Apraksi (Apraxia) Nedir? Öğrenilmiş ve Amaçlı Hareketlerin Gerçekleştirilmesindeki Nörolojik Bozukluk

Apraksi, kişinin yeterli kas gücüne sahip olmasına ve temel hareketleri gerçekleştirebilmesine rağmen, daha önce öğrenilmiş ve amaçlı bir hareketi uygun biçimde planlama, organize etme veya gerçekleştirmede güçlük yaşamasıyla karakterize nörolojik bir bozukluktur. Özellikle ekstremite apraksisinde sorun, tek başına kasların zayıflaması ya da felç olması değildir. Bozukluk, istemli ve becerilmiş hareketlerin oluşturulmasında görev alan daha üst düzey bilişsel-motor süreçlerde ortaya çıkar.

Bu nedenle apraksiyi yalnızca “beynin kasa hareket emri gönderememesi” şeklinde açıklamak doğru değildir. Hareket için gerekli motor sistemler çalışıyor olabilir; kişi kolunu kaldırabilir, parmaklarını hareket ettirebilir veya bir nesneyi tutabilir, ancak belirli bir amaca yönelik öğrenilmiş hareket dizisini doğru biçimde oluşturamayabilir. Güncel nörolojik literatürde limb apraksisi, özellikle öğrenilmiş becerili hareketlerin bozulduğu bir bilişsel-motor bozukluk olarak ele alınmaktadır.

Apraksi tek bir hastalık değildir. İnme, travmatik beyin hasarı, demanslar ve bazı nörodejeneratif hastalıklar gibi farklı nörolojik durumların bir belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Klinik görünümü de etkilenmiş hareket sistemine ve bozukluğun altında yatan bilişsel-motor sürece göre değişir.

Apraksinin temelinde ne vardır?

İnsan hareketleri yalnızca kasların kasılmasıyla meydana gelmez. Basit bir hareket ile öğrenilmiş, amaca yönelik ve çok aşamalı bir beceri arasında nörolojik açıdan önemli farklar vardır. Bir kolu kaldırmak veya parmakları açıp kapatmak görece temel motor işlemlerken, bir çekiçle çivi çakmak, bir anahtarla kilit açmak, bir nesneyi uygun biçimde kullanmak veya belirli bir iletişimsel jesti yapmak daha önce öğrenilmiş hareket bilgilerini gerektirir.

Bu tür becerilerin gerçekleştirilmesinde “praxis” olarak adlandırılan işlevler rol oynar. Praxis, öğrenilmiş ve amaçlı hareketlerin uygun biçimde oluşturulması ve uygulanmasıyla ilişkili bilişsel-motor kapasiteyi ifade eder. Apraksi ise bu becerilerin bozulmasıdır.

Bununla birlikte praxis tek bir beyindeki “hareket merkezi” tarafından yürütülen basit bir süreç değildir. Hareketin amacı, kullanılacak nesnenin özellikleri, daha önce öğrenilmiş hareket bilgisi, görsel ve somatosensoriyel bilgiler, hareketin sıralanması ve motor programın uygulanması arasında sürekli bir etkileşim gerekir. Bu nedenle günümüzde apraksinin nöroanatomisi tek bir merkezden çok bir praxis ağı üzerinden açıklanmaktadır.

Bu ağ içinde özellikle parietal ve premotor bölgeler, frontal motor alanlar, temporal bölgeler ve bunları birbirine bağlayan beyaz cevher yolları önem taşır. Sol hemisfer, özellikle sağ elini kullanan kişilerde birçok öğrenilmiş jest ve becerili hareketin organizasyonunda önemli bir role sahiptir. Bununla birlikte apraksinin yalnızca sol parietal korteks hasarına indirgenmesi doğru değildir; bozukluğun ortaya çıkması farklı ağ bileşenlerinin ve bağlantılarının etkilenmesine bağlı olabilir.

Apraksi ile kas güçsüzlüğü arasındaki fark

Apraksinin anlaşılması açısından en önemli noktalardan biri, bunun primer kas güçsüzlüğüyle aynı olmamasıdır.

