Algometri Teknikleri

Algometri Teknikleri

Algometri (Quantitative Sensory Testing – QST), ağrının duyusal özelliklerini (eşik, tolerans, duyarlılık, modülasyon) sayısal, tekrarlanabilir ve standardize edilmiş yöntemlerle ölçen bir test bataryasıdır. Aşağıda en yaygın ve klinik/araştırma değeri yüksek teknikler, uygulama prosedürleri, cihaz örnekleri, normal değer aralıkları, yorumlama kriterleri ve sınırlamalarıyla birlikte detaylı olarak açıklanmıştır.

 

1. Mekanik Basınç Algometri (Pressure Pain Threshold – PPT & Dynamic Mechanical Allodynia)

Amaç: Derin doku (kas, tendon, fasyalar, periost) ve cilt altı ağrı eşiğini ölçmek; hiperaljezi ve allodiniyi tespit etmek.Cihazlar:

  • Wagner FPX/FDX Algometer (en yaygın, manuel/dijital, 1 cm² uç).
  • Somedic Pressure Algometer Type II (yüksek hassasiyet, dijital ekran).
  • Medoc AlgoMed (bilgisayar kontrollü, gerçek zamanlı görsel/işitsel feedback, yazılım destekli raporlama).
  • JTECH Commander Algometer (fizik tedavi klinikleri, kablosuz modeller mevcut).
  • FDIX Algometer (yeni nesil kablosuz, yüksek doğruluk).

Prosedür (Standart DFNS protokolü):

  1. Hasta sırtüstü veya oturur pozisyonda, rahat konumda.
  2. Ölçüm bölgesi (örn. tibialis anterior, trapezius, mastoid) işaretlenir.
  3. Prob (genellikle 1 cm² yuvarlak uç) cilde dik yerleştirilir.
  4. Basınç 0.5–1 kg/sn hızla artırılır (yavaş artış şarttır).
  5. Hasta ilk ağrı hissettiği anda (pain threshold) “Ağrı başladı” der veya düğmeye basar.
  6. 3–5 tekrar yapılır, en düşük ve en yüksek değer atılır, ortalama alınır.
  7. Dinamik allodini için: Yumuşak fırça (sürükleyerek) uygulanır, ağrı VAS skoru (0–100) kaydedilir.

Normal Değer Aralıkları (sağlıklı yetişkinler, ortalama değerler):

  • Tibialis anterior: 4–8 kg/cm²
  • Trapezius: 3–6 kg/cm²
  • Mastoid: 2–5 kg/cm²
  • Kadınlarda erkeklere göre ~%20–30 daha düşük eşik (hormonal etki).

Yorumlama:

  • Düşük PPT → hiperaljezi (fibromiyalji, miyofasiyal ağrı).
  • Sağ-sol asimetri >%30 → lokal patoloji lehine.
  • Temporal summation testi: 10 kez tekrarlanan basınçta ağrı artışı >%20 ise merkezi duyarlanma göstergesi.

2. Termal Algometri (Thermal QST)

Amaç: Küçük çaplı sinir liflerinin (A-delta ve C-lifleri) fonksiyonunu değerlendirmek.

Cihazlar:

  • Medoc TSA-II NeuroSensory Analyzer → altın standart (ısıtma/soğutma hızı 13°C/sn, 0–50°C aralık).
  • Medoc PATHWAY → daha hızlı (30°C/sn), klinik ve araştırma için ideal.
  • PATHWAY Model ATS → gelişmiş termal stimülasyon.
  • TSA-II CHEPS → Contact Heat Evoked Potential Stimulator (beyin potansiyeli kaydı için).

Prosedür (DFNS standart):

  1. Cilt sıcaklığı 32–35°C’ye ayarlanır (baseline).
  2. 9 cm² termal prob cilde yerleştirilir.
  3. Sıcaklık yavaşça artırılır (1–2°C/sn) veya azaltılır.
  4. Hasta “sıcaklık değişti” (detection threshold) ve “ağrı başladı” (pain threshold) dediğinde değer kaydedilir.
  5. Her test 3–5 tekrarlanır, ortalama alınır.
  6. Isıtma üst sınırı 50–52°C, soğutma alt sınırı 0°C (yanık/soğuk yanığı önlemek için).

Test Türleri ve Normal Değer Aralıkları (sağlıklı yetişkinler):

  • Warm Detection Threshold (WDT): 34–37°C
  • Cold Detection Threshold (CDT): 28–31°C
  • Heat Pain Threshold (HPT): 43–48°C
  • Cold Pain Threshold (CPT): 5–15°C
  • Heat Pain Tolerance (HPTol): 48–52°C
  • Paradoxical Heat Sensation: Soğuk uyarıya sıcak hissetme (patolojik).

