Tedavi Amaçlı Keratoplasti (Therapeutic Keratoplasty – TPK)
Tedavi amaçlı keratoplasti, enfeksiyon veya ağır yapısal hasar nedeniyle bozulmuş korneanın tam kalınlıkta sağlıklı bir donör kornea (allogreft) ile değiştirilmesi ameliyatıdır. Bu işlemde öncelikli hedef, enfeksiyon odağını tamamen ortadan kaldırmak ve gözün anatomik bütünlüğünü (tektonik yapı) yeniden sağlamaktır. Görme rehabilitasyonu ise ikinci plandaki hedeftir.Perforasyon, descemetocele veya ön kamara çökmesi gibi acil anatomik yıkımlarda aynı ameliyata tektonik keratoplasti adı verilir. Özellikle Singapur, Brezilya ve diğer gelişmekte olan ülkelerde kornea nakillerinin %13-18’ini TPK oluşturmaktadır.
Normal optik keratoplastiden belirgin şekilde farklıdır; çünkü ameliyat enfekte, iltihaplı ve bazen açık bir gözde gerçekleştirilir. Bu nedenle hem hazırlık hem de cerrahi teknik standart nakillere göre çok daha titiz ve farklıdır.
Türleri
İşlem dört ana şekilde uygulanır:
tam kalınlıkta TPK (en yaygın olanı),
tektonik keratoplasti,
yama grefti (tam ya da lameller) ve
terapötik derin ön lameller keratoplasti (DALK).
DALK, yalnızca ön stroma etkilenmişse tercih edilir.
Korneanın Anatomisi ve Fizyolojisi
Kornea, epitel, Bowman zarı, stroma, Descemet zarı, endotel ve son yıllarda tanımlanan Dua katmanı olmak üzere beş ya da altı katmandan oluşur. Hücresel bileşenleri epitel hücreleri, keratositler ve endotel hücreleridir; hücresel olmayan kısmı ise kolajen ve glikozaminoglikanlardan meydana gelir. Kornea, gözün “bağışıklık ayrıcalıklı” dokularından biridir. FAS ligandı, TGF-β, α-MSH, VIP gibi immünosupresif faktörlerin varlığı, kan-doku bariyeri ve düşük MHC ekspresyonu sayesinde greft reddi riski diğer organ nakillerine kıyasla oldukça düşüktür.
Endikasyonlar
TPK, maksimum tıbbi tedaviye rağmen 7-14 gün içinde iyileşme göstermeyen enfeksiyöz keratitlerde uygulanır. En sık endikasyonlar şunlardır:
- Mantar keratiti (hızlı erime veya skleral tutulum varsa 7-10 gün içinde erken müdahale önerilir)
- Bakteriyel keratit (özellikle Pseudomonas gibi agresif türlerde)
- Pythium keratiti (çok hızlı ilerleyen bir enfeksiyon; genellikle 7-10 günden kısa sürede TPK gerekir)
- Acanthamoeba keratiti
- Viral keratit (HSV veya HZV) ile birlikte kornea erimesi ya da perforasyon
- Nörotrofik keratit, termal/kimyasal yanıklar, maruz kalma keratopatisi ve keratokonjonktivitis sicca’ya bağlı perforasyonlar
Kısacası, iyileşmeyen kornea ülseri ve globe bütünlüğünün tehdit altında olduğu her durumda TPK endikasyonu doğar.
Ameliyat Öncesi Hazırlık
Ameliyat başarısını belirleyen en önemli aşamalardan biri hazırlıktır. Detaylı yarık lamba muayenesi, infiltrat boyutunun fotoğraflanması ve Seidel testi zorunludur. Korneadan kazıma yapılarak kültür alınır; etken belirlenir. Geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi başlanır (steroid kesinlikle kullanılmaz). Vitreus basıncını düşürmek için intravenöz mannitol verilir. Bazı merkezlerde B-tarama ameliyat sonrası yapılır.
Cerrahi Teknik
TPK, oftalmolojinin en zor ameliyatlarından biridir ve mutlaka deneyimli bir kornea cerrahı tarafından yapılmalıdır. Genellikle lokal anestezi altında gerçekleştirilir.Öncelikle spekulum ve Flieringa halkası ile skleral destek sağlanır. Gerektiğinde konjonktival peritomi yapılır. Parasentez ile ön kamaraya viskoelastik enjekte edilir. Konak kornea, infiltratın 0,5-1 mm dışından trepanasyonla kesilir. Ön kamara eksüdatları ve membranlar temizlenir, periferik iridektomi yapılır. Lens mümkünse korunur; absesi varsa çıkarılır. Gerektiğinde açık gök vitrektomi ve intravitreal antibiyotik uygulanır.Donör kornea düğmesi, konak yataktan 0,5-1 mm daha büyük hazırlanır. 16 adet 10-0 naylon dikişle %90 derinlikte sabitlenir; düğümler konak tarafında gömülü bırakılır. Sızıntı kontrolü flöresan ve pamuklu çubukla yapılır. Ameliyat sonunda ön kamara oluşturulur ve intrakameral moxifloxacin verilir.
Ameliyat Sonrası Bakım
İlk 3-4 hafta yalnızca antimikrobiyal tedavi uygulanır (etiyolojiye göre moxifloxacin, natamycin, vorikonazol, linezolid vb.). Steroidlere başlama zamanı çok kritiktir:
- Kültürler negatif ve klinik enfeksiyon yoksa 2 hafta sonra
- Tek kültür pozitif ise 3 hafta
- Her iki kültür pozitif ise 4 hafta sonra
Steroid dozu kademeli olarak azaltılır ve ömür boyu düşük doz devam eder. Antiglokom ilaçlar, sikloplejikler ve lubrikan damlalar da tedaviye eklenir. Pythium ve mantar vakalarında antimikrobiyal tedavi aylar boyu sürer. Tüm dikişler 12 ay içinde alınır.
Komplikasyonlar
Ameliyat sırasında iridodiyaliz, lens çıkması, vitreus prolapsusu, expulsif koroidal kanama ve hiphema görülebilir. Erken dönemde yara açılması, gevşek dikiş, greft infiltratı, ön kamara sığlaşması ve iris prolapsusu; geç dönemde greft başarısızlığı, ektazi, katarakt, retinal dekolman ve kronik glokom gelişebilir. Sekonder glokomun en sık nedenleri viskoelastik kalıntı, pupiller blok, sineşiler, büyük greft ve steroid etkisidir.
Klinik Önemi
TPK, dirençli mikrobiyal keratit ve perforasyonlarda gözü kurtaran kurtarıcı bir ameliyattır. Anatomik başarı oranı %80-90 arasındadır. Gelişmekte olan ülkelerde globe salvage (gözün korunması) açısından vazgeçilmezdir. Geniş greft ve yeterli marj ile enfeksiyon tamamen temizlenir; çoğu hastada ikinci bir optik keratoplastiye gerek kalmaz.Başarı, cerrah, hemşire, eczacı ve optometristin uyumlu çalışmasına, ameliyat öncesi antimikrobiyal yük azaltmaya ve steroid zamanlamasına bağlıdır.