Arefleksi: Nörofizyolojisi, Refleks Arkı, Klinik Lokalizasyon, Nedenleri ve Elektrofizyolojik Değerlendirme

Arefleksi, bir veya daha fazla derin tendon ya da kas germe refleksinin klinik muayenede alınamaması durumudur. Nörolojik açıdan arefleksi bir hastalık adı değil, refleks yanıtının oluşmasını sağlayan periferik veya spinal yapıların işlevinin bozulduğunu gösteren önemli bir klinik bulgudur. Refleks yanıtının kaybolabilmesi için refleks arkının tek bir bölümünün etkilenmesi yeterli olabilir; ancak klinik olarak gözlenen arefleksinin mekanizması her zaman “refleks arkının tamamen kopması” şeklinde düşünülmemelidir. Hafif veya orta dereceli periferik sinir hasarı, sinir kökü tutulumu, demiyelinizasyon, akson kaybı, ön boynuz hücresi hastalığı, presinaptik nöromüsküler iletim bozukluğu veya bazı metabolik durumlar refleks yanıtını belirgin biçimde azaltabilir.

Derin tendon reflekslerinin nörolojik muayenedeki önemi, yalnızca bir kasın kasılıp kasılmadığını göstermelerinden kaynaklanmaz. Refleksler, belirli periferik sinirlerin, sinir köklerinin ve omurilik segmentlerinin fonksiyonel bütünlüğü hakkında hızlı bilgi sağlar. Bu nedenle reflekslerdeki asimetri veya belirli reflekslerin seçici olarak kaybolması, lezyonun anatomik düzeyini belirlemede önemli bir lokalizasyon bulgusudur. Buna karşılık reflekslerin iki taraflı ve yaygın olarak azalması, özellikle duyu kaybı ve güçsüzlükle birlikteyse, polinöropati veya poliradikülonöropati gibi yaygın periferik sinir sistemi hastalıklarını düşündürür.

Arefleksinin klinik anlamı hastanın yaşı, reflekslerin simetrisi, hangi reflekslerin kaybolduğu, kas gücü, kas tonusu, duyu muayenesi, patolojik refleksler ve hastalığın zaman içindeki seyri ile birlikte değerlendirilmelidir. Özellikle ileri yaşta izole Aşil refleksi kaybı her zaman nörolojik hastalık anlamına gelmez; sağlıklı 60 yaş üzerindeki bireylerde de Aşil reflekslerinin alınamaması belirli bir sıklıkta görülebilir. Bu nedenle “0 refleks = mutlaka hastalık” şeklindeki mekanik yorum, klinik nörolojinin gerçek yaklaşımını yansıtmaz.

Kas germe refleksinin temel nörofizyolojisi

Klinikte “derin tendon refleksi” olarak adlandırılan refleksler fizyolojik açıdan daha doğru biçimde kas germe refleksi (muscle stretch reflex) olarak tanımlanır. Tendona refleks çekiciyle vurulduğunda tendon aniden gerilir ve bu mekanik değişiklik tendona bağlı kasın çok kısa süreli biçimde uzamasına neden olur. Asıl duyusal uyarıyı algılayan yapı tendon değil, kasın içerisinde bulunan kas iğciğidir.

Kas iğciği, iskelet kasının uzunluğunu ve uzunluğundaki değişim hızını algılayan özelleşmiş proprioseptif reseptördür. Kas iğciğinin intrafüzal kas lifleri içinde primer ve sekonder duyu sonlanmaları bulunur. Primer sonlanmalar özellikle grup Ia afferent liflerle ilişkilidir ve hızlı kas gerilimine karşı son derece duyarlıdır. Bu liflerin kalın çaplı ve miyelinli olması, periferden omuriliğe hızlı ileti sağlamalarını mümkün kılar.

Kas iğciğinin gerilmesiyle oluşan mekanik enerji, reseptör membranında iyon kanallarının açılması ve reseptör potansiyelinin oluşması üzerinden aksiyon potansiyellerine dönüştürülür. Ia afferent lifler bu bilgiyi periferik sinir boyunca taşır. Duyusal nöronların hücre gövdeleri dorsal kök ganglionlarında bulunur. Periferik uzantı kas iğciğine, santral uzantı ise omuriliğe uzanır.

Ia afferent liflerin omuriliğe girişinden sonra refleks devresinin en karakteristik bağlantısı ortaya çıkar. Ia afferent lif, ilgili spinal segmentteki alfa motor nöronla doğrudan eksitatör sinaptik bağlantı kurabilir. Bu nedenle kas germe refleksinin temel devresi monosinaptik olarak tanımlanır. Ancak klinikte gözlenen refleks yanıtı yalnızca bu tek sinapslı bağlantıdan ibaret değildir. Ia afferentler aynı zamanda internöronlar üzerinden antagonist kasların inhibisyonuna katkıda bulunur; ayrıca refleks devresinin uyarılabilirliği beyin ve beyin sapından inen yollar tarafından sürekli modüle edilir. Dolayısıyla derin tendon refleksi, anatomik olarak basit görünmesine rağmen merkezi ve periferik sinir sisteminin birlikte çalıştığı dinamik bir sistemdir.

Afferent kol, spinal sinaps ve efferent kol

Refleks arkının afferent kolu, kas iğciğinden başlayan Ia duyu liflerinden oluşur. Bu lifler dorsal kökten omuriliğe girer. Dorsal kök ganglionunda bulunan primer duyu nöronunun hücre gövdesi bu anatomik yol üzerinde yer alır.

Refleks arkının merkezi bölümü omurilikte bulunur. Ia afferent liflerin alfa motor nöronlarla yaptığı bağlantı refleks yanıtının çok kısa gecikmeyle ortaya çıkmasını sağlar. Bununla birlikte refleksin şiddeti yalnızca Ia lifinin aktivitesine bağlı değildir. Alfa motor nöronların uyarılabilirliği, spinal internöronlar, presinaptik inhibisyon ve inen supraspinal yollar tarafından düzenlenir.

Efferent kol, ön boynuzdaki alfa motor nörondan başlar. Alfa motor nöronun aksonu ventral kökten çıkar, spinal sinir ve periferik motor sinir boyunca ilerleyerek nöromüsküler kavşağa ulaşır. Motor sinir terminalinden asetilkolin salınır. Asetilkolinin kas lifinin motor uç plağındaki nikotinik asetilkolin reseptörlerini aktive etmesi kas membranında aksiyon potansiyeli oluşturur. Bu elektriksel aktivite sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınımını tetikler ve aktin-miyozin etkileşimi sonucunda kasılma meydana gelir.