Yorumlama:

  • Yüksek WDT/CDT → büyük lif hasarı.
  • Düşük HPT / yüksek CPT → küçük lif hasarı (nöropatik ağrı).
  • Sağ-sol fark >%30 → unilateral patoloji.
  • Eksik CPM (aşağıda) + düşük HPT → merkezi duyarlanma.

3. Vibrasyon Algometri (Vibration Detection Threshold – VDT)

Amaç: Büyük çaplı sinir liflerinin (A-beta) dokunma ve vibrasyon duyusunu değerlendirmek.

Cihazlar:

  • Rydel-Seiffer 128 Hz tuning fork (manuel, en pratik).
  • Vibratron II veya Somedic Vibrameter (bilgisayar kontrollü).
  • Medoc PATHWAY vibrasyon modülü.

Prosedür:

  1. Tuning fork başı bölgeye (malleol, parmak uçları) yerleştirilir.
  2. Titreşim amplitüdü azalana kadar hasta titreşimi algılar.
  3. Algılama anında skala değeri (0–8) kaydedilir.
  4. 3 tekrar ortalaması alınır.

Normal Değerler:

  • Ayak bileği: 6–8 birim
  • El parmakları: 7–8 birim
  • Düşük değer → büyük lif nöropatisi (diyabet, B12 eksikliği).

4. Elektriksel Algometri

Amaç: A-delta ve C-liflerinin elektriksel duyarlılığını ölçmek.

Cihazlar:

  • Neurotron Neurometer.
  • Digitimer DS7.
  • Medoc PATHWAY elektriksel modül.

Prosedür:

  1. Elektrotlar cilde yerleştirilir (genellikle 1 cm aralık).
  2. Akım yavaşça artırılır (0.1–1 mA/sn).
  3. İlk algılama (detection), ağrı eşiği (pain threshold) ve tolerans kaydedilir.

Klinik kullanım:

Nöropatik ağrı tanısı, spinal kord stimülasyonu öncesi, opioid toleransı.

5. Conditioned Pain Modulation (CPM / DNIC)

Amaç: Merkezi ağrı inhibisyon mekanizmasını test etmek.

Prosedür:

  1. Test ağrısı (örn. basınç veya termal) bir bölgede uygulanır → eşik ölçülür.
  2. Conditioning stimulus (soğuk su 12°C’de el daldırma, 60–120 sn) uygulanır.
  3. Aynı anda diğer bölgede eşik tekrar ölçülür.
  4. Fark >%20 ise normal CPM (inhibisyon var).
  5. Fark < %10 veya negatif ise CPM eksikliği (kronik ağrı riski yüksek).

6. Temporal Summation (Wind-up-like Pain)

Amaç: Tekrarlayan uyarılarla ağrı amplifikasyonu (merkezi duyarlanma) ölçümü.

Prosedür:

  1. Mekanik (pinprick), termal veya elektriksel uyarı 1 Hz frekansta 10–30 kez tekrarlanır.
  2. İlk ve son uyarıdaki ağrı VAS skoru karşılaştırılır.
  3. Artış >%20 ise temporal summation pozitif (merkezi duyarlanma).

7. Diğer İleri Teknikler

  • Von Frey Filament Testi: 0.008–300 g filamentlerle mekanik dokunma eşiği.
  • Brush Allodynia Test: Yumuşak fırça ile dinamik mekanik allodini.
  • Laser Evoked Potentials (LEP): Ağrı iletim yollarını elektrofizyolojik ölçer.
  • Contact Heat Evoked Potentials (CHEP): Termal uyarıya beyin yanıtı.
  • Microneurografi: Tek sinir lifi aktivitesini doğrudan kayıt (çok invaziv, araştırma amaçlı).

Standart Protokoller

  • DFNS-Rolke Protokolü (2006): 13 testten oluşan en kapsamlı QST bataryası (30–60 dk).
  • NeuPSIG QST Protokolü (2013): Nöropatik ağrıya özel kısaltılmış versiyon.
  • IMMPACT Önerileri: Kronik ağrı klinik çalışmalarında standart QST kullanımı.

