Genel anestezi nedir ve genel anestezik maddeler nelerdir?

 

Genel anestezi herhangi bir cerrahi işlem öncesinde hastada otonomik refleksleri kontrol ederken hastayı bilinçsiz hale getirmek ve ağrılı uyaranları hissedemez hale getirmeyi amaçlar. Ameliyatın daha güvenli yapılabilmesi için anesteziden beklenen şunlardır:

Anestezik ajanların beş ana sınıfı vardır: intravenöz (IV) anestezikler, inhalasyon anestezikleri, IV sedatifler, sentetik opioidler ve nöromüsküler bloke edici ilaçlar. Her sınıfın genel anestezinin temel amacına ulaşmada belirli güçlü ve zayıf yönleri vardır. Bu özelliklerin yanı sıra önemli yan etkilerin bilinmesi cerrahlar için faydalı olabilir.

Genel anestezinin endikasyonları

Uzun süre derin gevşeme gerektiren cerrahi prosedürler uygulanan hastalar, kontrendikasyon olmadığı sürece genel anestezi için en uygunudur. Lokal veya bölgesel anestezi ile yeterince uyuşturulamayan ameliyatlar genel anestezi gerektirir. Önemli kan kaybıyla sonuçlanması muhtemel veya solunumun etkileneceği operasyonlar genel anestezi gerektirir. İşbirliği yapmayan hastalar, daha küçük prosedürler için bile genel anestezi ile daha iyi tedavi edilir. Hasta tercihi aynı zamanda anestezi alma kararını da etkileyebilir.

Genel anestezinin kontrendikasyonları

Genel anestezide hastanın reddi dışında mutlak bir kontrendikasyon yoktur. Bununla birlikte, birçok göreceli kontrendikasyon vardır.

Göreceli kontrendikasyonlar arasında

• elektif cerrahiden önce optimize edilmemiş tıbbi rahatsızlıkları olan hastalar,
• zor hava yolu veya diğer önemli komorbiditeleri olan hastalar
• şiddetli aort stenozu,
• önemli akciğer hastalığı,
• KKY vb.

Bölgesel veya nöroaksiyel teknikle yapılabilecek işlemlerden geçirilerek hava yolu manipülasyonu ve genel anesteziye bağlı fizyolojik değişikliklerden kaçınılması gerekir.

 

Genel anestezi almayı planlayan hastaların ameliyat öncesi anestezi sağlayıcısı tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu değerlendirme, hastanın önceki anestezi geçmişinin, tıbbi komorbiditelerin, kalp/akciğer/böbrek fonksiyonunun ve hamilelik/sigara içme durumunun gözden geçirilmesini içerir. Mümkünse hastanın tıbbi durumu ameliyat öncesi maksimuma çıkarılır. Örneğin, kararsız anjinası olan bir hasta, elektif ameliyattan önce kalp kateterizasyonu veya bypass geçirmelidir.

 

Genel anestezi için kontrendikasyon olmasa da, hastanın kişisel veya ailesinde malign hipertermi ve psödokolinesteraz eksikliği öyküsü olup olmadığını belirlemek zorunludur, bu tıbbi durumlar, genel anestezi gerektirmesi durumunda hasta morbidite ve mortalitesini en aza indirmek için ileri düzeyde planlama gerektirir.

Genel anesteziye hazırlık

Genel anestezi, ventilatör, gaz beslemesi, indirgeyici valfler, buharlaştırıcılar, akış ölçerler, solunum devreleri ve emme kutuları içeren bir anestezi makinesi gerektirir. Anestezi makinesi ayrıca yaşamsal belirtileri görüntülemek için bir monitör içerir. Yüz maskesi, laringoskop, endotrakeal tüpler, stiller ve ağız/burun hava yolları dahil olmak üzere hava yolu aksesuarları da gereklidir. Endotrakeal tüp boyutu tüpün iç çapının ölçümüne dayanmaktadır. Zor hava yolu olan hastalar için video laringoskop, esnek fiber optik dürbün, Eschmann kateteri, laringeal maske hava yolu (LMA), dahil olmak üzere ek entübasyon ekipmanı mevcut olmalıdır, ve acil durumlar için bir krikotirotomi kiti bulunmalıdır.