Örneğin inme geçiren bir hastada sağ kol güçsüz olabilir. Hasta kolunu yeterince kaldıramıyorsa bunun nedeni doğrudan motor sistem hasarı olabilir. Buna karşılık kas gücü belirli ölçüde korunmuş olan bir kişinin “el sallama”, “asker selamı verme” veya “çekiç kullanıyormuş gibi yapma” gibi öğrenilmiş bir hareketi komut üzerine uygun biçimde gerçekleştirememesi apraksi açısından değerlendirilebilir.

Ancak klinik uygulamada ayrım her zaman bu kadar basit değildir. Apraksisi bulunan hastalarda aynı zamanda güçsüzlük, duyu bozukluğu, görsel-uzaysal bozukluk, afazi veya bilişsel bozukluk bulunabilir. Bu nedenle apraksi tanısı, yalnızca “kas gücü normal mi?” sorusuna verilen yanıta dayanmaz.

Daha doğru yaklaşım, gözlenen hareket bozukluğunun primer motor veya duyusal yetersizlikle açıklanıp açıklanamayacağını, hastanın verilen komutu anlayıp anlamadığını, görevin bilişsel gerekliliklerini yerine getirip getiremediğini ve hareketin farklı koşullarda nasıl değiştiğini değerlendirmektir.

Apraksinin nörolojik temeli: tek bir merkez yerine bir ağ

Apraksi konusunda klasik nörolojik modeller özellikle sol hemisfer, parietal korteks ve motor alanlar arasındaki bağlantılara önem vermiştir. Liepmann’ın 20. yüzyılın başındaki çalışmaları, apraksinin yalnızca doğrudan motor korteks hasarıyla açıklanamayacağını ve öğrenilmiş hareketlerin beyinde temsil edilen daha üst düzey organizasyonunun önemli olduğunu ortaya koyan tarihsel temel çalışmalardan biridir.

Modern nörobilim bu yaklaşımı daha geniş bir ağ modeliyle ele almaktadır. Parietal korteks, hareketin amacı ve uzaysal özellikleriyle ilgili bilgilerin işlenmesinde; premotor bölgeler hareketin hazırlanması ve uygun motor dizilerin oluşturulmasında; frontal motor bölgeler ise hareketin uygulanmasında rol oynar. Bu sistemlerin birbirleriyle ve diğer kortikal bölgelerle bağlantılarının bozulması, öğrenilmiş hareketlerin uygun biçimde gerçekleştirilmesini zorlaştırabilir.

Bu nedenle apraksi, “hareket merkezinin bozulması” şeklinde değil, amaçlı ve öğrenilmiş hareketlerin bilişsel olarak organize edilmesi ile motor olarak uygulanması arasındaki sistemin bozulması şeklinde değerlendirilmelidir.

Jung E. Park’ın kapsamlı derlemesinde apraksiyle ilişkili bölgeler arasında motor, premotor, temporal ve parietal korteksler gösterilmiş; bozukluğun inme, demans ve parkinsonizm gibi farklı nörolojik hastalıklarda ortaya çıkabileceği belirtilmiştir. Daha yeni bir üst ekstremite apraksisi derlemesi de ideomotor, limb-kinetik, kavramsal ve ideasyonel apraksiyi ayrı klinik biçimler olarak ele almakla birlikte bu bozuklukların değerlendirilmesinin karmaşık olduğunu vurgulamaktadır.

İdeomotor apraksi

İdeomotor apraksi, klinik olarak en çok tanınan apraksi biçimlerinden biridir. Hastanın belirli bir hareketin amacını biliyor olmasına rağmen, özellikle sözel komutla veya taklit yoluyla öğrenilmiş bir jesti ya da araç kullanımını temsil eden hareketi doğru biçimde gerçekleştirememesiyle ortaya çıkabilir.

