Duke-ISCVID Tanı Kriterleri Nedir? İnfektif Endokardit Tanısında Güncel Yaklaşım

Duke-ISCVID Tanı Kriterleri Nedir?

Duke-ISCVID Tanı Kriterleri, infektif endokarditin (IE) tanısında kullanılan, uluslararası kabul görmüş en güncel klinik değerlendirme sistemidir. Bu kriterler; hastanın klinik bulgularını, kan kültürü sonuçlarını, görüntüleme yöntemlerini ve patolojik verileri standart bir çerçevede değerlendirerek tanının doğruluğunu artırmayı amaçlar.

İnfektif endokardit, kalbin iç yüzeyini kaplayan endokard dokusunun ve çoğunlukla kalp kapakçıklarının mikroorganizmalar tarafından enfekte olmasıyla gelişen ciddi bir hastalıktır. Klinik belirtileri birçok enfeksiyon hastalığıyla benzerlik gösterebildiği için tanı her zaman kolay değildir. Bu nedenle yalnızca ateş, kan kültürü veya ekokardiyografi sonucuna bakılarak kesin tanı konulamaz. Duke-ISCVID kriterleri, farklı tanısal verileri birlikte değerlendirerek daha güvenilir bir yaklaşım sunar.

Günümüzde bu sistem; European Society of Cardiology (ESC), International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) ve birçok uluslararası enfeksiyon hastalıkları merkezi tarafından klinik uygulamada kullanılmaktadır. Özellikle 2023 yılında yayımlanan güncelleme ile moleküler mikrobiyoloji ve ileri görüntüleme yöntemleri de tanı sistemine dâhil edilmiştir (Fowler ve ark., 2023; ESC, 2023).

Duke Kriterlerinden Duke-ISCVID’e Geçiş

İnfektif endokardit tanısında standart bir sistem oluşturma ihtiyacı nedeniyle ilk Duke Kriterleri 1994 yılında geliştirilmiştir. Bu sistem, kan kültürü ve ekokardiyografi bulgularını klinik belirtilerle birlikte değerlendiren ilk kapsamlı tanı yaklaşımı olmuştur.

2000 yılında kriterler güncellenerek Modifiye Duke Kriterleri oluşturulmuş ve uzun yıllar dünya genelinde kullanılmıştır.

Ancak son yirmi yılda önemli gelişmeler yaşanmıştır:

Kan kültürü tekniklerinin duyarlılığı artmıştır.
MALDI-TOF MS gibi hızlı bakteri tanımlama yöntemleri rutin kullanıma girmiştir.
16S rRNA gen dizilemesi ve diğer moleküler yöntemler kültür negatif olgularda tanı başarısını artırmıştır.
FDG PET/BT, kardiyak BT ve ileri görüntüleme teknikleri özellikle protez kapak enfeksiyonlarında önemli katkı sağlamıştır.

Bu gelişmeler doğrultusunda International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) tarafından kapsamlı bir çalışma yürütülmüş ve 2023 yılında güncellenen Duke-ISCVID Tanı Kriterleri yayımlanmıştır. Günümüzde önerilen sistem budur.

Duke-ISCVID Tanı Kriterleri Neden Önemlidir?

İnfektif endokardit tedavi edilmediğinde;

kalp kapaklarında geri dönüşümsüz hasar,
kalp yetmezliği,
inme,
sistemik emboliler,
sepsis
ve ölüm

gibi ciddi sonuçlara yol açabilir.

Buna karşın gereksiz yere endokardit tanısı konulması da uzun süreli intravenöz antibiyotik tedavisi, gereksiz cerrahi girişimler ve hastanede yatış süresinin uzaması gibi önemli sorunlara neden olabilir.

Bu nedenle tanının mümkün olduğunca yüksek duyarlılık ve özgüllükle konulması gerekir. Duke-ISCVID kriterlerinin temel amacı da budur.

Duke-ISCVID Tanı Sistemi Nasıl Çalışır?

Tanı sistemi dört temel bilgi grubunu birlikte değerlendirir:

Mikrobiyolojik bulgular
Görüntüleme yöntemleri
Klinik bulgular
Patolojik inceleme sonuçları

Bu değerlendirme sonunda hasta üç gruptan birine yerleştirilir.

1. Kesin (Definite) İnfektif Endokardit

Tanı aşağıdaki durumlardan biri mevcutsa kesin kabul edilir:

İki majör kriter
Bir majör ve üç minör kriter
Beş minör kriter

Ayrıca ameliyat sırasında çıkarılan kapak dokusunda mikroorganizmanın gösterilmesi veya histopatolojik olarak aktif enfektif endokarditin doğrulanması da kesin tanı kabul edilir.

2. Olası (Possible) İnfektif Endokardit

Tanı kesinleşmemiş ancak klinik şüphe devam ediyorsa hasta bu grupta değerlendirilir.

Bunun için;

Bir majör ve bir minör kriter

veya

Üç minör kriter

bulunması yeterlidir.

Bu hastalarda ileri görüntüleme, yeni kan kültürleri ve yakın klinik takip önerilir.

3. Dışlanmış (Rejected) İnfektif Endokardit

Aşağıdaki durumlardan biri varsa infektif endokardit tanısı dışlanır:

Klinik tabloyu açıklayan başka kesin bir hastalık bulunması,
Kriterlerin karşılanmaması,
Cerrahi veya otopside endokardit lehine bulgu saptanmaması,
Kısa süreli takip sonunda enfektif endokarditi destekleyen kanıtların ortaya çıkmaması.

Majör Kriterler

Duke-ISCVID sisteminde majör kriterler iki ana gruba ayrılır.

Mikrobiyolojik Majör Kriter

İnfektif endokardite neden olduğu iyi bilinen mikroorganizmaların uygun sayıda alınmış kan kültürlerinde gösterilmesi majör kriter kabul edilir.

Bu mikroorganizmalar arasında;

Staphylococcus aureus
Enterococcus faecalis
Viridans grubu streptokoklar
Streptococcus gallolyticus
Abiotrophia defectiva
Granulicatella türleri
HACEK grubu bakteriler

gibi etkenler yer alır.

2023 güncellemesinin önemli yeniliklerinden biri, moleküler tanı yöntemlerinin de belirli koşullarda majör mikrobiyolojik kanıt olarak kabul edilmesidir.

Örneğin;

16S rRNA gen dizilemesi
doku örneğinde PCR
metagenomik dizileme
in situ hibridizasyon

uygun klinik bağlamda tanıya önemli katkı sağlayabilir.

Görüntüleme Majör Kriteri

İnfektif endokarditi düşündüren aşağıdaki bulgular majör kriter kabul edilir:

Kapak üzerinde vejetasyon görülmesi
Kapak apsesi
Yeni gelişen kapak ayrılması (özellikle protez kapaklarda)
Yeni gelişen kapak yetersizliği
Protez kapak çevresinde enfeksiyon bulguları

Bunlar çoğunlukla transtorasik veya transözofageal ekokardiyografi ile gösterilir.

Son yıllarda özellikle protez kapak enfeksiyonlarında;

18F-FDG PET/BT
Kardiyak bilgisayarlı tomografi (BT)

gibi ileri görüntüleme yöntemleri de tanıya önemli katkı sağlamaktadır.

2023 Duke-ISCVID güncellemesinde bu yöntemlerin tanısal değeri önceki sistemlere göre daha güçlü şekilde vurgulanmıştır.

Kan Kültürleri Neden Bu Kadar Önemlidir?

Kan kültürü, infektif endokardit tanısının temel taşlarından biridir.

Antibiyotik başlanmadan önce uygun teknikle alınan çoklu kan kültürleri;

enfeksiyon etkeninin belirlenmesini,
antibiyotik duyarlılığının değerlendirilmesini,
hedefe yönelik tedavi planlanmasını

sağlar.

Önceki Duke kriterlerinde kültürlerin belirli zaman aralıklarında alınmasına daha fazla vurgu yapılırken, 2023 güncellemesinde esas önemli noktanın ayrı venipunkturlardan yeterli sayıda kültür alınması olduğu belirtilmektedir.

Ekokardiyografi Tanıda Neden Vazgeçilmezdir?

Kan kültürü enfeksiyon etkenini gösterirken, ekokardiyografi enfeksiyonun kalpte oluşturduğu hasarı ortaya koyar.İlk değerlendirmede genellikle transtorasik ekokardiyografi (TTE) yapılır. Ancak protez kapak taşıyan hastalarda, obez bireylerde veya görüntü kalitesinin yetersiz olduğu durumlarda transözofageal ekokardiyografi (TEE) çok daha yüksek duyarlılık sağlar.Vejetasyon, kapak perforasyonu, apse veya protez kapak enfeksiyonu gibi bulguların gösterilmesi tanı açısından büyük önem taşır.

Minör Kriterler

Duke-ISCVID tanı sisteminde minör kriterler, tek başına tanı koydurucu değildir; ancak klinik şüpheyi destekleyen önemli bulgulardır. Özellikle kan kültürlerinin negatif olduğu veya ekokardiyografik bulguların net olmadığı hastalarda minör kriterlerin birlikte değerlendirilmesi tanısal doğruluğu artırır.

1. Endokardit İçin Predispozan Durumlar

Bazı hastalarda infektif endokardit gelişme riski toplum ortalamasına göre belirgin şekilde yüksektir. Duke-ISCVID kriterlerinde bu durumlar minör kriter olarak değerlendirilir.

Başlıca risk faktörleri şunlardır:

Önceden geçirilmiş infektif endokardit
Protez kalp kapağı bulunması
Bazı doğumsal kalp hastalıkları
Kalp içi elektronik cihazlar (kalıcı kalp pili veya ICD)
İntravenöz madde kullanımı

Bu durumlar tek başına tanı koydurmasa da klinik değerlendirmede önemli ipuçları sağlar.

2. Ateş

38 °C veya üzerindeki ateş, Duke-ISCVID sisteminde minör kriterlerden biridir.

İnfektif endokardit hastalarının büyük bölümünde ateş görülmesine rağmen yaşlı bireylerde, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda veya uzun süre antibiyotik kullanan kişilerde ateş olmayabileceği unutulmamalıdır.

3. Vasküler Bulgular

Kapak üzerinde oluşan vejetasyonlardan kopan enfekte pıhtılar dolaşıma karışarak çeşitli organlarda emboliye neden olabilir.

Bu nedenle aşağıdaki bulgular vasküler minör kriter olarak değerlendirilir:

Arteriyel emboli
Septik pulmoner emboli
Dalak infarktı
Böbrek infarktı
Miykotik anevrizma
İntrakraniyal kanama
Konjonktival peteşiler
Janeway lezyonları

Janeway lezyonları; avuç içi ve ayak tabanında görülen, genellikle ağrısız, küçük eritemli veya hemorajik maküllerdir ve septik mikroembolilerin deri bulgusu olarak kabul edilir.

4. İmmünolojik Bulgular

Uzun süren enfeksiyonlarda gelişen immün yanıt bazı karakteristik klinik bulgular oluşturabilir.

Bunlar arasında:

Osler nodülleri
Roth lekeleri
İmmün kompleks glomerülonefriti
Romatoid faktör pozitifliği

yer alır.

Osler nodülleri, parmak uçlarında görülen ağrılı nodüller olup immün kompleks birikimiyle ilişkilidir. Buna karşılık Janeway lezyonları genellikle ağrısızdır ve vasküler olay olarak değerlendirilir.

5. Majör Kriteri Karşılamayan Mikrobiyolojik Bulgular

Kan kültüründe mikroorganizma üremesine rağmen bunun majör kriter koşullarını karşılamadığı durumlarda mikrobiyolojik bulgular minör kriter olarak değerlendirilir.

Örneğin:

Tek pozitif kan kültürü
Endokardit açısından tipik olmayan mikroorganizmaların izolasyonu
Antibiyotik tedavisi nedeniyle yetersiz kültür pozitifliği

bu gruba girer.

2023 Duke-ISCVID Güncellemesi ile Gelen Yenilikler

2023 güncellemesi, yalnızca mevcut kriterlerin revizyonu değil, aynı zamanda modern tanı yöntemlerinin sisteme entegrasyonunu da sağlamıştır.

Moleküler Tanı Yöntemleri

Kültür negatif infektif endokardit, tanısı en güç klinik tablolardan biridir. Özellikle antibiyotik kullanımı sonrası alınan kültürlerde etken mikroorganizma üretilemeyebilir.

Bu nedenle yeni kriterlerde;

16S rRNA gen dizilemesi
Geniş spektrumlu bakteriyel PCR
Metagenomik dizileme
Doku örneklerinden moleküler analizler

uygun klinik koşullarda tanıyı destekleyen önemli yöntemler olarak kabul edilmiştir.

Özellikle Abiotrophia, Granulicatella, Coxiella burnetii, Bartonella spp. ve Tropheryma whipplei gibi zor üreyen etkenlerde bu yöntemler tanısal başarıyı belirgin şekilde artırmaktadır.

İleri Görüntüleme Tekniklerinin Önemi

Protez kapak endokarditinde yalnızca ekokardiyografi her zaman yeterli olmayabilir.

Bu nedenle güncel kriterlerde;

18F-FDG PET/BT
Kardiyak bilgisayarlı tomografi

daha güçlü şekilde tanı algoritmasına dahil edilmiştir.

PET/BT özellikle protez kapak enfeksiyonları, kardiyak implant enfeksiyonları ve perivalvüler apselerin gösterilmesinde önemli katkı sağlar.

Mikroorganizma Listesinin Güncellenmesi

2023 Duke-ISCVID kriterlerinde infektif endokardite neden olduğu güçlü kanıtlarla gösterilmiş mikroorganizmaların listesi yeniden düzenlenmiştir.

Böylece;

Abiotrophia defectiva
Granulicatella türleri
Gemella türleri
Aerococcus urinae
bazı yeni tanımlanmış bakteriler

gibi etkenlerin tanısal değerlendirmedeki yeri daha net tanımlanmıştır.

Duke-ISCVID Kriterlerinin Güçlü Yönleri

Bu sistemin en önemli avantajları şunlardır:

Uluslararası standartlara dayanması
Klinik, laboratuvar ve görüntüleme verilerini birlikte değerlendirmesi
Kültür negatif olgular için moleküler tanıya yer vermesi
Protez kapak endokarditinde daha yüksek tanısal doğruluk sağlaması
Gereksiz cerrahi ve antibiyotik kullanımını azaltmaya yardımcı olması

Bu özellikleri nedeniyle günümüzde birçok merkezde rutin klinik uygulamanın temelini oluşturmaktadır.

Duke-ISCVID Kriterlerinin Sınırlılıkları

Her tanı sistemi gibi Duke-ISCVID kriterlerinin de bazı sınırlılıkları vardır.

Örneğin:

Çok erken dönemde gelişen endokarditte kriterler henüz karşılanmayabilir.
Antibiyotik başlanmış hastalarda kan kültürleri negatif kalabilir.
Küçük vejetasyonlar ilk ekokardiyografide saptanamayabilir.
İmmünsüprese hastalarda klasik klinik bulgular görülmeyebilir.

Bu nedenle kriterler, klinik değerlendirmeyi destekleyen bir araç olarak kullanılmalı; hekimin klinik deneyiminin yerine geçmemelidir.

Klinik Uygulamada Duke-ISCVID Kriterleri Nasıl Kullanılır?

İnfektif endokardit şüphesi bulunan hastalarda ilk adım ayrıntılı öykü ve fizik muayenedir.Ardından antibiyotik başlanmadan önce uygun sayıda kan kültürü alınır ve ekokardiyografi yapılır.

Elde edilen bulgular Duke-ISCVID kriterlerine göre değerlendirilerek hasta;

kesin infektif endokardit,
olası infektif endokardit
veya dışlanmış infektif endokardit

olarak sınıflandırılır.

Tanı kesinleşmese bile klinik şüphe yüksekse hastaların enfeksiyon hastalıkları, kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisinden oluşan Endokardit Ekibi (Endocarditis Team) tarafından birlikte değerlendirilmesi önerilmektedir. Bu yaklaşım, hem 2023 ESC Kılavuzu hem de Duke-ISCVID konsensüs raporunda özellikle vurgulanmaktadır.

Duke-ISCVID Tanı Kriterleri, infektif endokarditin tanısında günümüzde kullanılan en güncel ve en kapsamlı uluslararası sistemdir. Kan kültürü, ekokardiyografi, ileri görüntüleme yöntemleri ve moleküler mikrobiyolojik testleri tek bir değerlendirme modeli içinde birleştirerek tanısal doğruluğu artırır.

Özellikle 2023 güncellemesiyle birlikte kültür negatif endokardit olgularında moleküler yöntemlerin sisteme eklenmesi ve PET/BT gibi ileri görüntüleme tekniklerinin daha etkin kullanılması, tanı sürecinde önemli gelişmeler sağlamıştır. Bununla birlikte Duke-ISCVID kriterleri, tek başına kullanılacak mutlak bir tanı aracı değil; klinik değerlendirme, laboratuvar sonuçları ve görüntüleme bulgularıyla birlikte yorumlanması gereken bilimsel bir karar destek sistemidir.

Sorumluluk Reddi

Bu içerik güncel bilimsel literatür ve uluslararası kılavuzlar temel alınarak hazırlanmış bilgilendirici bir kaynaktır. Tanı ve tedavi amacı taşımaz. İnfektif endokardit, hızlı ilerleyebilen ve yaşamı tehdit edebilen ciddi bir enfeksiyondur. Ateş, yeni gelişen kalp üfürümü, nedeni açıklanamayan bakteriyemi veya endokardit şüphesi bulunan hastaların gecikmeden kardiyoloji ve enfeksiyon hastalıkları uzmanları tarafından değerlendirilmesi gerekir. Klinik kararlar yalnızca hastanın bireysel bulguları, laboratuvar sonuçları ve ilgili uzmanların değerlendirmesi doğrultusunda verilmelidir.

Kaynaklar

Carroll, K. C., Pfaller, M. A., Landry, M. L., McAdam, A. J., Patel, R., Richter, S. S., & Warnock, D. W. (Eds.). (2023). Manual of Clinical Microbiology (13th ed.). Washington, DC: American Society for Microbiology (ASM) Press.
Clinical and Laboratory Standards Institute. (2024). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing (34th ed., CLSI Supplement M100). Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute.
Delgado, V., Marsan, N. A., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Casalta, J. P., de By, T. M. M. H., et al. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal, 44(39), 3948-4042. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193
Fowler, V. G., Durack, D. T., Selton-Suty, C., Athan, E., Bayer, A. S., Chamis, A. L., Holland, T. L., et al. (2023). The 2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clinical Infectious Diseases, 77(4), 518-526. https://doi.org/10.1093/cid/ciad271
Holland, T. L., Baddour, L. M., Bayer, A. S., Hoen, B., Miro, J. M., & Fowler, V. G. (2016). Infective endocarditis. Nature Reviews Disease Primers, 2, Article 16059. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.59
Li, J. S., Sexton, D. J., Mick, N., Nettles, R., Fowler, V. G., Ryan, T., Bashore, T., & Corey, G. R. (2000). Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases, 30(4), 633-638. https://doi.org/10.1086/313753
Wilson, W. R., Gewitz, M., Lockhart, P. B., Bolger, A. F., DeSimone, D. C., Kazi, D. S., Taubert, K. A., et al. (2021). Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 143(20), e963-e978. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000969

Duke-ISCVID Tanı Kriterleri Nedir? İnfektif Endokardit Tanısında Güncel Yaklaşım