Nitelikli bir anestezi sağlayıcısı, genel anestezi uygulanan hastaları değerlendirmeli ve izlemelidir. Bu, kurul lisanslı anestezistleri, stajyerleri ve sertifikalı kayıtlı hemşire anestezistlerini içerebilir.

Ameliyatlar elektif, yarı elektif, acil ve acil olmayan olarak sınıflandırılabilir. Seçmeli ameliyatlar tıbbi bir acil durum içermez ve önceden planlanabilir. Yarı elektif ameliyatlar hastanın hayatını korumak için yapılır ancak hemen yapılmasına gerek yoktur. Acil ameliyatlar 1 ila 2 gün içinde yapılmalıdır ancak hastayı tıbbi olarak stabilize etmek için kısa bir süre bekleyebilir. Kalıcı sakatlık veya ölüm riskini azaltmak için acil ameliyatın gecikmeden yapılması gerekir. Ameliyatların aciliyete göre sınıflandırılması, göreceli kontrendikasyonların spesifik ameliyata uygulanmasına yardımcı olabilir. Mümkünse hastalar genel anestezi uygulanmadan önce tıbbi olarak maksimuma çıkarılmalıdır.

Cerrah, ameliyattan önce durumu anestezi uzmanıyla görüşür.Gerçekleştirilecek prosedür, beklenen vaka süresi, hastanın konumlandırılması, anestezi düzeyi, beklenen kan kaybı ve felç veya vazopressör kullanma yeteneği tartışılır. Cerrah, hastanın anestezi planını etkileyebilecek zor bir hava yolu veya önemli tıbbi durum öyküsü olduğunu biliyorsa, bu durum anestezi ekibine iletir.

Genel anestezi uygulamasında yan etkiler yaygındır. Bunlar geçici kafa karışıklığı veya hafıza kaybı, baş dönmesi, idrar retansiyonu, bulantı, kusma, titreme ve boğaz ağrısını içerebilir. Uzun prosedürlere tabi tutulan daha yaşlı, daha hasta hastalar, kalıcı konfüzyon, hafıza kaybı, kalp krizi, zatürre, tromboembolizm ve serebrovasküler kaza gibi ciddi komplikasyon riskiyle karşı karşıyadır. Genel anesteziye bağlı ölüm nadirdir ve yaklaşık 150.000’de bir olduğu tahmin edilmektedir.

İntravenöz Anestezikler

Genel anestezi en yaygın olarak IV sedatif ve analjezik indüksiyonu ve ardından volatil anesteziklerin uygulanması yoluyla sağlanır.  Hastalar intravenöz (IV) indüksiyonunu daha iyi tolere eder, ancak inhalasyon indüksiyonu genellikle çocuklarda veya IV erişiminin sorunlu olduğu durumlarda kullanılır.

 

Tüm IV anestezikler dozaja ve uygulama hızına bağlı olarak hızlı bilinç kaybına neden olabilir.  Propofol, hızlı başlangıçlı ve kısa etki süresine sahip bir fenol ajanıdır ve anestezinin indüksiyonu ve sürdürülmesi için kullanılabilir.  İndüksiyon dozu derin solunum depresyonuna neden olabilir. Bununla birlikte Propofol, uzun süreli infüzyonla bile minimum rezidüel sedasyonla zahmetsiz uyanış avantajı sunar. Propofol infüzyon sendromu da önemli risklerindendir.

 

Etomidat, antifungal ilaç ketokonazol ile ilişkili bir IV anesteziktir.  Etomidat genellikle indüksiyonla sınırlıdır; tekrarlanan dozlar veya infüzyonlar kullanılmamalıdır.  Ağrı ve flebit, daha önce IV lidokain enjeksiyonu ile azaltılabilen yaygın yan etkilerdir.  Bulantı veya kusma riski, etomidatı ayaktan ortamda kullanım için daha az ideal bir ilaç haline getirir. Etomidat aynı zamanda adrenal supresyon yapabilen bir ajandır.