Örneğin hastadan “el salla” denildiğinde uygun hareketi oluşturamaması, “asker selamı” yapamaması veya “çekiç kullanıyormuş gibi” hareket etmesinin istendiğinde hareketin biçimini, yönünü ya da uzaysal organizasyonunu bozması ideomotor apraksi açısından değerlendirilebilir.

Burada önemli bir nokta vardır: ideomotor apraksi yalnızca tek bir görevde başarısız olmak anlamına gelmez. Hareketin sözel komutla yapılması, taklit edilmesi, gerçek nesnenin kullanılması veya nesnenin kullanımının tanınması farklı bilişsel-motor süreçleri test edebilir. Bu nedenle güvenilir değerlendirme için birden fazla görev kullanılması gerekir.

Wheaton ve Hallett’in ideomotor apraksi derlemesi, özellikle araç kullanımını pantomimleme ve iletişimsel jestlerin sözel komut veya taklit yoluyla gerçekleştirilmesindeki bozuklukların klasik değerlendirme alanları olduğunu belirtmektedir. Aynı çalışma, tanısal değerlendirmede yalnızca tek tip jestin değil; taklit, gerçek araç kullanımı, görev seçimi ve doğru kullanımın tanınması gibi farklı bileşenlerin de incelenmesi gerektiğini vurgulamaktadır.

İdeasyonel ve kavramsal apraksi

Apraksi sınıflandırmasında ideasyonel ve kavramsal apraksi terimleri uzun süredir kullanılmaktadır; ancak bu iki kavramın sınırları literatürde tamamen standart değildir.

İdeasyonel apraksi genellikle birden fazla eylemin belirli bir amaca ulaşacak şekilde uygun sırayla organize edilmesindeki bozuklukla ilişkilendirilir. Örneğin bir görevin birkaç aşamadan oluştuğu durumda hastanın doğru nesneleri seçememesi, eylemleri uygun sıraya koyamaması veya amaca ulaşan hareket dizisini bütün olarak oluşturamaması bu çerçevede değerlendirilebilir.

Kavramsal apraksi ise özellikle nesnelerin ve araçların kullanımına ilişkin kavramsal bilginin bozulmasıyla ilişkilendirilmiştir. Hasta nesnenin fiziksel olarak nasıl hareket ettirileceğini uygulayabilecek gibi görünse bile hangi aracın hangi amaçla kullanıldığını veya belirli bir aracın işlevsel özelliklerini doğru biçimde belirlemekte zorlanabilir.

Bununla birlikte bu iki terim klinik ve nöropsikolojik literatürde her zaman aynı anlamda kullanılmamıştır. Bazı modeller bunları farklı bilişsel süreçler olarak ayırırken, bazı çalışmalar kavramların önemli ölçüde örtüştüğünü göstermektedir. Bu nedenle ideasyonel ve kavramsal apraksiyi kesin sınırlarla ayrılmış iki bağımsız hastalık gibi sunmak bilimsel açıdan uygun değildir.

Çağdaş yaklaşımlarda daha önemli olan nokta, hastanın bozukluğunun eylem bilgisinin kavramsallaştırılması, hareketin hazırlanması, motor dizinin oluşturulması veya hareketin uygulanması aşamalarından hangileriyle ilişkili olduğunu belirlemektir.

Limb-kinetik apraksi

Limb-kinetik apraksi, özellikle el ve parmakların becerili, hassas ve koordineli kullanımındaki bozukluklarla ilişkilendirilen klasik apraksi kategorilerinden biridir. Hasta kaba hareketleri gerçekleştirebilirken daha ince ve beceri gerektiren el hareketlerinde belirgin zorluk yaşayabilir.

Kalem kullanmak, küçük nesneleri manipüle etmek, düğme iliklemek veya parmaklarla hassas bir hareket dizisi oluşturmak gibi görevlerde ortaya çıkan beceri kaybı bu kategoride değerlendirilebilir.

Bununla birlikte limb-kinetik apraksi de diğer apraksi alt tipleri kadar kesin sınırları olan bir kategori değildir. İnce motor becerideki bozukluğun primer motor korteks hasarı, bazal gangliyon hastalığı, serebellar bozukluk veya başka bir motor sistem problemiyle açıklanamayacağının gösterilmesi gerekir.