Dolayısıyla klinik olarak normal bir refleksin ortaya çıkabilmesi için kas iğciğinden başlayan duyusal yolun, dorsal kökün, ilgili spinal segmentin, alfa motor nöronun, ventral kökün, periferik motor sinirin, nöromüsküler kavşağın ve kasın yeterli düzeyde işlevsel olması gerekir. Ancak refleksin normal şiddetini belirleyen sistem bundan daha geniştir; inen kortikospinal ve beyin sapı yollarının spinal devreler üzerindeki inhibitör ve kolaylaştırıcı etkileri de refleks yanıtının ortaya çıkmasında rol oynar.

Arefleksi yalnızca “refleks arkının kopması” değildir

Arefleksiyi açıklarken kullanılan “refleks arkının herhangi bir noktasında kopma” ifadesi öğretici olmakla birlikte klinik nörofizyolojiyi tam olarak yansıtmaz. Çünkü refleks yanıtının kaybolması için anatomik bir kopma veya tam nöron kaybı şart değildir.

Örneğin periferik sinirde yaygın demiyelinizasyon olduğunda aksiyon potansiyellerinin iletimi belirgin şekilde yavaşlayabilir veya bazı aksonlarda iletim başarısız olabilir. Benzer şekilde aksonal kayıpta motor veya duysal yanıtların amplitüdleri azalabilir. Sinir kökü lezyonunda refleks arkının yalnızca belirli bir segmenti etkilenebilir. Lambert–Eaton miyastenik sendromunda ise presinaptik nöromüsküler iletim bozukluğu refleksleri azaltabilir; bazı hastalarda kısa süreli maksimal kas aktivitesi sonrasında reflekslerde belirginleşme görülebilir.

Bu nedenle arefleksinin mekanizması üç temel düzeyde düşünülmelidir: refleks arkının afferent veya efferent yapısal bütünlüğünün bozulması, nöromüsküler iletimde aksama ve bazı durumlarda refleks devresinin uyarılabilirliğinin değişmesi.

Derin tendon reflekslerinin anatomik segmentleri

Refleks muayenesinin en değerli özelliklerinden biri, belirli reflekslerin belirli spinal segmentlerle ağırlıklı olarak ilişkilendirilmesidir.

Refleks	Temel periferik sinir	Baskın spinal segment	Klinik lokalizasyon
Biseps refleksi	Musculocutaneus	C5–C6	Özellikle C5
Brakiyoradialis refleksi	Radial	C5–C6	Özellikle C6
Triseps refleksi	Radial	C7–C8	Özellikle C7
Patellar refleks	Femoral	L2–L4	Özellikle L4
Aşil refleksi	Tibial	S1–S2	Özellikle S1

Bu segmentler mutlak sınırlar değildir. Her refleks birden fazla kökün katkısını alır ve periferik sinir anatomisi de bireysel farklılık gösterebilir. Bununla birlikte klinik nörolojide reflekslerin segmental dağılımı, radikülopati ve periferik sinir lezyonlarının lokalizasyonunda son derece yararlıdır.

Örneğin tek taraflı Aşil refleksi kaybı, özellikle S1 dermatomuna uyan duyu değişikliği ve plantar fleksiyon gücünde azalma eşlik ediyorsa S1 radikülopatisini destekleyebilir. Benzer biçimde patellar refleksin belirgin asimetrisi L3–L4 kökleri veya femoral sinir düzeyindeki bir lezyon açısından değerlendirilmelidir.

Reflekslerin klinik derecelendirilmesi

Metinlerde sıklıkla kullanılan “0–4+” sistemi tek ve evrensel bir “Wexler skalası” olarak adlandırılmamalıdır. Nörolojik muayenede NINDS myotatik refleks ölçeği ve İngiliz/British ölçeği gibi farklı derecelendirme sistemleri bulunmaktadır. Bu nedenle önceki “Wexler Skalası” tanımlaması bilimsel olarak uygun değildir. NINDS sistemi 0–4 arasında değerlendirme yaparken British sisteminde 4+ ve 5+ ile klonusun niteliği ayrıca ifade edilebilir.

Pratikte yaygın kullanılan 0–4+ yaklaşımında refleks yokluğu 0, azalmış refleks 1+, normal refleks yaklaşık 2+, canlı refleks 3+ ve belirgin hiperrefleksi/klonus 4+ düzeyinde ifade edilir. Ancak derecelerin klinik anlamı yalnızca sayıya indirgenmemelidir.

Özellikle 1+ ve 3+ refleksler tek başına mutlaka patolojik değildir. Reflekslerin simetrisi, hastanın önceki muayeneleri, yaş, diğer nörolojik bulgular ve reflekslerin vücuttaki dağılımı değerlendirilmelidir. Buna karşılık belirgin asimetri, yeni ortaya çıkan yaygın hiporefleksi veya refleks kaybının güçsüzlük ve duyu bozukluklarıyla birlikte olması daha güçlü bir patolojik bulgudur.

Arefleksi değerlendirilirken refleks alınamadığında uygun reinforcement manevralarının kullanılması da önemlidir. Alt ekstremite reflekslerinde Jendrassik manevrası, özellikle hasta gevşemekte zorlanıyorsa refleks yanıtının ortaya çıkarılmasına yardımcı olabilir. Bu nedenle teknik olarak yetersiz bir muayenede alınamayan refleksi doğrudan “patolojik arefleksi” olarak kaydetmek doğru değildir.

Arefleksinin klinik lokalizasyonu

Arefleksinin en önemli nörolojik anlamı, lezyonun yerini belirlemeye yardımcı olmasıdır. Refleks arkının afferent kolunu etkileyen hastalıklar, spinal segment veya ön boynuz hastalıkları, periferik motor sinir lezyonları ve nöromüsküler iletim bozuklukları farklı refleks paternleri oluşturabilir.

Yaygın periferik nöropatilerde genellikle alt ekstremite refleksleri, özellikle Aşil refleksleri, üst ekstremite reflekslerinden daha erken azalır. Fakat bunun mutlak bir kural olmadığı unutulmamalıdır. Hastalığın lif tipi, dağılımı ve şiddeti refleks paternini belirler.

Fokal arefleksi, lokalizasyon açısından daha değerlidir. Tek bir refleksin kaybı sinir kökü, periferik sinir veya pleksus düzeyinde bir lezyona işaret edebilir. Birden fazla refleksin aynı spinal segment veya sinir dağılımında kaybolması ise daha proksimal bir lezyonu düşündürebilir.

Yaygın ve simetrik arefleksi ise özellikle distal duyu kaybı ve güçsüzlük eşlik ediyorsa polinöropati veya poliradikülonöropati açısından değerlendirilmelidir.