DFNS-Rolke Protokolünün 13 Temel Tekniği (Standart Sırayla)

  1. CDT – Cold Detection Threshold
    • Açık anlam: Soğuk Algılama Eşiği
    • Amaç: Soğuk duyusunu algılayan sinir liflerinin (A-delta ve C-lifleri) fonksiyonunu ölçmek.
    • Cihaz: Medoc TSA-II / PATHWAY (termal prob)
    • Prosedür: Başlangıç sıcaklığı 32°C → 1°C/sn düşüş → hasta “soğukluğu hissettim” dediğinde durdurulur → 3 tekrar ortalaması.
    • Normal aralık: 28–31°C
    • Yorum: Yüksek CDT → soğuk duyusu kaybı (büyük/küçük lif nöropatisi).
    • Sınırlama: Cilt kalınlığı ve yaş etkisi büyük.
  2. WDT – Warm Detection Threshold
    • Açık anlam: Sıcak Algılama Eşiği
    • Amaç: Sıcak duyusunu algılayan C-liflerinin fonksiyonunu test etmek.
    • Cihaz: Medoc TSA-II / PATHWAY
    • Prosedür: 32°C’den 1°C/sn artış → “sıcaklığı hissettim” anında durdurma → 3 tekrar ortalaması.
    • Normal aralık: 34–37°C
    • Yorum: Yüksek WDT → sıcak duyusu kaybı (küçük lif hasarı).
  3. CPT – Cold Pain Threshold
    • Açık anlam: Soğuk Ağrı Eşiği
    • Amaç: Soğuk uyarana karşı ağrı eşiğini ölçmek.
    • Prosedür: 1°C/sn düşüş → “ağrı başladı” anında durdurma.
    • Normal aralık: 5–15°C
    • Yorum: Yüksek CPT (daha az soğukta ağrı) → soğuk hiperaljezi (CRPS, nöropatik ağrı).
  4. HPT – Heat Pain Threshold
    • Açık anlam: Sıcak Ağrı Eşiği
    • Amaç: Sıcak uyarana karşı ağrı eşiğini ölçmek.
    • Prosedür: 1°C/sn artış → üst sınır 50–52°C → “ağrı başladı” anında durdurma.
    • Normal aralık: 43–48°C
    • Yorum: Düşük HPT → sıcak hiperaljezi (nöropatik ağrı, fibromiyalji).
  5. HPTol – Heat Pain Tolerance
    • Açık anlam: Sıcak Ağrı Toleransı
    • Amaç: Maksimum dayanılabilir sıcaklık seviyesini ölçmek.
    • Prosedür: Hasta “daha fazla dayanamıyorum” dediğinde durdurulur.
    • Normal aralık: 48–52°C
    • Yorum: Düşük tolerans → ağrı toleransı bozukluğu (kronik ağrı hastalarında sık).
  6. PHS – Paradoxical Heat Sensation
    • Açık anlam: Paradoksal Sıcaklık Hissi
    • Amaç: Soğutma sırasında sıcaklık hissetme (patolojik küçük lif disfonksiyonu).
    • Prosedür: Soğutma sırasında hasta sıcaklık bildirirse pozitif kabul edilir.
    • Normal: %0–5 (nadir)
    • Yorum: Pozitif PHS → küçük lif nöropatisi (nöropatik ağrı göstergesi).
  7. PPT – Pressure Pain Threshold
    • Açık anlam: Basınç Ağrı Eşiği
    • Amaç: Derin doku (kas, tendon, periost) ağrı eşiğini ölçmek.
    • Cihaz: Wagner FPX, Somedic Type II, Medoc AlgoMed
    • Prosedür: 1 cm² uç, 0.5–1 kg/sn artış → “ağrı başladı” anında durdurma → 3 tekrar ortalaması.
    • Normal aralık: Tibialis anterior 4–8 kg/cm², trapezius 3–6 kg/cm²
    • Yorum: Düşük PPT → derin doku hiperaljezi (fibromiyalji, miyofasiyal ağrı).
  8. MPT – Mechanical Pain Threshold
    • Açık anlam: Mekanik Ağrı Eşiği
    • Amaç: Pinprick (iğne benzeri) uyarıya karşı ağrı eşiğini ölçmek.
    • Cihaz: Pinprick stimülatör seti (8–512 mN ağırlıkta iğneler)
    • Prosedür: Artan ağırlıkta iğne uygulanır → ilk ağrı hissi kaydedilir.
    • Yorum: Düşük MPT → mekanik hiperaljezi.
  9. MPS – Mechanical Pain Sensitivity
    • Açık anlam: Mekanik Ağrı Duyarlılığı
    • Amaç: Farklı mekanik uyarıların ağrı şiddetini VAS ile puanlamak.
    • Prosedür: 7 farklı güçte pinprick 7 kez uygulanır → her biri için VAS (0–100).
    • Yorum: Yüksek MPS → mekanik hiperaljezi.
  10. DMA – Dynamic Mechanical Allodynia
    • Açık anlam: Dinamik Mekanik Allodini
    • Amaç: Hafif dokunma ile ağrı olup olmadığını test etmek.
    • Cihaz: Yumuşak fırça (Sofort brush)
    • Prosedür: 3–4 cm/sn sürükleme → VAS skoru ile değerlendirilir.
    • Yorum: Pozitif DMA → dinamik allodini (nöropatik ağrı göstergesi).
  11. WUR – Wind-up Ratio (Temporal Summation)
    • Açık anlam: Rüzgarlanma Oranı (Temporal Toplanma)
    • Amaç: Tekrarlayan uyarılarla ağrı amplifikasyonu ölçmek.
    • Prosedür: Pinprick 1 Hz frekansta 10 kez → ilk ve son VAS farkı hesaplanır.
    • Yorum: Artış >%20 → temporal summation pozitif (merkezi duyarlanma).
  12. VDT – Vibration Detection Threshold
    • Açık anlam: Vibrasyon Algılama Eşiği
    • Amaç: Büyük lif (A-beta) fonksiyonunu test etmek.
    • Cihaz: Rydel-Seiffer 128 Hz tuning fork veya Somedic Vibrameter
    • Prosedür: Titreşim amplitüdü azalana kadar algılama anı kaydedilir (0–8 birim).
    • Normal: Ayak bileği 6–8 birim
    • Yorum: Düşük VDT → büyük lif nöropatisi.
  13. CPM – Conditioned Pain Modulation
    • Açık anlam: Koşullu Ağrı Modülasyonu (Diffuse Noxious Inhibitory Controls – DNIC)
    • Amaç: Merkezi ağrı inhibisyon mekanizmasını test etmek.
    • Prosedür:
      • Test ağrısı (örn. PPT) ölçülür.
      • Conditioning stimulus (soğuk su 12°C’de el daldırma, 60–120 sn).
      • Aynı anda test ağrısı tekrar ölçülür.
    • Yorum: Fark >%20 → normal CPM (inhibisyon var). Eksik CPM → kronik ağrı riski yüksek.