Bu nedenle “ince motor becerideki her bozukluk limb-kinetik apraksidir” şeklinde bir yaklaşım doğru değildir.

Orofasiyal ve bukkofasiyal apraksi

Apraksi yalnızca kol ve el hareketlerini etkilemez. Bazı hastalarda istemli yüz, dudak, dil ve ağız hareketlerini gerçekleştirme konusunda da bozukluk görülebilir.

Orofasiyal veya bukkofasiyal apraksisi bulunan bir kişi istemli olarak belirli bir yüz veya ağız hareketini yapmakta zorlanabilirken, aynı hareketin istemsiz veya otomatik biçimde ortaya çıkması mümkün olabilir. Örneğin dil çıkarma, dudakları belirli bir biçimde hareket ettirme veya üfleme gibi istemli hareketler bozulabilir.

Bu bulguların yorumlanmasında yüz kaslarının güçsüzlüğü, fasiyal sinir bozukluğu, dizartri ve diğer motor konuşma bozukluklarıyla ayrım yapılması gerekir.

Konuşma apraksisi

Konuşma apraksisi, ekstremite apraksisinden ayrı değerlendirilmesi gereken özel bir nörolojik bozukluktur. Edinilmiş konuşma apraksisinde temel sorun, konuşma için gerekli istemli hareketlerin uygun biçimde planlanması ve programlanmasıyla ilişkilidir.

Hasta konuşmak istediği kelimeyi biliyor olabilir ve konuşmanın anlamını oluşturma yeteneği korunmuş olabilir; ancak hedeflenen ses dizisini oluşturmak için gerekli artikülatör hareketleri doğru zamanlama ve sırayla üretmekte zorlanabilir.

Bu durum afazi veya dizartriyle aynı değildir. Afazide dilin sembolik işlenmesi, anlamlandırma veya ifade edilmesiyle ilgili bozukluklar söz konusu olabilir. Dizartride ise konuşma için gerekli nöromüsküler sistemin kontrolünde bozukluk bulunur. Konuşma apraksisinde ise temel sorun konuşma hareketlerinin planlanması/programlanmasıyla ilişkilidir. Bununla birlikte bu üç bozukluk aynı hastada birlikte bulunabilir ve özellikle inme sonrasında ayrım klinik olarak zorlaşabilir.

Edinilmiş konuşma apraksisinin tedavisini inceleyen 2023 tarihli sistematik derlemede 27 çalışma değerlendirilmiştir. Çalışmaların büyük bölümünde artikülatuvar-kinematik yaklaşımlar kullanılmıştır. Ancak çalışmaların önemli bir kısmının kanıt düzeyi yüksek randomize kontrollü çalışmalar olmaması nedeniyle, mevcut literatür belirli bir yöntemin bütün hastalar için kesin standart tedavi olduğunu göstermemektedir.

Apraksiye yol açan hastalıklar

Apraksi bağımsız bir hastalık olmaktan çok farklı nörolojik hastalıkların klinik bir belirtisi olabilir.

İnme, özellikle sol hemisferi etkileyen lezyonlar, limb apraksisinin en önemli edinilmiş nedenleri arasındadır. Bunun yanında travmatik beyin hasarı, beyin tümörleri ve bazı nörodejeneratif hastalıklar da apraksiye yol açabilir.

Alzheimer hastalığında apraksi klinik tablonun bir parçası olabilir. Hastalığın ilerlemesiyle araç kullanımını pantomimleme, gerçek nesne kullanımı, jestler, manipülasyon ve günlük yaşam becerileri gibi farklı alanlarda bozukluklar ortaya çıkabilir. Alzheimer hastalığında apraksinin değerlendirilmesini inceleyen çalışmalar, kullanılan göreve bağlı olarak farklı apraksi profillerinin ortaya çıkabildiğini ve yöntembilimsel farklılıkların sonuçların yorumlanmasını zorlaştırdığını göstermektedir.