Guillain–Barré sendromunda arefleksi

Guillain–Barré sendromu (GBS) akut immün aracılı poliradikülonöropati grubunu ifade eder. Hastalığın klasik klinik özelliklerinden biri ilerleyici bilateral güçsüzlükle birlikte reflekslerin azalması veya kaybolmasıdır. Bununla birlikte GBS’nin yalnızca “periferik miyelinin otoimmün yıkımı” şeklinde tanımlanması eksik kalır. GBS içerisinde demiyelinizan AIDP fenotipinin yanı sıra aksonal AMAN ve AMSAN gibi alt tipler ve klinik varyantlar bulunur.

GBS’de arefleksi, refleks arkının periferik sinir ve kök düzeyinde etkilenmesinin klinik sonucudur. Demiyelinizasyon ile iletim yavaşlaması ve iletim başarısızlığı ortaya çıkabilirken, aksonal varyantlarda motor ve/veya duyusal akson hasarı ön plana çıkabilir. Dolayısıyla refleks kaybı GBS’nin farklı patolojik alt tiplerinde ortak klinik sonuç olabilir.

GBS’de reflekslerin kaybolması hastalığın tanısal değerlendirmesinde önemli olsa da tek başına tanı koydurmaz. Özellikle akut başlangıçlı güçsüzlük ve arefleksi görüldüğünde spinal kord hastalıkları, akut periferik nöropatiler, metabolik nedenler, toksik nöropatiler, nöromüsküler kavşak hastalıkları ve diğer GBS taklitçileri dikkate alınmalıdır.

Güncel EAN/PNS kılavuzu, klinik olarak GBS düşünülen hastalarda elektrodiyagnostik incelemelerin tanısal güveni artırabileceğini ve özellikle erken dönemde ayırıcı tanıya katkı sağlayabileceğini belirtmektedir. İlk hafta içinde yapılan incelemelerde H reflekslerinin kaybolması, duyusal veya motor iletim anormallikleri ve bazı fasiyal sinir yanıtlarındaki değişiklikler GBS’yi destekleyebilir. Bununla birlikte erken elektrofizyolojik inceleme normal veya belirsiz olabilir; bu nedenle tek bir erken EMG/NCS incelemesinin negatif olması GBS’yi dışlamaz.

Guillain–Barré sendromunda BOS bulguları

GBS’de lomber ponksiyonla elde edilen BOS’ta klasik olarak albuminositolojik disosiyasyon aranır. Bu terim, BOS protein konsantrasyonunun yükselmesine rağmen belirgin lökosit artışının bulunmamasını ifade eder.

Ancak albuminositolojik disosiyasyon GBS’ye özgü değildir ve tanıyı kesinleştirmez. Ayrıca hastalığın erken döneminde BOS protein düzeyi normal olabilir. International GBS Outcome Study’nin 1.231 hastayı içeren analizinde albuminositolojik disosiyasyon hastaların yaklaşık %70’inde saptanmış; bulgunun hastalık süresi uzadıkça daha sık ortaya çıktığı gösterilmiştir. İlk dört gün içinde inceleme yapılan hastalarda ACD yaklaşık %57 iken, dört günden sonra bu oran yaklaşık %84’e çıkmıştır.

Bu nedenle erken dönemde normal BOS proteini GBS’yi dışlamaz. Aynı şekilde yüksek protein bulunması da tek başına GBS tanısı koydurmaz. BOS hücre sayısının belirgin yükselmesi ise alternatif tanıların, özellikle enfeksiyöz veya inflamatuvar santral/periferik sinir sistemi hastalıklarının değerlendirilmesini gerektirebilir. GBS kılavuzları BOS incelemesini klinik tabloyu destekleyen ve ayırıcı tanıya yardımcı olan bir test olarak konumlandırmaktadır.

Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati

Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (CIDP), periferik sinirleri ve sinir köklerini etkileyen immün aracılı kronik bir nöropatidir. GBS’den temel ayrım noktalarından biri hastalığın zaman içindeki seyri olmakla birlikte, yalnızca “GBS’nin kronik şekli” olarak tanımlanması günümüzde yetersizdir.

Tipik CIDP’de simetrik proksimal ve distal güçsüzlük, duyu bozukluğu ve reflekslerde yaygın azalma veya kayıp görülür. Bununla birlikte CIDP artık yalnızca tek bir klinik fenotipten oluşan hastalık olarak değerlendirilmemektedir; distal, multifokal ve diğer varyantlar da tanımlanmıştır.

2021 EAN/PNS kriterlerinde CIDP tanısı klinik fenotip, demiyelinizasyonu destekleyen elektrofizyolojik bulgular ve alternatif tanıların dışlanması üzerine kuruludur. Dolayısıyla arefleksi CIDP için önemli bir klinik ipucu olsa da tek başına CIDP tanısı koydurmaz.

Elektrofizyolojide distal motor latans uzaması, motor iletim hızlarında belirgin yavaşlama, F-dalgası latansında uzama, iletim bloğu ve temporal dispersiyon gibi bulgular demiyelinizan süreci destekleyebilir. Ancak bu bulguların yorumlanması teknik faktörlerden ve sekonder aksonal kayıptan etkilenebilir. Bu nedenle “sinir iletim hızı yavaşsa demiyelinizasyon vardır” şeklindeki basit yaklaşım yerine, güncel kılavuzlarda tanımlanan çoklu elektrofizyolojik kriterlerin birlikte değerlendirilmesi gerekir.

Aksonal polinöropatiler ve diyabetik nöropati

Arefleksinin en sık nedenlerinden biri periferik polinöropatilerdir. Özellikle uzunluk bağımlı distal simetrik polinöropatilerde en uzun aksonların daha fazla etkilenmesi nedeniyle distal alt ekstremitelerde duyu kaybı ve refleks azalması belirginleşebilir.

Diyabetik distal simetrik polinöropati bunun en önemli örneklerinden biridir. Aşil reflekslerinin azalması veya kaybolması diyabetik polinöropatinin nörolojik muayenesinde kullanılan bulgulardan biridir. Ancak Aşil arefleksisi diyabete özgü değildir ve tek başına diyabetik nöropati tanısı koydurmaz.

Ayrıca yaşın refleksler üzerindeki etkisi önemlidir. Sağlıklı yaşlı bireylerde özellikle Aşil reflekslerinin alınamaması periferik nöropati olmaksızın da görülebilir. Meta-analizlerde 60 yaş üzerindeki sağlıklı kişilerde Aşil refleksi kaybının genç erişkinlere kıyasla daha sık olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle ileri yaşta izole bilateral Aşil arefleksisini yorumlarken duyu muayenesi, vibrasyon duyusu, propriosepsiyon, kas gücü ve diğer refleksler birlikte değerlendirilmelidir.

Elektrofizyolojik olarak aksonal nöropatilerde temel bulgu çoğunlukla duyusal sinir aksiyon potansiyelleri ve/veya birleşik kas aksiyon potansiyellerinin amplitüdlerinde azalmadır. Ancak ileri aksonal kayıpta iletim hızları da ikincil olarak yavaşlayabilir. Bu nedenle “amplitüd düşük = yalnızca aksonal”, “hız düşük = yalnızca demiyelinizan” şeklindeki ikili sınıflandırma güncel elektrofizyoloji literatüründe fazla basitleştirici kabul edilmektedir.

Vitamin B12 eksikliği ve arefleksi

Vitamin B12 eksikliği, periferik sinirleri ve merkezi sinir sistemini farklı derecelerde etkileyebilir. Nörolojik tablo yalnızca polinöropati şeklinde ortaya çıkmaz; omuriliğin posterior ve lateral kolonlarının etkilenmesiyle subakut kombine dejenerasyon gelişebilir.

B12 eksikliğine bağlı subakut kombine dejenerasyonda vibrasyon ve pozisyon duyusunun bozulması, paresteziler, duyusal ataksi, yürüme bozukluğu ve güçsüzlük görülebilir. Hastalığın ilerlemesiyle kortikospinal sistemin tutulmasına bağlı spastisite ve patolojik refleksler de ortaya çıkabilir. Dolayısıyla B12 eksikliğinde arefleksi ile hiperrefleksinin aynı hastada farklı mekanizmalar üzerinden birlikte bulunması mümkündür.

Bu özellik B12 eksikliğini klasik periferik nöropatilerden ayırmada önemlidir. Sadece periferik sinir tutulumu varsa refleksler azalabilir; buna omurilikte kortikospinal trakt tutulumu eklendiğinde bazı bölgelerde üst motor nöron bulguları ortaya çıkabilir.

Ayrıca nörolojik B12 eksikliğinde serum B12 düzeyinin klinik tabloyla birlikte yorumlanması gerekir. Özellikle sınırda serum değerlerinde metilmalonik asit ve homosistein gibi metabolik belirteçler tanısal değerlendirmeyi destekleyebilir. Tedavinin gecikmesi kalıcı nörolojik hasar riskini artırabileceğinden B12 eksikliği nörolojik bulgular ortaya çıktığında klinik açıdan önemlidir.

Radikülopati ve segmental arefleksi

Sinir kökü hastalıkları arefleksinin en değerli fokal nedenleri arasındadır. Bir sinir kökü, refleks arkının afferent veya efferent bileşenlerinden birini taşıyorsa o kökün hasarlanması ilgili refleksin azalmasına neden olabilir.

L4 radikülopatisinde patellar refleks azalabilir; S1 radikülopatisinde Aşil refleksi azalabilir. Servikal bölgede ise C5–C6 köklerinin tutulumu biseps veya brakiyoradialis reflekslerinde değişiklik oluşturabilir.

Ancak refleks değişikliği hiçbir zaman tek başına kök seviyesini kesin olarak belirlemez. Dermatomal ağrı, duyu kaybı, miyotomal güçsüzlük, provokasyon testleri ve gerektiğinde EMG/NCS birlikte değerlendirilmelidir.

Güncel çalışmalar, servikal radikülopatide azalmış tendon reflekslerinin nörolojik muayenenin özellikle özgüllüğü yüksek bileşenlerinden biri olabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte duyarlılık sınırlı olabileceğinden normal refleksler radikülopatiyi tek başına dışlamaz.

Periferik sinir ve pleksus lezyonları

Arefleksi yalnızca sinir kökü veya yaygın polinöropatilerde görülmez. Periferik mononöropatiler ve brakiyal/lumbosakral pleksus lezyonları da ilgili refleks arkını bozabilir.

Örneğin femoral sinirin ciddi tutulumu patellar refleksi azaltabilir. Tibial sinir hasarı Aşil refleksini etkileyebilir. Radial sinirin uygun segmentteki lezyonları triseps veya brakiyoradialis reflekslerini etkileyebilir.

Bu durumda refleks kaybının yanı sıra belirli periferik sinirin motor ve duyu dağılımına uyan bulgular görülür. Elektrodiyagnostik inceleme, lezyonun kök, pleksus veya periferik sinir düzeyinde lokalize edilmesinde önemli rol oynar. NCS ve iğne EMG’nin birlikte kullanılması, yalnızca sinir hasarının varlığını değil, hasarın anatomik yerini, şiddetini, aksonal veya demiyelinizan niteliğini ve zaman içindeki gelişimini değerlendirmeye yardımcı olur.

Ön boynuz hücresi ve alt motor nöron hastalıkları

Refleks arkının motor kolu omuriliğin ön boynuzundaki alfa motor nöronlarla başladığı için bu hücrelerin hastalıkları da hiporefleksi veya arefleksi oluşturabilir.

Alt motor nöron hasarında tipik olarak güçsüzlük, kas atrofisi, fasikülasyon ve reflekslerde azalma görülür. Ancak motor nöron hastalıklarında refleks paternleri hastalığın hangi bölgeyi ne ölçüde etkilediğine göre değişir.

Amyotrofik lateral skleroz (ALS) bu açıdan özellikle önemlidir. ALS hem üst hem alt motor nöron sistemlerini etkileyebildiğinden bir ekstremitede belirgin kas atrofisi ve arefleksi bulunurken başka bir ekstremitede hiperrefleksi ve spastisite görülebilir. Aynı kas grubunda alt motor nöron dejenerasyonu belirgin olduğunda üst motor nöron bulguları maskelenebilir.

Bu nedenle “ALS’de refleksler artar” veya “ALS’de refleksler azalır” şeklinde tek yönlü bir genelleme doğru değildir. Hastanın refleksleri, kas kitlesi, fasikülasyonları, spastisitesi, Babinski bulgusu ve elektrofizyolojik denervasyon özellikleri birlikte değerlendirilmelidir.

Lambert–Eaton miyastenik sendromu: arefleksinin önemli bir nöromüsküler nedeni

Arefleksi değerlendirilirken periferik sinir hastalıklarının yanı sıra nöromüsküler kavşak hastalıkları da göz önünde bulundurulmalıdır. Bunun özellikle önemli örneklerinden biri Lambert–Eaton miyastenik sendromudur (LEMS).

LEMS’de presinaptik voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına karşı gelişen otoimmün yanıt, motor sinir terminalinden asetilkolin salınımını azaltır. Bunun sonucunda proksimal, özellikle alt ekstremite ağırlıklı güçsüzlük ve derin tendon reflekslerinde azalma görülebilir.

LEMS’in önemli nörofizyolojik özelliği post-aktivasyon fasilitasyonu veya yüksek frekanslı stimülasyon sonrasında motor yanıt amplitüdünde belirgin artış olmasıdır. Kısa süreli maksimal istemli kas aktivitesinden sonra reflekslerin geçici olarak belirginleşmesi de klasik klinik ipuçlarından biridir. Ancak bu bulgunun her hastada ortaya çıkmadığı gösterilmiştir; dolayısıyla yokluğu LEMS’i dışlamaz.

Bu özellik, LEMS’i duyusal nöropatilerden ve bazı diğer hiporefleksik nöromüsküler hastalıklardan ayırmada önemlidir.

Miyastenia gravis ve arefleksi arasındaki fark

Miyastenia gravis, postsinaptik nöromüsküler kavşak hastalığıdır ve tipik olarak refleks arkının kendisini bozmaz. Bu nedenle derin tendon reflekslerinin korunması beklenir. Bu özellik, belirgin güçsüzlük bulunan ancak reflekslerin korunduğu hastada miyastenia gravisi düşünürken; güçsüzlükle birlikte belirgin yaygın arefleksi bulunan hastada periferik sinir, kök veya presinaptik nöromüsküler iletim bozukluklarının öncelikli olarak değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Bununla birlikte klinik bulguların hiçbirisi tek başına mutlak değildir ve özellikle ileri nöromüsküler hastalıklarda refleks yanıtı farklılaşabilir.

Spinal şok ve akut omurilik yaralanmasında arefleksi

Arefleksi yalnızca periferik sinir sisteminin bir bulgusu değildir. Akut omurilik yaralanmasının başlangıç döneminde ortaya çıkan spinal şok, lezyonun altında kalan spinal segmentlerde refleks aktivitesinin geçici olarak baskılanmasına yol açabilir.

Spinal şok sırasında motor, duyusal, otonomik ve refleks fonksiyonlarda akut depresyon meydana gelebilir. Klinik olarak flasidite ve arefleksi/hiporefleksi belirgin olabilir. Bunun mekanizmasında supraspinal uyarıcı etkinin ani kaybı, spinal motor nöronların membran uyarılabilirliğindeki değişiklikler ve presinaptik inhibisyon artışı gibi süreçler rol oynar.

Spinal şok ile nörojenik şok aynı kavram değildir. Spinal şok esas olarak omurilik fonksiyonlarının geçici baskılanmasını ifade ederken nörojenik şok, özellikle yüksek omurilik yaralanmalarında sempatik tonusun kaybına bağlı hemodinamik bir tablodur.

Spinal şokun sona ermesiyle refleksler zaman içinde yeniden ortaya çıkabilir ve daha sonraki dönemde hiperrefleksi, klonus ve spastisite gelişebilir. Süre kişiden kişiye ve yaralanmanın özelliklerine göre değiştiği için “spinal şok haftalar veya aylar boyunca mutlaka devam eder” şeklinde sabit bir süre vermek doğru değildir. Literatürde reflekslerin saatler içinde veya daha uzun bir süreçte yeniden ortaya çıkabildiği bildirilmiştir.

Elektrofizyolojik değerlendirme: NCS ve EMG’nin rolü

Arefleksinin nedenini araştırmada sinir ileti çalışmaları (NCS) ve iğne elektromiyografisi (EMG) en önemli yardımcı yöntemler arasındadır. Bu testlerin temel amacı yalnızca “sinirde hasar var mı?” sorusunu yanıtlamak değildir. Aynı zamanda lezyonun duysal mı, motor mu, aksonal mı, demiyelinizan mı olduğunu; dağılımının fokal mi, multifokal mi veya yaygın mı olduğunu ve lezyonun kök, pleksus veya periferik sinir düzeyinde bulunup bulunmadığını değerlendirmeye yardımcı olurlar.

Duyusal sinir ileti çalışmalarında duyusal sinir aksiyon potansiyelleri değerlendirilir. Aksonal kayıpta amplitüdler azalabilir. Demiyelinizasyonda ise iletim hızlarında belirgin yavaşlama ve distal latanslarda uzama gibi bulgular ön plana çıkabilir.

Motor sinir ileti çalışmalarında distal motor latans, motor iletim hızı, CMAP amplitüdü, F-dalgası ve uygun durumlarda iletim bloğu ile temporal dispersiyon değerlendirilir.

İğne EMG ise kasların istirahatte ve istemli kasılma sırasında elektriksel aktivitesini inceleyerek denervasyon, reinnervasyon ve motor ünite değişiklikleri hakkında bilgi verir. Özellikle radikülopati ve motor nöron hastalıklarında NCS ile birlikte kullanıldığında anatomik lokalizasyonun belirlenmesine önemli katkı sağlar.

Aksonal ve demiyelinizan nöropatinin elektrofizyolojik ayrımı

Arefleksi ile birlikte NCS’de görülen değişikliklerin yorumlanması klinik nörofizyolojinin en önemli bölümlerinden biridir.

Aksonal hasarda temel problem sinir liflerinin sayısal kaybıdır. Bu nedenle motor ve duyusal aksiyon potansiyellerinin amplitüdleri azalabilir. İleri aksonal kayıpta çok sayıda lifin kaybedilmesi nedeniyle yanıtlar tamamen alınamayabilir.

Demiyelinizasyonda ise akson başlangıçta anatomik olarak korunmuş olsa bile miyelin kaybı saltator iletimi bozarak iletim hızının yavaşlamasına, distal latansların uzamasına, F-dalgası latanslarının uzamasına, uygun koşullarda iletim bloğuna ve temporal dispersiyona neden olabilir.

Ancak bu ayrım mutlak değildir. Ağır aksonal kayıpta iletim hızı sekonder olarak yavaşlayabilir; demiyelinizan nöropatilerde zaman içinde sekonder aksonal kayıp gelişebilir. Ayrıca herediter nöropatilerde uniform iletim yavaşlaması ile edinilmiş demiyelinizan nöropatilerdeki segmental/nonuniform değişiklikler farklı elektrofizyolojik paternler oluşturabilir. 2024 tarihli kapsamlı bir elektrofizyoloji derlemesi, iletim yavaşlaması, iletim bloğu ve temporal dispersiyonun yalnızca basit “demiyelinizasyon belirteçleri” olarak yorumlanmasının bazı durumlarda yanıltıcı olabileceğini özellikle vurgulamaktadır.

F dalgası

F dalgası, motor sinirin periferik elektriksel stimülasyonu sonrasında motor aksonlar boyunca antidromik aktivasyonun spinal motor nöron havuzuna ulaşması ve motor nöronların küçük bir bölümünün yeniden ortodromik deşarj oluşturması sonucunda ortaya çıkan geç motor yanıttır.

F dalgası özellikle proksimal motor sinir segmentlerinin değerlendirilmesinde yardımcıdır. Ancak F-dalgası tek başına belirli bir hastalığın tanısını koydurmaz. Proksimal sinir kökü, pleksus veya yaygın periferik sinir hastalıklarının değerlendirilmesinde diğer motor ve duyusal ileti parametreleriyle birlikte yorumlanmalıdır.

GBS’nin erken döneminde F-dalgası değişiklikleri ve özellikle H reflekslerinin kaybolması destekleyici elektrofizyolojik bulgular arasında yer alabilir. Ancak EAN/PNS kılavuzu erken dönemde elektrofizyolojik incelemenin duyarlılığının sınırlı olabileceğini ve testlerin klinik bağlam içinde değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir.

H refleksi

H refleksi, elektriksel sinir stimülasyonu ile ortaya çıkarılan spinal refleks yanıtıdır ve fizyolojik olarak tendon refleksiyle aynı yöntem kullanılarak oluşturulmaz. Bu nedenle H refleksinin doğrudan “Aşil refleksinin elektriksel karşılığı” olarak tanımlanması doğru değildir.

H refleksi, özellikle tibial sinir üzerinden S1 ağırlıklı spinal refleks devresinin değerlendirilmesinde kullanılır. Afferent Ia liflerin elektriksel olarak aktive edilmesiyle spinal düzeyde alfa motor nöronlar uyarılır ve periferik motor sinir üzerinden kas yanıtı oluşturulur.

GBS’nin erken döneminde H reflekslerinin kaybolması sık görülen destekleyici elektrofizyolojik bulgulardan biridir. Bununla birlikte H refleksi kaybı GBS’ye özgü değildir; S1 radikülopatisi, periferik nöropatiler ve başka nörofizyolojik durumlarda da görülebilir. Bu nedenle H refleksi tek başına tanısal test değildir.

Areflekside laboratuvar değerlendirmesi

Arefleksi saptandığında laboratuvar incelemeleri klinik fenotipe göre yönlendirilmelidir. Yaygın distal polinöropati düşünülüyorsa diyabet veya glukoz metabolizması bozuklukları, vitamin B12 eksikliği, böbrek ve karaciğer hastalıkları, tiroid fonksiyon bozuklukları, paraproteinemiler ve uygun hastalarda toksik veya ilaç ilişkili nedenler araştırılabilir.

Akut veya subakut ilerleyen arefleksi ve güçsüzlükte GBS gibi immün aracılı poliradikülonöropatiler ön plana çıkar. Bu durumda NCS/EMG ve uygun hastalarda BOS analizi tanısal değerlendirmeyi destekler.

CIDP şüphesinde elektrofizyolojik demiyelinizasyon kriterlerinin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir. B12 eksikliği şüphesinde serum B12 düzeyi yanında klinik bağlama göre metilmalonik asit ve homosistein gibi belirteçlerden yararlanılabilir.

Arefleksi belirgin şekilde fokal ve radiküler bir dağılım gösteriyorsa omurga görüntülemesi, özellikle EMG/NCS ile birlikte, kök basısının değerlendirilmesinde gerekli olabilir.

Arefleksi ile hiperrefleksinin nöroanatomik karşıtlığı

Arefleksi ile hiperrefleksi arasındaki temel fark, refleks arkının kendisi ile bu arkı düzenleyen supraspinal kontrol sistemlerinin farklı düzeylerde etkilenmesidir.

Alt motor nöron, periferik sinir, sinir kökü veya afferent duyu lifini etkileyen lezyonlar refleks arkının bütünlüğünü bozarak hiporefleksi veya arefleksi oluşturma eğilimindedir.

Buna karşılık kortikospinal ve diğer inen inhibitör yolların spinal refleks devreleri üzerindeki kontrolünü bozan üst motor nöron lezyonlarında, akut dönem geçtikten sonra refleksler artabilir. Spastisite ve klonus gibi bulgular bu fizyopatolojik değişimin diğer klinik göstergeleridir.

Ancak bu ayrım zamandan bağımsız değildir. Örneğin akut omurilik yaralanmasının erken döneminde üst motor nöron düzeyindeki bir lezyon başlangıçta arefleksiye neden olabilir; spinal şok sona erdikten sonra hiperrefleksi ve spastisite ortaya çıkabilir. Bu nedenle refleks bulgusunun hastalığın hangi döneminde saptandığı, anatomik lokalizasyon kadar önemlidir.

Arefleksiye neden olabilecek başlıca hastalık grupları

Klinik olarak arefleksi görüldüğünde ayırıcı tanı aşağıdaki geniş gruplar içinde düşünülmelidir:

Hastalık grubu	Tipik refleks paterni	Ayırıcı özellik
Guillain–Barré sendromu	Yaygın hiporefleksi/arefleksi	Akut ilerleyen güçsüzlük, duyu/otonomik bulgular
CIDP	Yaygın hiporefleksi/arefleksi	Kronik/ilerleyici seyir, demiyelinizan NCS bulguları
Distal polinöropati	Önce Aşil, sonra daha yaygın	Distal duyu kaybı, uzunluk bağımlı patern
Diyabetik polinöropati	Özellikle Aşil refleksi azalabilir	Distal simetrik nöropati
Radikülopati	Segmental/fokal	Dermatomal ağrı-duyu kaybı, miyotomal güçsüzlük
Mononöropati	İlgili refleks azalır	Periferik sinir dağılımında motor/duyusal bulgular
Ön boynuz hastalıkları	Etkilenen segmentte azalabilir	Atrofi, fasikülasyon, güçsüzlük
ALS	Değişken	Üst ve alt motor nöron bulguları birlikte olabilir
LEMS	Yaygın hiporefleksi	Proksimal güçsüzlük, otonomik belirtiler, fasilitasyon
B12 eksikliği	Değişken	Periferik nöropati + miyelopati bulguları
Akut spinal şok	Lezyon altında geçici arefleksi	Akut omurilik yaralanması sonrası
İleri yaşta fizyolojik varyasyon	Özellikle Aşil refleksi	Başka nörolojik bulgu olmayabilir

Bu tablo bir tanı algoritması değildir. Aynı refleks paterni birden fazla hastalıkta ortaya çıkabilir ve klinik lokalizasyon için reflekslerin dağılımı, kas gücü, duyu, tonus ve zaman seyri birlikte değerlendirilmelidir.

Klinik değerlendirmede özellikle önemli paternler

Yaygın arefleksi + akut ilerleyici güçsüzlük, GBS başta olmak üzere akut poliradikülonöropatileri düşündürür.

Yaygın arefleksi + kronik proksimal ve distal güçsüzlük, CIDP veya diğer kronik demiyelinizan nöropatiler açısından değerlendirilmelidir.

Aşil reflekslerinde bilateral kayıp + distal duyu kaybı, uzunluk bağımlı polinöropati olasılığını artırır; ancak ileri yaşta izole Aşil arefleksisi fizyolojik varyasyon da olabilir.

Tek taraflı Aşil arefleksisi + S1 dağılımında ağrı/duyu değişikliği, S1 radikülopatisi açısından anlamlıdır.

Patellar refleks kaybı + kuadriseps güçsüzlüğü, L3–L4 kök veya femoral sinir düzeyinin değerlendirilmesini gerektirir.

Arefleksi + fasikülasyon + atrofi, alt motor nöron sistemini düşündürür.

Arefleksi + proksimal güçsüzlük + otonomik bulgular + egzersiz sonrası reflekslerde belirginleşme, LEMS açısından özellikle önemlidir.

Arefleksi + belirgin duyusal ataksi + Babinski/spastisite, B12 eksikliği gibi periferik sinir ve omurilik sisteminin birlikte etkilenebildiği tabloları gündeme getirir.

Arefleksinin elektrofizyolojik açıdan yorumlanması

Arefleksi ile karşılaşıldığında EMG/NCS’de ilk sorulardan biri lezyonun afferent mi, efferent mi, kök düzeyinde mi, yaygın periferik sinir düzeyinde mi olduğudur.

Duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin korunması, bazı radikülopatilerde lezyonun dorsal kök ganglionunun proksimalinde bulunması nedeniyle önemli bir lokalizasyon ipucu olabilir. Buna karşılık periferik polinöropatilerde duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin etkilenmesi beklenebilir. Bu anatomik ayrım, sinir kökü ile periferik sinir hastalıklarının elektrofizyolojik olarak birbirinden ayrılmasında temel prensiplerden biridir.

İğne EMG’de paraspinal kaslar ve farklı periferik sinirler tarafından innerve edilen kasların karşılaştırılması, özellikle radikülopati ile mononöropati arasındaki ayrımda yararlı olabilir. Bununla birlikte EMG bulguları hastalığın süresinden etkilenir ve çok erken dönemde denervasyon değişiklikleri henüz ortaya çıkmamış olabilir. Elektrofizyolojik testlerin zamanlaması bu nedenle önemlidir.

Arefleksi neden bazen tek başına hastalık anlamına gelmez?

Nörolojik muayenede reflekslerin mutlak değeri kadar simetrisi ve diğer bulgularla ilişkisi önemlidir. Sağlıklı bir kişide bazı refleksler diğerlerine göre daha az belirgin olabilir. Özellikle Aşil refleksleri yaşla birlikte azalabilir ve ileri yaşta iki taraflı olarak alınamayabilir.

Bu nedenle bir refleksin tek başına alınamaması, özellikle kas gücü ve duyu normal olduğunda, hemen periferik nöropati veya radikülopati olarak yorumlanmamalıdır.

Buna karşılık daha önce alınabilen bir refleksin yeni kaybolması, iki taraf arasında belirgin fark bulunması veya refleks kaybına güçsüzlük, atrofi, fasikülasyon, duyu kaybı, nöropatik ağrı veya yürüme bozukluğunun eşlik etmesi klinik önemini artırır.

Arefleksi değerlendirmesinde tanısal yaklaşım

Arefleksi saptanan bir hastada ilk aşama refleksin teknik olarak gerçekten alınamadığından emin olmaktır. Hasta uygun pozisyonda gevşetilmeli, gerekirse reinforcement kullanılmalı ve aynı refleks karşı ekstremitede mutlaka karşılaştırılmalıdır.

Ardından refleks kaybının dağılımı belirlenir. Fokal, segmental, asimetrik veya yaygın bir patern olup olmadığı; üst ekstremitelerin, alt ekstremitelerin veya belirli bir spinal segmentin daha fazla etkilenip etkilenmediği değerlendirilir.

Sonraki aşamada motor sistem incelenir. Güçsüzlüğün proksimal veya distal oluşu, simetrisi, kas atrofisi ve fasikülasyonların varlığı alt motor nöron ve periferik sinir hastalıklarını ayırmada yardımcı olur. Duyu muayenesi ise polinöropati, radikülopati ve miyelopati ayrımında kritik öneme sahiptir.

Hastalığın zaman seyri özellikle önemlidir. Saatler veya birkaç gün içinde gelişen güçsüzlük ve yaygın arefleksi akut poliradikülonöropatiyi düşündürürken, aylar-yıllar içinde ilerleyen tablo kronik nöropati, CIDP, herediter nöropati veya motor nöron hastalıklarını daha fazla gündeme getirir.

Arefleksi, nörolojik muayenenin en değerli lokalizasyon bulgularından biri olmakla birlikte tek başına tanısal bir hastalık göstergesi değildir. Klinik anlamı, refleks arkının hangi bölümünün etkilendiğine, refleks kaybının dağılımına ve eşlik eden nörolojik bulgulara bağlıdır.

Fizyolojik olarak kas iğciğinden çıkan Ia afferent liflerin dorsal kökten omuriliğe ulaşması, ilgili spinal segmentte alfa motor nöronlarla bağlantı kurması ve motor sinir üzerinden kasa ulaşan efferent yanıtın oluşması refleksin temelini meydana getirir. Ancak gerçek refleks yanıtının şiddeti, spinal internöronlar ve inen supraspinal sistemler tarafından sürekli modüle edilir. Bu nedenle arefleksi, yalnızca “tek bir sinapsın veya sinirin kopması” şeklinde açıklanamayacak kadar karmaşık bir nörofizyolojik bulgudur.

Klinik açıdan en önemli nedenler arasında Guillain–Barré sendromu, CIDP, uzunluk bağımlı periferik polinöropatiler, radikülopatiler, fokal periferik sinir hastalıkları, alt motor nöron hastalıkları ve Lambert–Eaton miyastenik sendromu bulunur. B12 eksikliği gibi hem periferik sinirleri hem omuriliği etkileyebilen hastalıklar ile akut omurilik yaralanmasının spinal şok dönemi de önemli ayırıcı tanılar arasındadır.

Elektrofizyolojik inceleme, özellikle NCS ve iğne EMG, refleks kaybının periferik sinir, kök, akson veya miyelin düzeyindeki nedenlerini karakterize etmede temel yardımcı yöntemdir. Ancak EMG/NCS sonuçları da tek başına değil, nörolojik muayene ve hastalığın zaman seyri ile birlikte değerlendirilmelidir. Aksonal ve demiyelinizan süreçlerin ayrımı, modern elektrofizyolojide yalnızca tek bir iletim hızına veya amplitüd değerine indirgenmemelidir.

Özellikle akut ilerleyici güçsüzlük ile birlikte gelişen yaygın arefleksi, GBS açısından klinik olarak önemli ve zaman duyarlı bir bulgudur. Bu durumda solunum kaslarının etkilenmesi, yutma bozukluğu, otonomik disfonksiyon ve hastalığın hızlı ilerleyip ilerlemediği ayrıca değerlendirilmelidir. EAN/PNS’nin güncel yaklaşımı, GBS tanısında klinik değerlendirmeyi temel almakta; elektrodiyagnostik çalışmaların ve uygun hastalarda BOS incelemesinin tanısal güveni artırabileceğini belirtmektedir.

Kaynaklar:

1. Rodriguez-Beato, F. Y., & De Jesus, O. (2023). Physiology, deep tendon reflexes. StatPearls Publishing. PMID: 32965909.
2. Zimmerman, B., & Hubbard, J. B. (2023). Deep tendon reflexes. StatPearls Publishing. PMID: 21250237.
3. Litvan, I., Mangone, C. A., McKee, A., Bhatia, K. P., & Calne, D. B. (1996). Reliability of the NINDS myotatic reflex scale. Neurology, 46(3), 700–702.
4. van Doorn, P. A., Van den Bergh, P. Y. K., Hadden, R. D. M., Avau, B., Vankrunkelsven, P., Attarian, S., Blomkwist-Markens, P. H., Cornblath, D. R., Goedee, H. S., Harbo, T., Jacobs, B. C., Kusunoki, S., Lehmann, H. C., Lewis, R. A., Lunn, M. P., Nobile-Orazio, E., Querol, L., Rajabally, Y. A., Umapathi, T., Topaloglu, H. A., & Willison, H. J. (2023). European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of Guillain–Barré syndrome. Journal of the Peripheral Nervous System, 28(4), 535–563. doi:10.1111/jns.12594.
5. Van den Bergh, P. Y. K., van Doorn, P. A., Hadden, R. D. M., Avau, B., Vankrunkelsven, P., Allen, J. A., Attarian, S., Blomkwist-Markens, P. H., Cornblath, D. R., Eftimov, F., Goedee, H. S., Harbo, T., Kuwabara, S., Lewis, R. A., Lunn, M. P., Nobile-Orazio, E., Querol, L., Rajabally, Y. A., Sommer, C., & Topaloglu, H. A. (2021). European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force—Second revision. European Journal of Neurology, 28(11), 3556–3583. doi:10.1111/ene.14959.
6. Uncini, A., Cavallaro, T., Fabrizi, G. M., Manganelli, F., & Vallat, J.-M. (2024). Conduction slowing, conduction block and temporal dispersion in demyelinating, dysmyelinating and axonal neuropathies: Electrophysiology meets pathology. Journal of the Peripheral Nervous System, 29(2), 135–160. doi:10.1111/jns.12625.
7. Karam, C., & Dyck, P. J. (2021). Electrodiagnostic assessment of polyneuropathy. Neurologic Clinics. PMID: 34602212.
8. England, J. D., Gronseth, G. S., Franklin, G., Carter, G. T., Kinsella, L. J., Cohen, J. A., Asbury, A. K., & American Academy of Neurology. (2009). Practice parameter: Evaluation of distal symmetric polyneuropathy. Neurology.
9. Vrancken, A. F. J. E., Kalmijn, S., Brugman, F., Rinkel, G. J. E., & Notermans, N. C. (2006). The meaning of distal sensory loss and absent ankle reflexes in relation to age: A meta-analysis. Journal of Neurology, 253(5), 578–589. doi:10.1007/s00415-005-0064-0.
10. Ross, M. A. (2012). Electrodiagnosis of peripheral neuropathy. Neurologic Clinics, 30(2), 529–549. doi:10.1016/j.ncl.2011.12.013.
11. Rubin, D. I., & Lamb, C. J. (2024). The role of electrodiagnosis in focal neuropathies. Handbook of Clinical Neurology, 201, 43–59. doi:10.1016/B978-0-323-90108-6.00010-7.
12. Jerath, N. U., & Kim, S. (2019). F wave, A wave, H reflex, and blink reflex. Handbook of Clinical Neurology, 160, 149–159. doi:10.1016/B978-0-444-64032-1.00015-1.
13. Miller, J. D., et al. (2023). CSF findings in relation to clinical characteristics, subtype, and disease course in patients with Guillain–Barré syndrome. Neurology, 101(13), e592. doi:10.1212/WNL.0000000000207874.
14. Jhunjhnuwala, D., Tanglay, O., Briggs, N. E., Yuen, M. T. Y., & Huynh, W. (2022). Prognostic indicators of subacute combined degeneration from B12 deficiency: A systematic review. PM&R, 14(4), 504–514. doi:10.1002/pmrj.12600.
15. Vasconcelos, O. M., Poehm, E. H., McCarter, R. J., Campbell, W. W., & Quezado, Z. M. N. (2006). Potential outcome factors in subacute combined degeneration: Review of observational studies. Journal of General Internal Medicine, 21(12), 123–126. doi:10.1111/j.1525-1497.2006.00525.x.
16. van der Graaff, M. M., de Jong, J. M. B. V., Baas, F., & de Visser, M. (2009). Upper motor neuron and extra-motor neuron involvement in amyotrophic lateral sclerosis: A clinical and brain imaging review. Neuromuscular Disorders, 19(1), 53–58. doi:10.1016/j.nmd.2008.10.002.
17. Van Es, M. A. (2024). Amyotrophic lateral sclerosis; clinical features, differential diagnosis and pathology. International Review of Neurobiology, 176, 1–47. doi:10.1016/bs.irn.2024.04.011.
18. Odabasi, Z., Demirci, D., Kim, D. S., Lee, D. K., Ryan, H. F., Claussen, G. C., Tseng, A., & Oh, S. J. (2002). Postexercise facilitation of reflexes is not common in Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology, 59(7), 1085–1087. doi:10.1212/WNL.59.7.1085.
19. Sanders, D. B., et al. (2018). Distinguishing features of the repetitive nerve stimulation test between Lambert-Eaton myasthenic syndrome and myasthenia gravis: 50-year reappraisal. Clinical Neurophysiology, 129. doi:10.1097/CND.0000000000000190.
20. Koeze, T. H. (1968). The response to stretch of muscle spindle afferents of baboon’s tibialis anticus and the effect of fusimotor stimulation. The Journal of Physiology, 197(1), 107–121. doi:10.1113/jphysiol.1968.sp008549.
21. Bohannon, R. W., & Smith, M. B. (1987). Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical Therapy, 67(2), 206–207.
22. McKinley, W., Santos, K., Meade, M., & Brooke, K. (2011). Incidence and outcomes of spinal cord injury clinical syndromes. Journal of Spinal Cord Medicine.