 

Ketamin, görme ve ses algısını bozan, çevreden ve benlikten kopukluk hissi üreten dissosiyatif bir anesteziktir.  IV anestezikler arasında benzersiz olan ketamin, yoğun analjezi üretir. Ketaminin önemli yan etkileri arasında artan salgılar, laringospazm riski ve halüsinasyonlar yer alır. Daha az halüsinasyonlu versiyonu olan S-Ketamin kullanımı artmıştır.

 

Deksmedetomidin, sedatif, sempatolitik ve analjezik özelliklere sahip seçici bir alfa-2 reseptör agonistidir.  Deksmedetomidinin avantajları arasında daha iyi hasta toleransı, hemodinamik stabilite ve patent hava yolunun korunması yer alır.  Bu nitelikleri onu bilinçli fiberoptik entübasyon için tercih edilen bir ajan haline getirir.

 

İnhalasyon Anestezikleri

İnhalasyon anestezikleri ortam sıcaklığı ve basıncındaki sıvılardır.  Bu sıvılar, pulmoner dolaşım tarafından hızlı emilim ve eliminasyon için buharlaşma yoluyla gaza dönüştürülür.  Bu ilaçlar alveollerde emilir ve beyindeki anestezik konsantrasyon doğrudan alveolar konsantrasyonla ilişkilidir.  Anestezinin sürdürülmesinde inhalasyon ajanları yaygın olarak kullanılır.  Bu ilaçların önemli bir ölçüsü, hareketi %50 oranında önleyecek konsantrasyon olan minimum alveolar konsantrasyon (MAC)’dir% cerrahi kesi gibi ağrılı bir uyarana yanıt olarak hastaların.

 

Nitröz oksit MAC değeri çok yüksek (104%)’dir ve bunun tek bir ajan olarak genel anestezi üretmesi pek olası değildir.  Nitröz oksit (NO), indüksiyonu ve ortaya çıkışı hızlandırmak için halojenli bir anestezik ile birleştirilebilen, kokusuz, halojenlenmemiş bir maddedir.  NO, öncelikle yüksek oksijen konsantrasyonuyla iletildiğinde yanmayı destekleyebilir; bu nedenle lazer endoskopide kaçınılmalıdır. Nitröz Oksitin difüzyon hipoksisi ve B12 vitamini inhibisyonu riski de akılda tutulmalıdır.

 

Halotan, tarihsel olarak yaygın olarak kullanılan bir ajandı ancak yerini, halotandan daha yumuşak maske indüksiyonu, daha hızlı ortaya çıkma ve daha az miyokard depresyonu ve aritmojenik potansiyel sunan sevofluran gibi diğer halojenli ajanlar aldı.  Halotan ayrıca alerjik hepatit riski taşır.

 

Sevofluran ve desfluran, izofluranın tamamen florlanmış analogları olan yanıcı olmayan, uçucu halojenli maddelerdir.  Florlu ajanlar, özellikle uzun süreli ameliyat sonrası obez hastalarda izofluranla karşılaştırıldığında hızlı uyanma sağlar.  Florür içeren izofluran tamamen florlanmaz.  Desfluran özellikle öksürüğe veya laringospazma neden olabilir.

 

İnhalasyon ajanlarının küçük konsantrasyonları, akut hipoksiye verilen ventilasyon tepkisini ciddi şekilde baskılayabilir, bu nedenle hastalar anestezi sonrası bakım ünitesine nakledilirken yakından izlenmelidir.

 

Halojenli uçucu anestezikler, malign hipertermi (MH)’in güçlü tetikleyicileridir ve kişisel veya ailede MH öyküsü olan hastalarda, ilişkili yüksek morbidite ve mortalite riski nedeniyle kaçınılmalıdır.  Malign hipertermi, kas dokusundaki anormal ryanodin reseptöründen kaynaklanan kalıtsal bir genetik durumdur.  MH, uçucu anestezikler ve süksinilkolin tarafından tetiklenir ve kas sertliği, rabdomiyoliz, yüksek sıcaklıklar, asidoz, organ yetmezliği ve muhtemelen ölümle sonuçlanır.  MH dantrolen ile tedavi edilir.