Parkinsonizm ve diğer nörodejeneratif hastalıklarda da apraksi görülebilir. Özellikle kortikobazal sendromda belirgin ve çoğu zaman asimetrik apraksi önemli klinik özelliklerden biridir.

Kortikobazal sendrom ve kortikobazal dejenerasyon

Bu iki kavram birbirinin eş anlamlısı değildir.

Kortikobazal sendrom, klinik bir fenotiptir ve genellikle asimetrik parkinsonizm, apraksi, kortikal duyu bozuklukları, miyoklonus veya diğer kortikal bulguların farklı kombinasyonlarıyla ortaya çıkar.

Kortikobazal dejenerasyon ise belirli bir nörodejeneratif patolojik süreçtir. Klinik olarak kortikobazal sendrom tablosu gösteren bir hastanın altında yalnızca kortikobazal dejenerasyon bulunmak zorunda değildir. Farklı nöropatolojik süreçler benzer klinik tablo oluşturabilir.

Bu nedenle yaşam sırasında klinik tablo için “kortikobazal sendrom” ifadesinin kullanılması, patolojik olarak doğrulanmış kortikobazal dejenerasyon ile klinik fenotipin birbirine karıştırılmasını önler.

Apraksi, kortikobazal sendromun karakteristik kortikal bulgularından biridir ve çoğu zaman asimetrik olabilir.

Apraksi nasıl değerlendirilir?

Apraksi tanısı tek bir test sonucuna indirgenemez. Nörolojik ve nöropsikolojik değerlendirme birlikte yapılmalıdır.

İlk aşamada hastanın kas gücü, tonusu, koordinasyonu, duyu sistemi, hareket açıklığı ve temel motor yetenekleri değerlendirilir. Bunun ardından hastadan öğrenilmiş jestleri gerçekleştirmesi, jestleri taklit etmesi, araç kullanımını pantomimlemesi veya gerçek nesneleri kullanması istenebilir.

Değerlendirme sırasında hastanın verilen komutu anlayıp anlamadığı da mutlaka dikkate alınmalıdır. Özellikle afazisi olan bir hastada komutu anlamadığı için görevi yerine getirememesi apraksi olarak yorumlanmamalıdır.

Benzer şekilde görsel agnozi, ihmal, ciddi bilişsel bozukluk veya belirgin duyusal kayıp gibi durumlar da performansı etkileyebilir. Bu nedenle apraksi değerlendirmesi, hastanın bütün nörolojik ve bilişsel profili içinde yapılmalıdır.

İdeomotor apraksinin değerlendirilmesinde kullanılan klasik yöntemlerden biri De Renzi ideomotor apraksi testidir. Bunun yanında daha geniş praxis değerlendirmeleri ve günlük yaşam görevlerine dayanan testler kullanılabilir. Klinik değerlendirmede yalnızca laboratuvar koşullarındaki jest performansına bakılması yeterli değildir; çünkü gerçek yaşamda nesne kullanımı ve günlük görevlerin organizasyonu farklı bilişsel süreçleri devreye sokar.

Apraksi ile karıştırılabilecek durumlar

Apraksi tanısında ayırıcı tanı büyük önem taşır.

Hemiparezi veya plegide hastanın hareketi gerçekleştirememesinin temel nedeni güç kaybıdır. Ataksi durumunda temel sorun hareketin koordinasyonu ve doğruluğudur. Duyu bozuklukları kişinin hareketi doğru yönlendirmesini zorlaştırabilir. Afazide sözlü komutu anlamama veya ifade etme güçlüğü bulunabilir. Agnozide nesnenin veya duyusal bilginin tanınması bozulabilir. İhmal sendromlarında kişi vücudunun veya çevrenin belirli bir bölümüne yeterince dikkat göstermeyebilir.

Apraksi bu bozuklukların herhangi biriyle birlikte bulunabilir. Bu nedenle “hasta hareketi yapamadı” gözlemi tek başına apraksi tanısı koydurmaz.

