Eritromelalji nedir?

Eritromelalji , uçlarda (eller, ayaklar) şiddetli yanma ağrısı, kızarıklık ve sıcaklık artışı ile karakterize nadir bir nörovasküler sendromdur. Tarihsel olarak Silas Weir Mitchell tarafından 1878’de tanımlanmış ve “erythromelalgia” (kırmızı + uzuv + ağrı) olarak adlandırılmıştır; “acromelalgia” ise aynı semptomları tanımlayan alternatif bir isimdir.

Bütüncül bakışta, hastalık nöral (ağrı sinirleri), vasküler (damar regülasyonu) ve genetik bileşenleri entegre eder. Diğer isimler: Mitchell hastalığı, Gerhardt hastalığı, burning feet syndrome.

Nadir bir hastalıktır; yıllık insidans 0.36-1.3/100.000’dir

Kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat daha sık görülür. Primer tip çocukluk/ergenlikte (ortalama başlangıç yaşı 10-15), sekonder tip yetişkinlerde (40-60 yaş) baskındır.

Ailevi vakalarda otosomal dominant kalıtım yaygındır.

Coğrafi dağılım:

Batı ülkelerinde daha fazla rapor edilir, ancak tanı eksikliği nedeniyle küresel prevalans düşük tahmin edilebilir.

Örnek: ABD’de bir kohort çalışmasında (n=168), %60 primer, %40 sekonder tip saptanmış; ortalama semptom süresi 16 yıldı.

Etiyoloji ve Patofizyoloji

Hastalık, nörovasküler disfonksiyonun birleşimiyle oluşur. Küçük damarların anormal dilatasyonu, nöronal hipereksitabilite ve inflamasyon ana mekanizmalardır.

• Primer Tip: Genetik kökenli. En yaygın neden, SCN9A gen mutasyonu (voltaj-gated sodyum kanalı NaV1.7’yi kodlar). Mutasyonlar (örneğin Q10R varyantı), kanalın açılma eşiğini düşürür; bu da subthreshold uyaranlara (hafif ısı/dokunma) aşırı ağrı yanıtı verir.
  Sonuç: Nöropatik hiperaljezi, vazodilatasyon ve lokal ısı artışı. Erken başlangıçlı mutasyonlar (örneğin I848T) şiddetli semptomlara, geç başlangıçlılar (örneğin L858F) daha hafif seyre yol açar.
• Sekonder Tip: Altta yatan hastalıklar tetikler. En sık miyeloproliferatif neoplazmlar (polistemi vera, esansiyel trombositoz – %20-30 vaka). Burada trombosit agregasyonu artar, prostaglandinler ve siklooksijenaz yoluyla inflamasyon oluşur. Diğer nedenler: Otoimmün hastalıklar (lupus, romatoid artrit), küçük lif nöropatisi, hiperkolesterolemi, mantar/mercuri zehirlenmesi, ilaçlar (nifedipin, bromokriptin). Patofizyolojide sempatik disfonksiyon rol oynar – otonom regülasyon bozulması mikrovasküler şantlara neden olur.

Klinik Bulgular ve Örnekler

Semptomlar ataklar halinde gelir (dakikalar-saatler), bilateral/simmetrik olabilir. Klasik triad: Yanma ağrısı (“ateş gibi”), kızarıklık (eritem) ve sıcaklık artışı. İtching, şişlik, terleme, mottling (lekeli cilt) eşlik edebilir.

• Tetikleyiciler: Sıcak ortam, egzersiz, stres, alkol, baharatlı yiyecekler, sıkı giysiler. Örnek: Yaz aylarında dışarı çıkan bir hasta, 30 dakikalık yürüyüş sonrası ayaklarında dayanılmaz yanma hisseder.
• Rahatlatıcılar: Soğuk uygulama, elevasyon, serin ortam. Aşırı soğuk nekroza yol açabilir.
• Varyasyonlar: Primerde kulak/yüz tutulumu nadir; sekonderde ekstremite kısıtlı. Komplikasyonlar: Ülser, enfeksiyon, iskemik hasar.
• Örnek Vakalar:
  • Primer Örnek: 12 yaşındaki bir kız çocuk, SCN9A mutasyonuyla doğmuş. Okulda spor sonrası ellerinde/ayaklarında ataklar yaşar; gece uykusunu bozar. Tedaviyle atak frekansı azalır (Yang et al., 2004 genetik vaka raporu).
  • Sekonder Örnek: 55 yaşındaki erkek, polistemi vera tanılı. 2 yıl önce başlayan bacak ağrıları, kızarıklık ve sıcaklık atakları. Aspirin tedavisiyle semptomlar %80 geriler (Michiels et al., 2013 kohortu).

Refrakter Örnek: Yüz tutulumlu bir hasta (nadir), standart tedavilere dirençli. Topikal kapsaisin ve mexiletine ile kısmi kontrol sağlanır (Davis et al., 2000 raporu).

Klinik temellidir; Drenth-Michiels kriterleri kullanılır: (1) Yanma ağrısı atakları; (2) Isı tetiklemesi; (3) Soğuk/elevasyon rahatlaması; (4) Atak sırasında eritem/sıcaklık; (5) Tedaviye direnç.

• Laboratuvar: Tam kan sayımı (trombositopeni için), genetik test (SCN9A), IGF-1 (akromegali dışlamak için).
• Görüntüleme: Termografi (sıcaklık farkı), cilt biyopsisi (arteriolar fibrozis), nörofizyolojik testler (küçük lif nöropatisi için).
• Ayırıcı Tanı: Raynaud fenomeni, kompleks bölgesel ağrı sendromu, erizipel, staz dermatiti, derin ven trombozu, Fabry hastalığı, nöropati.

  Örnek: Bir hastada eritem ve ağrı, erizipel sanılıp antibiyotik verilir; termografi ile erythromelalji ayrılır.

Tedavi

Semptomatik ve etiyolojiye yöneliktir; multidisipliner yaklaşım (nöroloji, hematoloji, ağrı kliniği) şarttır.

• Yaşam Tarzı: Tetikleyicilerden kaçınma, serin ortam, gevşek giysiler. Örnek: Hastalar soğuk jel paketleri kullanır, yazın klima tercih eder.
• Farmakolojik:
  • Primer: Gabapentin/pregabalin (nöropatik ağrı), topikal lidokain/kapsaisin, mexiletine (NaV1.7 bloker).
  • Sekonder: Aspirin (trombosit agregasyonunu önler, %70 etkili), hidroksiüre (miyeloproliferatif için).
  • Diğer: SSRI’lar (venlafaksin), opioid dışı analjezikler.
• İnvaziv: Sempatik blokaj, cerrahi sempatektomi (refrakter vakalarda).
• Yeni Yaklaşımlar: Gen hedefli tedaviler (NaV1.7 inhibitörleri), klinik denemelerde umut verici.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz tipe göre değişir: Primer kronik, ataklar yaşla artabilir; sekonderde altta yatan hastalık kontrolüyle iyileşme mümkün. Yaşam beklentisi normal, ancak kronik ağrı depresyon, anksiyete ve sosyal izolasyona yol açar.

Komplikasyonlar: Cilt hasarı, enfeksiyon, vasküler iskemiler. Takip çalışmaları: %30 remisyon, %50 kısmi kontrol.