• Tromboembolik olaylar (özellikle anevrizma ile ilişkili)
• Artmış sol ventrikül hacimleri
  • Örn: LVESVI >60 mL/m² (destekleyici parametre; mutlak eşik değildir)
• Geniş akinetik/diskinetik segment (sayısal eşikler kesin değildir)
• CABG ile eş zamanlı uygulanabilme

Kontrendikasyonlar / Dikkat Gerektiren Durumlar

• Yüksek cerrahi risk (ileri yaş, ciddi komorbiditeler)
• Düşük miyokard viabilitesi (yaygın skar dokusu)
• İleri derecede bozulmuş LV fonksiyonu ve kötü hemodinamik durum
• Ciddi mitral yetersizliği
  → kontrendikasyon değildir, ancak ek cerrahi gerektirir
• Düşük kardiyak indeks (<2.0 L/dk/m²)
  → kötü prognoz göstergesi, dikkat gerektirir

Pratik Yaklaşım

• Karar süreci multidisipliner kalp takımı tarafından yürütülür
• Kullanılan başlıca yöntemler:
  • Ekokardiyografi
  • Kardiyak MR (viabilite ve hacim analizi için altın standart)
  • Koroner anjiyografi
  • Ventrikülografi (seçilmiş durumlarda)
• Cerrahi genellikle:
  • Miyokard enfarktüsünden ≥3 ay sonra planlanır
  • (skar dokusunun stabilizasyonu için)

• Anevrizmalı (diskinetik/akinetik) bölgenin dışlanarak sol ventrikül hacminin azaltılması
• Ventrikülün normal elips (oval) şeklinin yeniden kazandırılması
• Duvar stresini azaltmak (Laplace prensibi)
• Ejeksiyon fraksiyonunun (EF) artırılması
• Kalp yetmezliği semptomlarının iyileştirilmesi

Bu işlem genellikle koroner bypass (CABG) ameliyatı ile aynı seansta yapılır.

• Post-enfarktüs (kalp krizi sonrası) sol ventrikül anevrizması
• İleri derecede sol ventrikül disfonksiyonu (EF genellikle <%35-40)
• Semptomatik kalp yetmezliği (NYHA III-IV)
• İnatçı angina, ventriküler aritmiler veya mural trombüs (pıhtı) varlığı
• Ventrikülün büyük akinetik/diskinetik alanı (özellikle anterior-septal bölge)

STICH çalışması sonrası rutin kullanım azalmış olsa da, seçilmiş hastalarda (büyük volüm artışı, düşük EF ve semptomlara rağmen) hâlâ fayda sağlayabileceği kabul edilmektedir. Yüksek hacimli merkezlerde daha iyi sonuçlar rapor edilmiştir.

1. Sol ventrikülün insizyonu (açılması): Anevrizmanın en çökük yerinde, sol ön inen koroner arter (LAD) paralelinde açılır.
2. İnceleme ve temizlik: İçerideki pıhtılar (trombüs) ve skar dokusu (endokardiyal skar) çıkarılır. Canlı miyokard ile skar dokusu arasındaki transizyonel zon belirlenir.
3. Endoventriküler purse-string sütür (dairesel daraltma): 2-0 prolene ile skar-viable doku sınırının hemen üzerinde dairesel bir çekme dikişi (purse-string) konulur. Bu, ventrikülün “yapay boynu”nu oluşturur.
4. Ventrikül sizer (balon) kullanımı: Ventrikül hacmini ve şeklini korumak için salinle şişirilen bir balon (sizer) yerleştirilir. Her hastada kullanılmayabilir. Purse-string sıkılaştırılırken ventrikülün istenen hacme (genellikle vücut yüzey alanına göre ~60 ml/m²) getirilmesi sağlanır.
5. Patch yerleştirme: Purse-string’in oluşturduğu açıklık, Dacron, bovine perikard veya sentetik bir yama (patch) ile kapatılır. Bu yama ventrikül duvarı sürekliliğini sağlar.
6. Kapanış: Ventrikül insizyonu dıştan lineer olarak dikilir. Genellikle LAD’ye internal torasik arter grefti ile bypass yapılır.

Tüm süreç birkaç saat sürer. Septal tutulumu olan geniş anevrizmalarda özellikle avantajlıdır.Avantajları (Diğer tekniklere göre)

• Ventrikül geometrisini daha iyi korur (lineer onarıma göre daha fizyolojik).
• Septal skar dokusunu da dışlayabilir.
• EF artışı ve ventrikül volüm azalması daha belirgindir (STICH’te %19 volüm azalması rapor edildi).

• Erken mortalite: %5-10 civarı (hastanın risk profiline göre değişir).

• Olası komplikasyonlar; düşük kalp debisi, aritmiler ve kanama

• STICH çalışması: SVR + CABG, ventrikül volümünü daha fazla azaltmış ancak ölüm veya kalp kaynaklı hastaneye yatış oranında anlamlı fark yaratmamıştır.
• Uzun dönemde: Semptomlarda iyileşme, NYHA sınıfında düşüş ve bazı hastalarda EF artışı görülebilir.
• Yüksek hacimli merkezlerde daha iyi uzun dönem sağkalım rapor edilmiştir.

Günümüzde karar, multidisipliner ekip (kardiyolog + kalp cerrahı) tarafından, ekokardiyografi, kardiyak MR (viability testi) ve anjiyografi sonuçlarına göre verilir. Ameliyat genellikle enfarktüsten en az 3 ay sonra yapılır.Dor prosedürü, anevrizmoplasti tekniklerinden biridir ve ventrikül şeklini restore etmek için en klasik yöntemlerden biridir. Ancak her hasta için uygun olmayabilir; bazen lineer onarım veya başka rekonstrüksiyon teknikleri tercih edilebilir.