Özellikle inme sonrasında motor güçsüzlük, afazi, ihmal, görsel-uzaysal bozukluk ve apraksi aynı hastada birlikte görülebileceği için değerlendirme ayrıntılı yapılmalıdır.

Giyinme, yapısal ve yürüme apraksisi

Literatürde “giyinme apraksisi”, “yapısal apraksi” ve “yürüme apraksisi” gibi terimler de kullanılmıştır. Ancak bunların tamamının klasik ekstremite apraksisiyle aynı nöropsikolojik mekanizmaya sahip olduğu kabul edilmemektedir.

Örneğin yürüme bozukluklarının “yürüme apraksisi” olarak adlandırılması özellikle tartışmalıdır. Yürümenin başlatılması veya sürdürülmesindeki güçlük; frontal yürüyüş bozukluğu, normal basınçlı hidrosefali, parkinsonizm, denge bozuklukları, alt ekstremite motor bozuklukları ve diğer nörolojik süreçlerle ilişkili olabilir.

Bu nedenle bu tür terimler kullanılırken yalnızca isim üzerinden apraksi tanısı koymak yerine, bozukluğun gerçek nörolojik mekanizmasının değerlendirilmesi gerekir.

Tedavisi var mı?

Apraksinin bütün tiplerini ortadan kaldıran tek bir ilaç tedavisi bulunmamaktadır. Tedavi öncelikle apraksiye neden olan hastalığın belirlenmesine ve hastanın günlük yaşam işlevlerinin mümkün olduğunca korunmasına yöneliktir.

İnme sonrası apraksinin rehabilitasyonunda özellikle strateji eğitimi ve jest eğitimi üzerinde durulmuştur. Ancak mevcut kanıtların kapsamı sınırlıdır.

Alashram ve arkadaşlarının sistematik derlemesinde inme sonrası limb apraksisi için altı çalışma değerlendirilmiş; bunların dördü randomize kontrollü çalışma, biri pilot çalışma ve biri olgu çalışmasıdır. Bulgular strateji ve jest eğitiminin bazı bilişsel, motor ve günlük yaşam sonuçları üzerinde yararlı olabileceğini düşündürmüş, ancak uzun dönem sonuçları olan daha güçlü randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiştir.

2022 tarihli randomize kontrollü çalışmalar meta-analizinde beş çalışma ve toplam 310 katılımcı değerlendirilmiştir. Jest ve strateji eğitimleri günlük yaşam aktivitelerinde küçük fakat istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşmeyle ilişkili bulunmuştur. Buna karşılık toplam apraksi, ideasyonel apraksi ve ideomotor apraksi ölçümlerinde elde edilen etkiler istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmamıştır.

Bu sonuç, rehabilitasyonun hiçbir yararı olmadığı anlamına gelmez. Tam tersine, belirli rehabilitasyon yaklaşımlarının işlevsel kazanım sağlayabileceğine ilişkin kanıt vardır. Ancak mevcut çalışmaların sayısı ve metodolojik gücü, tek bir rehabilitasyon protokolünün bütün apraksi hastalarında standart tedavi olarak kabul edilmesine henüz izin vermemektedir.

Konuşma apraksisinin rehabilitasyonu

Edinilmiş konuşma apraksisinde rehabilitasyonun temel bileşeni konuşma ve dil terapileridir. Tedavi yaklaşımı hastanın konuşma üretimindeki hata örüntüsüne, eşlik eden afaziye, bilişsel durumuna ve iletişim ihtiyaçlarına göre düzenlenir.

2023 yılında yayımlanan sistematik derlemede 2013–2020 yılları arasındaki literatür taranmış ve 3.070 kayıttan 27 çalışma incelemeye alınmıştır. Çalışmaların çoğunda artikülatuvar-kinematik tedaviler kullanılmıştır. Bununla birlikte çalışmaların büyük bölümünün erken fazda olması ve yüksek düzeyli randomize kontrollü çalışmaların sınırlı kalması nedeniyle mevcut kanıtların daha güçlü araştırmalarla desteklenmesi gerektiği sonucuna varılmıştır.

Bu nedenle konuşma apraksisinde “tek bir egzersiz yöntemi kesin olarak etkilidir” şeklinde genelleme yapmak bilimsel olarak uygun değildir.

İyileşme ve prognoz

Apraksinin seyri tek tip değildir. Prognoz; apraksinin nedenine, beyin hasarının yerine ve genişliğine, eşlik eden afazi ve motor bozukluklara, bilişsel duruma, hastanın yaşına, rehabilitasyona katılımına ve altta yatan hastalığın ilerleyici olup olmamasına bağlıdır.

İnme sonrasında ortaya çıkan apraksinin bir bölümünde nörolojik iyileşme ve rehabilitasyonla fonksiyonel gelişme mümkün olabilir. Buna karşılık Alzheimer hastalığı veya bazı nörodejeneratif hastalıklara bağlı apraksiler, altta yatan hastalığın ilerlemesiyle zaman içinde kötüleşebilir.

Bu nedenle “apraksi iyileşir” veya “apraksi kalıcıdır” şeklinde genel bir hüküm vermek doğru değildir. Prognozun belirlenmesi için apraksinin etiyolojisi ve hastanın bütün nörolojik profili değerlendirilmelidir.

Apraksinin klinik önemi

Apraksi yalnızca özel nöropsikolojik testlerde ortaya çıkan bir bulgu değildir. Öğrenilmiş hareketlerin günlük yaşamda kullanılması bozulduğunda kişinin bağımsızlığı ciddi biçimde etkilenebilir.

Bir kişinin yemek hazırlama, giyinme, kişisel bakım, araç-gereç kullanma veya başka günlük görevleri yerine getirmesi; yalnızca kas gücüne değil, bu hareketlerin uygun sırada ve amaca yönelik biçimde organize edilmesine de bağlıdır.

Bu nedenle özellikle inme sonrası apraksinin tanınması, hastanın rehabilitasyon programının belirlenmesi ve günlük yaşam aktivitelerinde hangi alanlarda desteğe ihtiyaç duyduğunun anlaşılması açısından önemlidir.

Bilimsel değerlendirme

Apraksi, beynin hareket üretim sisteminin basit bir “komut iletim arızası” değildir. Öğrenilmiş ve amaçlı hareketlerin gerçekleştirilmesinde görev alan bilişsel, algısal ve motor süreçlerin bozulmasıyla ortaya çıkan karmaşık bir nörolojik tablodur.

Günümüzde apraksinin en iyi açıklamalarından biri, hareketin kavramsallaştırılması, hareket programının hazırlanması ve uygun motor çıktının oluşturulmasını sağlayan geniş bir praxis ağı kavramıdır. Bu ağ içinde özellikle parietal, premotor ve frontal bölgeler ile bunları birbirine bağlayan yollar önem taşır.

İdeomotor, ideasyonel, kavramsal ve limb-kinetik gibi sınıflandırmalar klinik literatürde kullanılmaya devam etmektedir; ancak bu kategorilerin sınırları ve altında yatan mekanizmalar konusunda tam bir uzlaşı bulunmamaktadır. Bu nedenle apraksinin değerlendirilmesinde yalnızca alt tip adının belirlenmesi değil, hastanın hangi bilişsel-motor süreçte bozukluk gösterdiğinin ortaya konması daha değerlidir.

Apraksi; inme, travmatik beyin hasarı, Alzheimer hastalığı, Parkinsonizm ve özellikle kortikobazal sendrom gibi farklı nörolojik tabloların bir parçası olabilir. Tanı, motor güçsüzlük, duyu bozukluğu, afazi, agnozi, ihmal ve diğer bilişsel bozukluklardan ayrıntılı biçimde ayrılmalıdır.

Tedavide tek bir ilaç veya bütün hastalar için geçerli tek bir rehabilitasyon yöntemi bulunmamaktadır. Mevcut araştırmalar, özellikle inme sonrası strateji ve jest eğitimlerinin günlük yaşam işlevlerine katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir; ancak kanıtların sayısı ve metodolojik gücü hâlâ sınırlıdır. Konuşma apraksisinde de çeşitli konuşma terapisi yaklaşımları üzerinde olumlu bulgular bulunmakla birlikte, daha güçlü randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bu nedenle apraksi, yalnızca hareketin “yapılamaması” olarak değil, öğrenilmiş ve amaçlı hareketlerin bilişsel olarak organize edilmesi ile motor olarak uygulanması arasındaki nörolojik sistemin bozulması olarak değerlendirilmelidir.

Kaynakça

1. Alashram, A. R., Annino, G., Aldajah, S., Raju, M., & Padua, E. (2022). Rehabilitation of limb apraxia in patients following stroke: A systematic review. Applied Neuropsychology: Adult, 29(6), 1658–1668. https://doi.org/10.1080/23279095.2021.1900188
2. Armstrong, M. J., Litvan, I., Lang, A. E., Bak, T. H., Bhatia, K. P., Borroni, B., Boxer, A. L., Dickson, D. W., Grossman, M., Hallett, M., Josephs, K. A., Kertesz, A., Lee, S. E., Miller, B. L., Reich, S. G., Riley, D. E., Tolosa, E., Tröster, A. I., Vidailhet, M., & Weiner, W. J. (2013). Criteria for the diagnosis of corticobasal degeneration. Neurology, 80(5), 496–503. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31827f0fd1
3. Croot, K. (2002). Diagnosis of AOS: Definition and criteria. Seminars in Speech and Language, 23(4), 267–280. https://doi.org/10.1055/s-2002-35800
4. Foundas, A. L., & Duncan, E. S. (2019). Limb apraxia: A disorder of learned skilled movement. Current Neurology and Neuroscience Reports, 19(10), Article 82. https://doi.org/10.1007/s11910-019-0989-9
5. Heilman, K. M. (2010). Apraxia. Continuum: Lifelong Learning in Neurology, 16(4), 86–98. https://doi.org/10.1212/01.CON.0000368262.53662.08
6. Ji, J., & Kwon, Y. (2023). Effects of limb apraxia intervention in patients with stroke: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 32(2), Article 106921. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2022.106921
7. Lesourd, M., Le Gall, D., Baumard, J., Croisile, B., Jarry, C., & Osiurak, F. (2013). Apraxia and Alzheimer’s disease: Review and perspectives. Neuropsychology Review, 23(3), 234–256. https://doi.org/10.1007/s11065-013-9235-4
8. Ochipa, C., & Gonzalez Rothi, L. J. (2000). Limb apraxia. Seminars in Neurology, 20(4), 471–478. https://doi.org/10.1055/s-2000-13180
9. Ogar, J., Slama, H., Dronkers, N., Amici, S., & Gorno-Tempini, M. L. (2005). Apraxia of speech: An overview. Neurocase, 11(6), 427–432. https://doi.org/10.1080/13554790500263529
10. Park, J. E. (2017). Apraxia: Review and update. Journal of Clinical Neurology, 13(4), 317–324. https://doi.org/10.3988/jcn.2017.13.4.317
11. Purcell, S., Galvin, R., Coughlan, A., O’Connor, M., O’Neill, A., & Robinson, K. (2024). Interventions to improve the occupational performance of people with post stroke upper limb apraxia: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Occupational Therapy, 87(2), 67–78. https://doi.org/10.1177/03080226231201738
12. Vakkila, E., & Jehkonen, M. (2023). Apraxia and dementia severity in Alzheimer’s disease: A systematic review. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 45(1), 84–103. https://doi.org/10.1080/13803395.2023.2199971
13. Wheaton, L. A., & Hallett, M. (2007). Ideomotor apraxia: A review. Journal of the Neurological Sciences, 260(1–2), 1–10. https://doi.org/10.1016/j.jns.2007.04.014
14. West, C., Bowen, A., Hesketh, A., & Vail, A. (2008). Interventions for motor apraxia following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008(1), Article CD004132. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004132.pub2