 

İntravenöz Sedatifler

Benzodiazepinler genellikle bölgesel anestezi uygulanan hastalarda genel anestezi veya anksiyoliz için premedikasyon olarak kullanılır.  Benzodiazepinlerin antidotu Flumazenildir.

Midazolam (Versed) en sık kullanılan preoperatif sedatiftir ve anksiyoliz, sedasyon ve amnezi sağlayabilir.  Diazepam (Valium), ağrısız olan midazolamın aksine enjeksiyon sırasında veno-tahrişine neden olur.  Midazolam ayrıca lorazepama göre daha hızlı başlangıç ve daha kısa etki süresi sunar.  Lorazepam, anestezi için yaygın olarak kullanılmayan uzun etkili bir sedatif hipnotiktir. Tüm benzodiazepinler hiperkarbiyaya verilen ventilasyon tepkisini baskılar. Bu nedenle, sağlayıcılar KOAH veya solunum yetmezliği olan hastalara dikkat etmelidir. Paradoksal reaksiyon riski unutulmamalıdır.

 

Sentetik Opioidler

Sentetik opioidler özellikle güçlü opioidlerdir ve rutin kullanımlarını solunum desteğinin kolaylıkla bulunabildiği ameliyathaneyle sınırlandırır.  Diğer opioidlerde olduğu gibi bu ilaçlar da solunum depresyonuna, bradikardiye, kabızlığa ve idrar retansiyonuna neden olabilir. Sentetik opioidler arasında alfentanil, sufentanil, remifentanil ve fentanil bulunur. Yarı sentetik opioidler arasında hidromorfon, hidrokodon ve oksikodon bulunur.

 

IV formundaki sentetik opioidler hızlı ve yoğun analjezi üretir.  Fentanil morfinden yüz kat, sufentanil ise bin kat daha güçlüdür.  Remifentanil pahalı, ultra kısa etkili bir opioiddir ve rezidüel analjezi olmaz.  Bu nitelikler, hızlı anestezi ortaya çıkmasını gerektiren prosedürlerde faydalı olabilir; ancak hızlı tolerans meydana gelebilir ve bu da ameliyat sonrası opioid gereksinimlerinin artmasına neden olabilir.  Tüm opioidler derin solunum depresyonuna ve göğüs duvarı sertliğine neden olabilir.

 

Nöromüsküler Engelleyici İlaçlar

Nöromüsküler bloke edici ilaçlar (NMBDs), nikotinik kolinerjik reseptörlerin postsinaptik membranı üzerinde etki gösterir.  Bunlar rekabetçi ve rekabetçi olmayan olarak alt sınıflandırılabilir.

 

Süksinilkolin, reseptör bölgesine güçlü bir şekilde bağlanan ve asetilkolinin etkilerini taklit ederek fasikülasyonlara yol açan, rekabetçi olmayan bir NMBD’dir.  Aralıklı bolus veya infüzyon olarak kullanıldığında uzun süreli felce veya bradikardiye neden olabilir.  Duyarlı hastalarda malign hipertermi riski taşır.  Teşhis edilmemiş miyopatisi olan hastalarda rabdomiyoliz, hiperkalemi ve kalp durmasına neden olabileceğinden yalnızca açık endikasyonu olan pediatride kullanılmalıdır.

 

Süksinilkolin bir dakikadan daha kısa bir sürede maksimum bloğa ulaşır ve 10 dakikadan daha kısa bir etki süresine sahiptir.  Bu, süksinilkolini hızlı sıralı entübasyonda yaygın olarak kullanılan bir ajan haline getirir.

 

Rekabetçi NMBD’ler nikotinik kolinerjik reseptörlere gevşek bir şekilde bağlanır ve nöromüsküler kavşakta asetilkolin ile rekabet eder.  Bu ilaçlar şunları içerir: atrakuryum, sisatrakuryum, pankuronyum, vekuronyum ve rokuronyum.  Maksimum bloğa 1 ila 3 dakikada ulaşılır ve kullanılan doza ve ilaca bağlı olarak bu ilaçların her biriyle etki süresi 40 dakikadan fazladır.