Ek Notlar ve Standart Protokol SırasıDFNS-Rolke protokolü şu sırayla uygulanır (yaklaşık 30–60 dk):

  1. CDT → 2. WDT → 3. CPT → 4. HPT → 5. PPT → 6. MPT → 7. MPS → 8. DMA → 9. VDT → 10. WUR → 11. PHS → 12. CPM → 13. HPTol (opsiyonel)

Yorumlama:

  • Z-skor sistemi kullanılır (hasta değeri normatif verilerle karşılaştırılır).
  • Z > +1.96 → hiperfonksiyon (hiperaljezi, allodini).
  • Z < –1.96 → hipofonksiyon (duyu kaybı).
  • Sağ-sol fark >%30 → unilateral patoloji.

Sınırlamalar:

  • Subjektif bileşen (hasta raporuna dayalı).
  • Psikolojik faktörler (anksiyete, dikkat) sonucu etkiler.
  • Uzun süre (yorgunluk yaratabilir).
  • Aynı koşullarda tekrarlanmalı.

Kaynaklar:

  • Rolke et al. (2006) – Quantitative sensory testing: a comprehensive protocol (Pain 2006;123:231-243)
  • Magerl et al. (2010) – DFNS reference data (Pain)
  • Backonja et al. (2013) – QST in neuropathic pain (Neurology)
  • Yarnitsky et al. (2012) – CPM (Pain)
  • Medoc Ltd. QST kılavuzları (TSA-II & PATHWAY)

Algometri teknikleri, ağrı mekanizmalarını anlamak ve tedaviyi kişiselleştirmek için günümüz ağrı tıbbının en güçlü araçlarından biridir.

Sınırlamalar ve Dikkat Edilecekler

  • Subjektif bileşen hâlâ var (hasta “ağrı başladı” demesi gerekiyor).
  • Yaş, cinsiyet, psikolojik durum (anksiyete, dikkat dağınıklığı), ilaçlar sonucu etkiler.
  • Sağ-sol asimetri >%30 patolojik kabul edilir.
  • Testler aynı kişi tarafından, aynı saatte, aynı koşullarda tekrarlanmalı.

Algometri, ağrı tıbbının en objektif araçlarından biridir ve kronik ağrı hastalarının kişiselleştirilmiş tedavisinde vazgeçilmez rol oynar

 

Benzer Yazılar: