Graves Hastalığı Nedir? Belirtileri, Tanısı ve Tedavi Yöntemleri

Graves Hastalığı Nedir?

Çarpıntı, açıklanamayan kilo kaybı, aşırı terleme, sıcağa tahammülsüzlük, ellerde titreme ve sinirlilik… Bu belirtiler çoğu zaman stres, yoğun çalışma temposu veya farklı sağlık sorunlarına bağlanabilir. Ancak bazı kişilerde bu yakınmaların altında, bağışıklık sisteminin tiroid bezine saldırması sonucu gelişen Graves hastalığı yatmaktadır.

Graves hastalığı, bağışıklık sisteminin yanlışlıkla tiroid bezini hedef aldığı otoimmün bir hastalıktır ve hipertiroidizmin en sık nedenidir. Hastalıkta bağışıklık sistemi tarafından üretilen antikorlar, tiroid bezindeki TSH reseptörlerine bağlanarak bezi sürekli uyarır. Bunun sonucunda tiroid hücreleri normal fizyolojik kontrol mekanizmalarından bağımsız olarak aşırı miktarda tiroid hormonu üretmeye başlar.

Kanda T3 (Triiyodotironin) ve T4 (Tiroksin) hormonlarının yükselmesiyle gelişen bu tablo hipertiroidizm olarak adlandırılır. Tiroid hormonlarının dokularda oluşturduğu klinik etkilerin bütünü ise tirotoksikoz olarak tanımlanır. Her tirotoksikoz hipertiroidizme bağlı olmayabilir; ancak Graves hastalığında tirotoksikozun nedeni aşırı hormon üretimidir.

Graves hastalığı yalnızca tiroid bezini etkileyen bir hastalık değildir. Otoimmün süreç nedeniyle göz çevresindeki dokular, deri ve nadiren kemik dokusu da etkilenebilir. Bu nedenle Graves hastalığı, sistemik özellikler gösteren otoimmün bir endokrin hastalık olarak kabul edilir.

Tedavi edilmediğinde uzun süre devam eden hipertiroidizm; kalp ritim bozuklukları, kemik mineral yoğunluğunda azalma, kas güçsüzlüğü, kilo kaybı, psikiyatrik belirtiler ve nadir fakat yaşamı tehdit eden tiroid fırtınası gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Erken tanı ve uygun tedavi ile ise hastaların büyük bölümünde hastalık başarılı şekilde kontrol altına alınabilir.

Tiroid Bezi ve Vücuttaki Görevleri

Graves hastalığını anlayabilmek için öncelikle tiroid bezinin normal görevlerini bilmek gerekir.Tiroid bezi, boynun ön kısmında soluk borusunun önünde yer alan, kelebek şeklinde bir endokrin organdır. Yaklaşık 15–25 gram ağırlığında olan bu bez, vücudun enerji kullanımını düzenleyen en önemli hormonları üretir.

Tiroid bezinden salgılanan başlıca hormonlar şunlardır:

• Tiroksin (T4): Tiroid bezinin temel salgı hormonudur. Dokularda daha aktif olan T3 hormonuna dönüştürülür.
• Triiyodotironin (T3): Hücrelerde metabolik etkileri oluşturan aktif tiroid hormonudur.
• Kalsitonin: Kalsiyum metabolizmasında rol oynayan ve C hücrelerinden salgılanan hormondur.

Normal koşullarda tiroid hormonlarının üretimi hassas bir geri bildirim mekanizması ile kontrol edilir. Hipotalamustan salgılanan TRH (Tirotropin Salgılatıcı Hormon), hipofiz bezinden TSH (Tiroid Uyarıcı Hormon) salgılanmasını sağlar. TSH ise tiroid bezini uyararak T3 ve T4 üretimini artırır. Kandaki tiroid hormonları yeterli seviyeye ulaştığında hipofiz bezi TSH salgısını azaltır ve hormon dengesi korunur.

Graves hastalığında ise bu fizyolojik denge bozulur. Bağışıklık sistemi tarafından üretilen TSH reseptör antikorları (TRAb), TSH’dan bağımsız olarak reseptörleri sürekli uyarır. Böylece tiroid bezi, organizmanın gerçek ihtiyacından bağımsız şekilde sürekli hormon üretmeye devam eder. Sonuç olarak TSH düzeyi baskılanırken, T3 ve T4 düzeyleri yükselir ve hipertiroidi gelişir.

Bu mekanizma aynı zamanda tiroid bezinde hücre çoğalmasını uyararak bezin büyümesine neden olur. Bu nedenle Graves hastalarının önemli bir bölümünde diffüz guatr gelişir. Bununla birlikte her Graves hastasında belirgin guatr bulunmayabileceği de unutulmamalıdır.

Graves Hastalığı Ne Kadar Sık Görülür?

Graves hastalığı, dünya genelinde hipertiroidizmin en yaygın nedenidir. Toplumda görülme sıklığı yaklaşık %1–2 arasında değişmektedir. Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 5–10 kat daha sık görülür ve en sık 20–50 yaş arasında tanı alır. Bununla birlikte çocukluk döneminden ileri yaşlara kadar her yaş grubunda ortaya çıkabilir.

Kadınlarda daha sık görülmesinin temel nedenlerinden biri, otoimmün hastalıkların genel olarak kadın cinsiyette daha yüksek oranda görülmesidir. Ayrıca gebelik sonrası dönemde bağışıklık sistemindeki değişiklikler, genetik yatkınlığı bulunan kadınlarda Graves hastalığının ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir.

Ailesinde Graves hastalığı, Hashimoto tiroiditi veya başka otoimmün hastalık bulunan kişilerde hastalığın gelişme riski toplum ortalamasına göre daha yüksektir. Bununla birlikte genetik yatkınlık tek başına hastalığın ortaya çıkması için yeterli değildir; çevresel faktörlerin de önemli rol oynadığı düşünülmektedir.

Graves Hastalığı Neden Olur?

Graves hastalığı, kesin nedeni henüz tam olarak aydınlatılamamış otoimmün bir hastalıktır. Günümüzde kabul edilen görüşe göre hastalık; genetik yatkınlık, bağışıklık sistemindeki bozukluklar ve çevresel tetikleyicilerin birlikte etkisi sonucunda ortaya çıkar.

Normal şartlarda bağışıklık sistemi bakteri, virüs ve diğer zararlı mikroorganizmaları tanıyıp ortadan kaldırmakla görevlidir. Graves hastalığında ise bu savunma sistemi yanlışlıkla tiroid bezini yabancı bir doku olarak algılar ve ona karşı antikor üretmeye başlar.

Bu antikorlar, tiroid bezinin normal çalışmasını kontrol eden TSH (Tiroid Uyarıcı Hormon) reseptörlerine bağlanarak bezi sürekli uyarır. Sonuç olarak tiroid bezi, vücudun ihtiyacından bağımsız şekilde aşırı miktarda hormon üretir. Böylece hipertiroidizm ve buna bağlı tirotoksikoz tablosu gelişir.

Ancak Graves hastalığı yalnızca hormon fazlalığından ibaret değildir. Aynı otoimmün süreç göz çevresindeki dokuları, deri ve nadiren kemik dokusunu da etkileyebilir. Bu nedenle Graves hastalığı, sadece bir tiroid hastalığı değil, çoklu organ tutulumuna neden olabilen sistemik bir otoimmün hastalık olarak değerlendirilmektedir.

Graves Hastalığında Bağışıklık Sistemi Nasıl Çalışır?

Hastalığın gelişiminde en önemli rolü TSH reseptör antikorları (TRAb) oynar.Normal fizyolojide hipofiz bezinden salgılanan TSH hormonu, tiroid hücrelerinin yüzeyindeki reseptörlere bağlanarak hormon üretimini uyarır. Kandaki tiroid hormonları yeterli düzeye ulaştığında ise TSH salgısı azalır ve hormon dengesi korunur.Graves hastalığında bu denge tamamen bozulur.

Bağışıklık sistemi tarafından üretilen TSH reseptör antikorları, TSH hormonunu taklit ederek reseptörlere sürekli bağlanır. Bu uyarı kesintisiz devam ettiği için tiroid bezi;

• Sürekli büyür.
• Daha fazla kanlanır.
• Daha fazla iyot kullanır.
• Kontrolsüz şekilde T3 ve T4 üretmeye devam eder.

Bu süreçte kandaki TSH düzeyi baskılanırken, serbest T4 ve çoğu hastada T3 düzeyi yükselir.Tiroid bezinde oluşan sürekli uyarılma zamanla bezin büyümesine neden olur ve hastaların önemli bir bölümünde diffüz guatr gelişir.

Graves Hastalığında Gözler Neden Etkilenir?

Graves hastalığının en dikkat çekici özelliklerinden biri göz çevresindeki dokuların da hastalıktan etkilenebilmesidir.Geçmişte bunun yalnızca yüksek tiroid hormonlarından kaynaklandığı düşünülüyordu. Günümüzde ise bunun esas nedeninin otoimmün inflamasyon olduğu bilinmektedir.Göz kaslarında ve göz arkasındaki yağ dokusunda da TSH reseptörleri bulunmaktadır. Graves hastalığında oluşan otoimmün reaksiyon bu dokuları da hedef alır.

Bağışıklık hücrelerinin oluşturduğu inflamasyon sonucunda;

• Göz kaslarında kalınlaşma,
• Yağ dokusunda hacim artışı,
• Bağ dokusunda ödem,
• Glikozaminoglikan birikimi,
• Fibrozis gelişebilir.

Bunun sonucunda göz küresi öne doğru itilerek proptozis (ekzoftalmi) gelişebilir.

İleri olgularda;

• Çift görme,
• Göz hareketlerinde kısıtlılık,
• Kornea hasarı,
• Görme sinirinde bası

gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.Bu tablo Graves oftalmopatisi veya tiroid göz hastalığı (Thyroid Eye Disease, TED) olarak adlandırılır.

Her Graves hastasında göz tutulumu gelişmez. Benzer şekilde göz tutulumu olan her hastada da ağır hipertiroidi bulunmayabilir. Hatta nadir olgularda göz bulguları, tiroid hastalığından önce ortaya çıkabilir.

Graves Hastalığı Genetik midir?

Graves hastalığında genetik yatkınlık önemli bir rol oynar. Ancak hastalık tek bir genle açıklanamaz. Birçok genin birlikte etkisi söz konusudur.Ailesinde Graves hastalığı bulunan bireylerde hastalığın görülme riski belirgin olarak artmaktadır.

Araştırmalar özellikle;

• HLA-DR
• CTLA-4
• PTPN22
• CD40
• TSHR geni

gibi bağışıklık sistemiyle ilişkili genlerdeki bazı değişikliklerin hastalığa yatkınlığı artırabileceğini göstermektedir.Bununla birlikte bu genetik özelliklere sahip herkes Graves hastası olmaz. Hastalığın ortaya çıkması için çevresel tetikleyicilerin de etkili olduğu düşünülmektedir.

Graves Hastalığı İçin Risk Faktörleri

Bazı kişilerde Graves hastalığı gelişme olasılığı daha yüksektir.

Kadın Cinsiyet

Graves hastalığı kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 5–10 kat daha sık görülmektedir.Kadınlarda otoimmün hastalıkların genel olarak daha sık görülmesi, östrojen hormonunun bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri ve genetik faktörlerin bu durumdan sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Yaş

Hastalık her yaşta görülebilir.En sık tanı alma yaşı 20 ile 50 yaş arasındadır. Bununla birlikte çocukluk çağında ve ileri yaşlarda da ortaya çıkabilir.İleri yaş grubunda hastalık bazen klasik belirtiler göstermeyebilir. Bu hastalarda;

• Çarpıntı,
• Ritim bozukluğu,
• Kilo kaybı,
• Halsizlik

ön planda olabilir.

Aile Öyküsü

Birinci derece akrabalarında;

• Graves hastalığı,
• Hashimoto tiroiditi,
• Tip 1 diyabet,
• Vitiligo,
• Çölyak hastalığı,
• Romatoid artrit

gibi otoimmün hastalıklar bulunan kişilerde risk daha yüksektir.

Sigara Kullanımı

Sigara, Graves hastalığı için en önemli değiştirilebilir risk faktörlerinden biridir.Özellikle Graves oftalmopatisinin gelişme riskini ve hastalığın şiddetini belirgin şekilde artırır.

Ayrıca sigara kullanan hastalarda;

• Tedavi başarısı azalabilir.
• Radyoaktif iyot tedavisi sonrası göz hastalığı kötüleşebilir.
• Cerrahi sonrası iyileşme süreci olumsuz etkilenebilir.

Bu nedenle Graves hastalarına sigaranın tamamen bırakılması önerilir.

Yoğun Stres

Psikolojik veya fiziksel stresin bağışıklık sistemi üzerinde önemli etkileri olduğu bilinmektedir.Tek başına stres Graves hastalığına neden olmaz. Ancak genetik yatkınlığı bulunan bireylerde hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştırabilecek tetikleyici faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir.

İyot Maruziyeti

Tiroid hormonlarının üretimi için iyot gereklidir.Ancak aşırı iyot alımı bazı yatkın bireylerde Graves hastalığını tetikleyebilir veya mevcut hipertiroidiyi ağırlaştırabilir.

Özellikle;

• İyotlu kontrast maddeler,
• Bazı vitamin ve mineral preparatları,
• Deniz yosunu içeren takviyeler,
• Amiodaron gibi yüksek iyot içeren ilaçlar

dikkatle değerlendirilmelidir.

Gebelik ve Doğum Sonrası Dönem

Gebelik sırasında bağışıklık sistemi fizyolojik olarak baskılanır.Doğumdan sonraki ilk aylarda bağışıklık sisteminin yeniden aktive olması, genetik yatkınlığı bulunan kadınlarda Graves hastalığının ortaya çıkmasına veya daha önce kontrol altında olan hastalığın tekrar alevlenmesine neden olabilir.

Bu nedenle doğum sonrası dönemde gelişen çarpıntı, kilo kaybı ve aşırı terleme gibi belirtiler yalnızca lohusalık sürecine bağlanmamalı, gerekli görüldüğünde tiroid fonksiyon testleri ile değerlendirilmelidir.

Graves Hastalığı Bulaşıcı mıdır?

Graves hastalığı bulaşıcı bir hastalık değildir.Kişiden kişiye temas, solunum yolu, kan veya ortak eşya kullanımı ile geçmez.Aynı ailede birden fazla kişide görülebilmesinin nedeni bulaşıcılık değil, ortak genetik yatkınlıktır.

Graves Hastalığı Önlenebilir mi?

Graves hastalığını kesin olarak önleyen bir yöntem bulunmamaktadır. Ancak risk faktörlerinin azaltılması hastalığın ortaya çıkma olasılığını ve komplikasyon gelişme riskini azaltabilir.

Özellikle;

• Sigaranın bırakılması,
• Gereksiz iyot kullanımından kaçınılması,
• Düzenli sağlık kontrollerinin yapılması,
• Aile öyküsü bulunan bireylerde tiroid fonksiyonlarının takip edilmesi

erken tanı açısından önem taşımaktadır.

Graves Hastalığının Belirtileri

Graves hastalığında görülen belirtiler, tiroid bezinin aşırı miktarda hormon üretmesi sonucunda vücudun metabolizmasının normalden çok daha hızlı çalışmasından kaynaklanır. Tiroid hormonlarının hemen her organ üzerinde etkili olması nedeniyle hastalık yalnızca boyun bölgesini değil; kalp, sinir sistemi, kaslar, gözler, sindirim sistemi, cilt ve kemikler dahil olmak üzere birçok sistemi etkileyebilir.

Belirtilerin şiddeti kişiden kişiye farklılık gösterir. Bazı hastalarda yalnızca hafif çarpıntı ve kilo kaybı görülürken, bazı kişilerde göz tutulumu, ciddi ritim bozuklukları veya yaşamı tehdit edebilen tiroid fırtınası gelişebilir.

Hastalığın başlangıcı çoğu zaman sinsi olabilir. Yakınmalar haftalar veya aylar içerisinde giderek belirginleşir. Bu nedenle birçok hasta ilk dönemde belirtilerini stres, yoğun çalışma temposu veya psikolojik nedenlerle ilişkilendirebilir.

Genel Belirtiler

Graves hastalarında en sık görülen yakınmalar şunlardır:

• İstemsiz kilo kaybı
• İştah artmasına rağmen zayıflama
• Çarpıntı
• Sıcağa tahammülsüzlük
• Aşırı terleme
• Ellerde titreme
• Sinirlilik
• Huzursuzluk
• Kaygı artışı
• Çabuk yorulma
• Kas güçsüzlüğü
• Uyku bozukluğu
• Halsizlik

Bu belirtiler çoğunlukla birlikte görülür ve hastalığın ilerlemesiyle giderek şiddetlenebilir.

Kalp ve Dolaşım Sistemi Belirtileri

Kalp, tiroid hormonlarından en fazla etkilenen organlardan biridir.

Tiroid hormonları kalbin kasılma gücünü artırır, kalp hızını yükseltir ve dolaşım sisteminin daha fazla çalışmasına neden olur. Bu nedenle Graves hastalarının büyük bölümünde ilk dikkat çeken yakınma çarpıntıdır.

Taşikardi

İstirahatte kalp hızının dakikada 100 atımın üzerine çıkması taşikardi olarak tanımlanır.Graves hastalarında taşikardi gün boyunca devam edebilir. Bazı hastalar bunu;

• Kalbin hızlı atması
• Göğüste vuruntu hissi
• Nabzın güçlü hissedilmesi

şeklinde tarif eder.

Çarpıntı

Çarpıntı yalnızca fiziksel aktivite sırasında değil, dinlenirken veya uyurken de ortaya çıkabilir.Özellikle merdiven çıkarken, yürürken veya heyecan sırasında belirgin hale gelebilir.

Ritim Bozuklukları

Uzun süre tedavi edilmeyen hipertiroidizm ciddi ritim bozukluklarına neden olabilir.En sık görülen ritim bozukluğu atriyal fibrilasyondur.

Özellikle;

• 60 yaş üzerindeki bireylerde
• Hipertansiyon hastalarında
• Kalp hastalığı bulunan kişilerde

risk daha yüksektir.Atriyal fibrilasyon felç riskini artırabileceği için erken tanınması önemlidir.

Yüksek Debili Kalp Yetmezliği

Uzun süre devam eden kontrolsüz hipertiroidizm, kalbin sürekli yüksek performansla çalışmasına neden olur.

Bu durum ileri evrelerde;

• Nefes darlığı
• Çabuk yorulma
• Bacaklarda ödem
• Egzersiz kapasitesinde azalma

ile seyreden yüksek debili kalp yetmezliği tablosuna yol açabilir.

Sinir Sistemi Belirtileri

Tiroid hormonları beyin fonksiyonlarını da doğrudan etkiler.Bu nedenle Graves hastalarında sinir sistemi belirtileri oldukça yaygındır.

En sık görülen bulgular şunlardır:

• Sinirlilik
• Gerginlik
• Sabırsızlık
• Huzursuzluk
• Dikkat dağınıklığı
• Konsantrasyon güçlüğü
• Aşırı hareketlilik
• Reflekslerde artış

Bazı hastalar “yerimde duramıyorum” veya “içimde sürekli bir huzursuzluk var” şeklinde yakınmalar tarif edebilir.

Ellerde Titreme

İnce tremor, Graves hastalığının klasik fizik muayene bulgularından biridir.Hasta ellerini öne uzattığında parmaklarda hafif fakat hızlı titreşim görülebilir.

Bu titreme özellikle;

• Yazı yazarken
• Bardak tutarken
• Telefon kullanırken

daha belirgin hale gelebilir.

Uyku Problemleri

Tiroid hormonlarının fazlalığı sinir sistemini sürekli uyarılmış durumda tutar.Bu nedenle birçok hastada;

• Uykuya dalamama
• Sık uyanma
• Kalitesiz uyku
• Sabah yorgun uyanma

şikâyetleri görülür.

Psikiyatrik Belirtiler

Graves hastalığı psikolojik hastalık değildir. Ancak tiroid hormonlarının beyin üzerindeki etkileri nedeniyle psikiyatrik belirtiler ortaya çıkabilir.

Sık görülen belirtiler:

• Anksiyete
• Panik hissi
• Duygusal dalgalanmalar
• Kolay öfkelenme
• Tahammülsüzlük
• Ağlama eğilimi
• Depresif belirtiler

Bazı hastalar ilk olarak psikiyatri polikliniğine başvurabilmektedir.

İleri yaş hastalarda ise bazen tam tersine;

• İçe kapanma
• Halsizlik
• İlgisizlik

ön planda olabilir. Bu tablo “apatik hipertiroidi” olarak adlandırılır.

Kas ve İskelet Sistemi Belirtileri

Graves hastalığında kaslar da belirgin şekilde etkilenebilir.En sık görülen bulgu proksimal kas güçsüzlüğüdür.

Bu durum özellikle;

• Merdiven çıkarken
• Sandalyeden kalkarken
• Kolları yukarı kaldırırken

kendini gösterir.Kas erimesi (tirotoksik miyopati) uzun süre tedavi edilmeyen hastalarda daha belirgin hale gelebilir.

Kemik Sağlığı

Tiroid hormonlarının uzun süre yüksek seyretmesi kemik yıkımını artırır.

Sonuç olarak;

• Kemik mineral yoğunluğu azalabilir.
• Osteopeni gelişebilir.
• Osteoporoz riski artabilir.
• Özellikle menopoz sonrası kadınlarda kırık riski yükselir.

Bu nedenle uzun süre kontrolsüz hipertiroidi bulunan hastalarda kemik sağlığının değerlendirilmesi önemlidir.

Göz Belirtileri (Graves Oftalmopatisi)

Graves hastalığının en karakteristik bulgularından biri göz tutulumu olabilir.Her hastada görülmese de Graves hastalarının yaklaşık dörtte birinde klinik olarak anlamlı göz tutulumu gelişebilir.

En sık görülen belirtiler şunlardır:

• Gözlerde büyüme hissi
• Gözlerin öne doğru çıkması (proptozis)
• Göz kapağında geriye çekilme
• Göz kapağı gecikmesi (lid lag)
• Göz kuruluğu
• Batma hissi
• Kum kaçmış hissi
• Işığa hassasiyet
• Sulanma
• Göz çevresinde şişlik
• Kızarıklık

Bazı hastalarda çift görme (diplopi) gelişebilir.

İleri evrede göz kaslarının belirgin kalınlaşması ve göz küresinin öne doğru yer değiştirmesi nedeniyle göz kapakları tam kapanamayabilir. Bu durum kornea yüzeyinde hasara neden olabilir.Çok nadir fakat ciddi olgularda görme siniri baskı altında kalabilir ve tedavi edilmezse kalıcı görme kaybı gelişebilir.Bu nedenle ani görme azalması, renkleri soluk görme veya şiddetli göz ağrısı gelişmesi acil değerlendirme gerektirir.

Cilt Bulguları

Graves hastalarında cilt genellikle;

• Sıcak
• Nemli
• İnce yapılı

hale gelir.Aşırı terleme sık görülen yakınmalardan biridir.Bazı hastalarda saçlar incelir ve yaygın saç dökülmesi görülebilir.Tırnaklarda kolay kırılma ve tırnak yatağından ayrılma (Plummer tırnağı) gelişebilir.

Graves Dermopatisi

Graves dermopatisi oldukça nadir görülen bir bulgudur.En sık kaval kemiğinin ön yüzünde ortaya çıktığı için pretibial miksödem olarak da adlandırılır.

Ciltte;

• Kalınlaşma
• Sertleşme
• Turuncu kabuğu görünümü
• Morumsu renk değişikliği

oluşabilir.Çoğu zaman belirgin Graves oftalmopatisi bulunan hastalarda görülür.

Sindirim Sistemi Belirtileri

Tiroid hormonlarının artması bağırsak hareketlerini hızlandırır.Bunun sonucunda hastalarda;

• Sık dışkılama
• İshal
• Karın rahatsızlığı
• Artmış iştah

görülebilir.

İştah artmasına rağmen kilo kaybı, Graves hastalığının en tipik belirtilerinden biridir.

Üreme Sistemi Belirtileri

Kadınlarda;

• Adet düzensizliği
• Adet miktarında azalma
• Gebe kalmada güçlük

gelişebilir.

Erkeklerde ise;

• Libido azalması
• Sertleşme problemleri
• Nadiren jinekomasti

görülebilir.

Tedavi sonrası bu bulguların önemli bir kısmı düzelmektedir.

Çocuklarda Graves Hastalığı Belirtileri

Çocuklarda hastalık erişkinlere göre daha farklı seyredebilir.

En sık görülen belirtiler:

• Hiperaktivite
• Dikkat eksikliği
• Okul başarısında düşme
• Hızlı boy uzaması
• İştah artışı
• Kilo kaybı
• Sinirlilik
• Uyku bozukluğu

Bazı çocuklarda kemik olgunlaşması yaşıtlarına göre hızlanabilir.

Yaşlılarda Graves Hastalığı Belirtileri

İleri yaş grubunda klasik belirtiler her zaman görülmeyebilir.

Bu hastalarda;

• Açıklanamayan kilo kaybı
• Halsizlik
• Çarpıntı
• Atriyal fibrilasyon
• Kalp yetmezliği
• Kas güçsüzlüğü

ön planda olabilir.Bu tablo bazen başka hastalıklarla karışabildiği için tanı gecikebilir.

Tiroid Fırtınasının Uyarıcı Belirtileri

Graves hastalığının en korkulan komplikasyonu tiroid fırtınasıdır.Bu durum acil tedavi gerektiren ve yaşamı tehdit edebilen ağır bir hipertiroidi tablosudur.Aşağıdaki belirtiler geliştiğinde vakit kaybetmeden acil sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır:

• 39°C’nin üzerinde ateş
• Şiddetli çarpıntı
• Bilinç bulanıklığı
• Şiddetli huzursuzluk
• Kusma ve ishal
• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• Bayılma
• Ciddi tansiyon düşüklüğü

Tiroid fırtınası nadir görülmekle birlikte, tedavi edilmeyen veya ağır enfeksiyon, travma ya da cerrahi gibi stres durumlarıyla tetiklenen hipertiroidi hastalarında gelişebilir. Erken tanı ve yoğun tedavi, yaşamı tehdit eden komplikasyonların önlenmesinde kritik öneme sahiptir.

Graves Hastalığı Nasıl Teşhis Edilir?

Graves hastalığının tanısı; hastanın şikâyetleri, fizik muayene bulguları, laboratuvar testleri ve gerekli durumlarda uygulanan görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesiyle konulur. Deneyimli bir hekim için birçok hastada tanı, ayrıntılı öykü ve fizik muayene sırasında güçlü şekilde düşünülebilir. Ancak tanının kesinleştirilmesi ve diğer hipertiroidi nedenlerinden ayırt edilmesi için laboratuvar incelemeleri büyük önem taşır.

Graves hastalığı tanısında amaç yalnızca hipertiroidiyi doğrulamak değildir. Aynı zamanda hipertiroidiye neden olan mekanizmanın Graves hastalığı olup olmadığını belirlemek, hastalığın şiddetini değerlendirmek, göz tutulumu gibi eşlik eden komplikasyonları saptamak ve en uygun tedavi yöntemini planlamaktır.

Hekim Muayenesinde Neler Değerlendirilir?

Tanı sürecinin ilk basamağını ayrıntılı hasta öyküsü oluşturur.Hekim öncelikle aşağıdaki yakınmaları sorgular:

• Çarpıntı
• Kilo kaybı
• İştah artışı
• Sıcağa tahammülsüzlük
• Aşırı terleme
• Ellerde titreme
• Sinirlilik
• Uyku bozukluğu
• Kas güçsüzlüğü
• Boyunda şişlik
• Gözlerde büyüme veya batma hissi
• Çift görme
• Adet düzensizliği
• Ailede tiroid hastalığı öyküsü

Ayrıca aşağıdaki bilgiler de tanı açısından önemlidir:

• Sigara kullanımı
• Gebelik durumu veya gebelik planı
• Son dönemde iyotlu kontrast madde kullanımı
• Amiodaron veya lityum tedavisi
• Daha önce geçirilmiş tiroid hastalıkları
• Otoimmün hastalık öyküsü

 

Fizik Muayenede Hangi Bulgular Araştırılır?

Fizik muayene sırasında birçok tipik bulgu saptanabilir.

Tiroid Bezinin Muayenesi

Graves hastalığında tiroid bezi çoğu zaman simetrik olarak büyümüştür.

Muayenede;

• Diffüz büyüme
• Elastik kıvam
• Hassasiyet olmaması
• Artmış damar yapısı

dikkat çekebilir.Kanlanmanın belirgin arttığı bazı hastalarda steteskop ile dinlendiğinde tiroid üzerinde üfürüm (bruit) duyulabilir. Bu bulgu Graves hastalığı için oldukça karakteristiktir.

Kalp Muayenesi

Muayene sırasında;

• Taşikardi
• Çarpıntı
• Atriyal fibrilasyon
• Nabız basıncında artış

tespit edilebilir.İleri olgularda kalp yetmezliğine ait bulgular da görülebilir.

Nörolojik Muayene

Hastalarda sıklıkla;

• İnce tremor
• Reflekslerde artış
• Huzursuzluk
• Kas güçsüzlüğü

tespit edilir.

Göz Muayenesi

Graves hastalığının ayırt edici özelliklerinden biri göz bulgularıdır.

Muayenede;

• Göz kapağı retraksiyonu
• Lid lag (göz kapağı gecikmesi)
• Proptozis (göz küresinin öne çıkması)
• Periorbital ödem
• Konjonktival kızarıklık
• Göz hareketlerinde kısıtlılık
• Diplopi

araştırılır.

Görme azalması veya renk görmede bozulma saptanması optik sinir basısını düşündürebileceğinden acil değerlendirme gerektirir.

Laboratuvar Testleri

Graves hastalığının tanısında laboratuvar incelemeleri temel basamaktır.

TSH

İlk istenen test genellikle TSH düzeyidir.Graves hastalığında yüksek tiroid hormonlarının negatif geri bildirim etkisi nedeniyle TSH çoğunlukla ölçülemeyecek kadar düşük veya baskılanmıştır.Tek başına düşük TSH Graves hastalığı tanısı koydurmaz. Bu nedenle mutlaka serbest tiroid hormonları ile birlikte değerlendirilmelidir.

Serbest T4 ve Serbest T3

Hipertiroidinin doğrulanması için Serbest T4 (fT4) ve Serbest T3 (fT3) ölçülür.

Çoğu Graves hastasında;

• TSH düşük
• Serbest T4 yüksek
• Serbest T3 yüksek

olarak bulunur.Bazı hastalarda ise yalnızca Serbest T3 yüksek olabilir. Bu tablo T3 toksikozu olarak adlandırılır ve Graves hastalığının erken döneminde görülebilir.

TSH Reseptör Antikoru (TRAb)

Graves hastalığının tanısında en değerli immünolojik test TSH reseptör antikorudur (TRAb).Bu antikorların pozitif bulunması, uygun klinik ve laboratuvar bulgularıyla birlikte Graves hastalığını güçlü şekilde destekler.TRAb testi özellikle aşağıdaki durumlarda büyük önem taşır:

• Tanının net olmadığı hastalarda
• Gebelikte hipertiroidi değerlendirilirken
• Radyoaktif iyot sintigrafisinin yapılamadığı durumlarda
• Graves oftalmopatisi bulunan ancak belirgin hipertiroidisi olmayan hastalarda
• Hastalık nüksü açısından risk değerlendirmesinde

TRAb düzeyinin yüksek olması, bazı hastalarda hastalığın daha aktif seyredebileceğini düşündürebilir.

Anti-TPO ve Anti-Tiroglobulin Antikorları

Graves hastalarında Anti-TPO ve Anti-Tiroglobulin (Anti-Tg) antikorları da pozitif olabilir.Ancak bu antikorlar Graves hastalığına özgü değildir.Hashimoto tiroiditi başta olmak üzere birçok otoimmün tiroid hastalığında da pozitif bulunabilirler. Bu nedenle tanıda yardımcıdır ancak tek başlarına tanı koydurucu değildir.

Tam Kan Sayımı ve Biyokimya Testleri

Tedavi planlanmadan önce bazı temel laboratuvar incelemeleri yapılır.Bunlar arasında:

• Tam kan sayımı
• Karaciğer fonksiyon testleri
• Böbrek fonksiyonları
• Elektrolitler
• Kalsiyum düzeyi

yer alır.Bu testler özellikle antitiroid ilaç tedavisi planlanan hastalarda önemlidir.

Tiroid Ultrasonografisi

Ultrasonografi, Graves hastalığında en sık kullanılan görüntüleme yöntemlerinden biridir.Ultrason ile;

• Tiroid bezinin büyüklüğü
• Doku yapısı
• Nodül varlığı
• Lenf bezleri
• Çevre dokular

ayrıntılı olarak değerlendirilebilir.Graves hastalığında tiroid bezi çoğunlukla homojen veya hafif heterojen görünümde olup diffüz olarak büyümüştür.

Doppler Ultrasonografi

Renkli Doppler ultrasonografi Graves hastalığında oldukça değerli bilgiler sağlar.En karakteristik bulgu; tiroid bezinde belirgin damar artışı ve yoğun kan akımıdır.Bu görünüm literatürde zaman zaman “thyroid inferno” olarak tanımlanmaktadır.Bu bulgu Graves hastalığını subakut tiroidit gibi diğer hipertiroidi nedenlerinden ayırmada yardımcı olabilir.

Tiroid Sintigrafisi ve Radyoaktif İyot Tutulum Testi

Her Graves hastasında sintigrafi yapılması gerekmez.Ancak tanının net olmadığı bazı hastalarda oldukça faydalıdır.Bu inceleme sırasında tiroid bezinin radyoaktif iyodu ne kadar tuttuğu değerlendirilir.

Graves hastalığında;

• Radyoaktif iyot tutulumu diffüz olarak artmıştır.
• Tiroid bezinin tamamında aktivite artışı görülür.

Buna karşılık subakut tiroiditte iyot tutulumu belirgin şekilde düşüktür.Bu özellik ayırıcı tanıda oldukça önemlidir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR)

BT ve MR rutin olarak gerekli değildir.Ancak aşağıdaki durumlarda istenebilir:

• Şiddetli Graves oftalmopatisi
• Optik sinir basısı şüphesi
• Göz kaslarının ayrıntılı değerlendirilmesi
• Büyük substernal guatr
• Çevre dokulara yayılım şüphesi

Göz tutulumu bulunan hastalarda orbital MR özellikle yumuşak dokuların değerlendirilmesinde yüksek doğruluk sağlar.

Gebelikte Tanı Yaklaşımı

Gebelikte Graves hastalığının tanısı ayrı bir önem taşır.Bu dönemde radyoaktif iyot sintigrafisi kesinlikle uygulanmaz.

Tanıda;

• Klinik değerlendirme
• TSH
• Serbest T4
• Gerektiğinde TRAb

testlerinden yararlanılır.Gebeliğin özellikle ikinci yarısında yüksek TRAb düzeyleri saptanması, fetüste ve yenidoğanda hipertiroidi gelişme riski açısından önemlidir.

Graves Hastalığında Ayırıcı Tanı

Hipertiroidi her zaman Graves hastalığı anlamına gelmez.

Ayırıcı tanıda aşağıdaki hastalıklar değerlendirilmelidir:

• Toksik multinodüler guatr
• Toksik adenom
• Subakut tiroidit
• Sessiz (ağrısız) tiroidit
• Postpartum tiroidit
• Hashitoksikoz
• İyot fazlalığına bağlı hipertiroidi
• Amiodaron ilişkili tirotoksikoz
• TSH salgılayan hipofiz adenomları (nadir)
• Eksojen tiroid hormonu kullanımı

Doğru tanının konulması tedavi seçimini doğrudan etkiler.

Tanı Sonrası Hastalık Şiddeti Nasıl Değerlendirilir?

Tanı kesinleştikten sonra tedavi planı oluşturulmadan önce hastalığın yaygınlığı ve şiddeti değerlendirilir. Bu değerlendirmede;

• Hastanın yaşı
• Tiroid bezinin büyüklüğü
• TRAb düzeyi
• Hipertiroidinin derecesi
• Göz tutulumu
• Kardiyovasküler hastalık varlığı
• Gebelik durumu
• Eşlik eden diğer hastalıklar

birlikte ele alınır. Bu bilgiler doğrultusunda hasta için en uygun tedavi yöntemi; antitiroid ilaç tedavisi, radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi seçeneklerinden biri ya da gerektiğinde bunların kombinasyonu şeklinde planlanır.

Graves Hastalığının Tedavisi

Graves hastalığının tedavisi; hastanın yaşı, hipertiroidinin şiddeti, tiroid bezinin büyüklüğü, göz tutulumu, gebelik durumu, eşlik eden hastalıklar ve hastanın beklentileri birlikte değerlendirilerek kişiye özel planlanır.

Günümüzde Graves hastalığının tedavisinde üç temel yaklaşım bulunmaktadır:

• Antitiroid ilaç tedavisi
• Radyoaktif iyot (RAİ) tedavisi
• Cerrahi tedavi (total tiroidektomi)

Bunlara ek olarak, özellikle hastalığın ilk döneminde ortaya çıkan çarpıntı, titreme ve anksiyete gibi belirtilerin kontrol altına alınması amacıyla beta bloker ilaçlar da tedaviye eklenebilir.

Tedavinin temel amacı yalnızca tiroid hormonlarını düşürmek değildir. Aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini artırmak, komplikasyonları önlemek, göz tutulumunu kontrol altına almak ve uzun dönemde kalıcı iyilik halini sağlamaktır.

Tedavinin Amaçları

Graves hastalığında başarılı bir tedavi planının temel hedefleri şunlardır:

• Tiroid hormon düzeylerini normale döndürmek
• Hipertiroidiye bağlı belirtileri hızlı şekilde kontrol altına almak
• Tiroid fırtınası gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonları önlemek
• Kalp ritim bozukluğu riskini azaltmak
• Kemik ve kas kaybını önlemek
• Graves oftalmopatisinin ilerlemesini engellemek
• Hastalığın tekrar etme riskini en aza indirmek
• Hastanın yaşam kalitesini artırmak

Tedavi planı oluşturulurken hastanın günlük yaşamı, mesleği, gebelik planı ve uzun dönem beklentileri de göz önünde bulundurulur.

İlk Basamakta Semptom Kontrolü

Hipertiroidiye bağlı belirtiler çoğu zaman laboratuvar değerleri düzelmeden önce hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle kesin tedavinin etkisi ortaya çıkıncaya kadar semptomların kontrol altına alınması önemlidir. Bu amaçla en sık kullanılan ilaç grubu beta blokerlerdir.

Beta Bloker Tedavisi

Beta blokerler tiroid hormonlarını düşürmez. Ancak hormon fazlalığının kalp ve sinir sistemi üzerindeki etkilerini azaltarak hastanın kendini daha rahat hissetmesini sağlar.

En sık kullanılan beta blokerler şunlardır:

• Propranolol
• Atenolol
• Metoprolol
• Bisoprolol

Bu ilaçlar özellikle aşağıdaki belirtilerin kontrolünde etkilidir:

• Çarpıntı
• Taşikardi
• Ellerde titreme
• Sinirlilik
• Huzursuzluk
• Egzersiz intoleransı

Propranololün Ek Avantajı

Propranolol, yüksek dozlarda periferik dokularda T4 hormonunun daha aktif form olan T3’e dönüşümünü kısmen azaltabilir. Bu etki tek başına tedavi edici değildir ancak ağır hipertiroidi tablolarında semptom kontrolüne katkı sağlayabilir.Beta blokerler özellikle yaşlı hastalarda, kalp hastalığı bulunan bireylerde ve belirgin taşikardisi olan kişilerde tedavinin önemli bir parçasıdır.Astım, ileri derecede KOAH veya bazı ritim bozuklukları bulunan hastalarda ise ilaç seçimi dikkatle yapılmalıdır.

Antitiroid İlaç Tedavisi

Antitiroid ilaçlar, Graves hastalığında ilk tercih edilen tedavi seçeneklerinden biridir.Bu ilaçlar tiroid bezinin hormon üretmesini azaltarak hipertiroidinin kontrol altına alınmasını sağlar.

En sık kullanılan ilaçlar:

• Metimazol
• Karbimazol (bazı ülkelerde)
• Propiltiyourasil (PTU)

Birçok ülkede karbimazol, vücutta metimazole dönüştüğü için benzer etki gösterir.

Antitiroid İlaçlar Nasıl Etki Gösterir?

Tiroid hormonlarının üretimi için tiroid peroksidaz (TPO) enziminin çalışması gerekir.Metimazol ve propiltiyourasil bu enzimi baskılayarak iyodun tiroglobuline bağlanmasını ve yeni tiroid hormonu sentezini azaltır.

Propiltiyourasil ayrıca periferik dokularda T4’ün T3’e dönüşümünü de kısmen inhibe eder. Bu nedenle tiroid fırtınası gibi ağır tabloların tedavisinde özel bir öneme sahiptir. Ancak bu ek avantajı nedeniyle rutin tedavide ilk seçenek değildir.

Metimazol Neden İlk Tercihtir?

Güncel uluslararası kılavuzlara göre, gebelik dışında Graves hastalığının ilaç tedavisinde ilk tercih metimazoldür.

Bunun başlıca nedenleri şunlardır:

• Daha uzun etki süresine sahiptir.
• Günde tek doz kullanılabilir.
• Tedaviye uyumu kolaylaştırır.
• Ciddi karaciğer toksisitesi riski PTU’ya göre daha düşüktür.
• Uzun dönem güvenlilik verileri daha güçlüdür.

Bu özellikleri nedeniyle çoğu erişkin hastada ilk seçenek olarak tercih edilir.

Propiltiyourasil Ne Zaman Tercih Edilir?

Propiltiyourasil (PTU), belirli klinik durumlarda tercih edilir.Bunlar arasında:

• Gebeliğin ilk trimesteri
• Metimazole karşı ciddi alerjik reaksiyon gelişmesi
• Tiroid fırtınası
• Bazı seçilmiş klinik durumlar

yer alır.Gebeliğin ilk üç ayından sonra, mümkün olduğunda yeniden metimazole geçilmesi önerilir. Bunun nedeni PTU’nun uzun süreli kullanımında nadir de olsa ciddi karaciğer hasarı gelişebilmesidir.

Tedavi Öncesinde Hangi Tetkikler Yapılır?

Antitiroid ilaç tedavisine başlamadan önce hastanın genel sağlık durumu değerlendirilmelidir.Başlangıçta genellikle şu testler istenir:

• Tam kan sayımı
• Karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST, bilirubin)
• Serbest T4
• Serbest T3
• TSH
• Gerektiğinde gebelik testi

Bu testler daha sonra gelişebilecek olası yan etkilerin değerlendirilmesi açısından da önemlidir.

Antitiroid İlaçların Yan Etkileri

Antitiroid ilaçlar genel olarak güvenli ilaçlardır. Bununla birlikte her ilaçta olduğu gibi bazı yan etkiler görülebilir.

Hafif Yan Etkiler

• Cilt döküntüsü
• Kaşıntı
• Eklem ağrısı
• Hafif mide bulantısı
• Tat değişikliği

Bu yan etkiler çoğu zaman tedavi kesilmeden kontrol altına alınabilir.

Ciddi Yan Etkiler

Nadir görülmekle birlikte bazı yan etkiler acil değerlendirme gerektirir.En önemlisi agranülositoz adı verilen, kandaki beyaz kan hücrelerinin ciddi şekilde azalmasıdır.Bu durum geliştiğinde hasta enfeksiyonlara karşı savunmasız hale gelir.

Aşağıdaki belirtiler ortaya çıkarsa ilaç derhal kesilmeli ve en kısa sürede sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır:

• Ani başlayan yüksek ateş
• Şiddetli boğaz ağrısı
• Ağız içinde yaralar
• Açıklanamayan enfeksiyon bulguları

Bu hastalarda tam kan sayımı yapılarak nötrofil düzeyi değerlendirilmelidir.Bir diğer nadir fakat önemli yan etki ise karaciğer hasarıdır.

Şu belirtiler geliştiğinde de gecikmeden değerlendirme yapılmalıdır:

• Ciltte veya göz aklarında sararma
• Koyu renkli idrar
• Şiddetli bulantı
• Sağ üst karın ağrısı
• Açıklanamayan halsizlik

Hasta tedaviye başlamadan önce bu olası belirtiler hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir.

Tedavi Ne Kadar Sürer?

Graves hastalığında antitiroid ilaç tedavisi genellikle 12–18 ay sürdürülür.Bazı hastalarda hastalığın özelliklerine göre tedavi süresi daha uzun olabilir.Tedavi boyunca belirli aralıklarla:

• Klinik belirtiler
• Serbest T4
• Serbest T3
• TSH

değerleri takip edilir ve ilaç dozu buna göre düzenlenir.TSH düzeyinin normale dönmesi, serbest hormonlara göre daha geç olabileceğinden tedavi düzenlenirken öncelikle serbest hormon düzeyleri dikkate alınır.

Remisyon Nedir?

Remisyon, ilaç tedavisi sonlandırıldıktan sonra hastalığın yeniden ortaya çıkmaması anlamına gelir.Remisyon olasılığı;

• Tiroid bezinin küçük olması
• TRAb düzeyinin normale dönmesi
• Hafif hipertiroidi varlığı
• Sigara kullanılmaması
• Tedaviye düzenli uyum

gibi faktörlerle artabilir.Buna karşılık büyük guatrı olan, başlangıçta TRAb düzeyi yüksek bulunan veya sigara içmeye devam eden hastalarda hastalığın tekrar etme olasılığı daha yüksektir.

Hastalık Tekrarlar mı?

Evet. Graves hastalığında ilaç tedavisi sonrasında bazı hastalarda nüks (tekrarlama) görülebilir.Nüks gelişmesi durumunda yeniden ilaç tedavisi planlanabilir. Ancak birçok hastada bu aşamada kalıcı tedavi seçenekleri olan radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi daha uygun olabilir.Hangi tedavinin tercih edileceği; hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları, göz tutulumu, gebelik planı ve kişisel tercihleri göz önünde bulundurularak endokrinoloji ve gerektiğinde endokrin cerrahisi ekipleri tarafından birlikte değerlendirilir.

Graves Hastalığında Radyoaktif İyot (Atom) Tedavisi

Radyoaktif iyot tedavisi (RAİ), Graves hastalığında uygulanan kalıcı tedavi yöntemlerinden biridir. Halk arasında yaygın olarak “atom tedavisi” olarak bilinse de, bu ifade tıbbi bir terim değildir. Tedavide kullanılan madde, radyoaktif özellik taşıyan İyot-131 (I-131) izotopudur.

Tiroid bezi, vücuttaki iyodun büyük bölümünü tutan tek organdır. Bu özellik sayesinde radyoaktif iyot, ağız yoluyla alındıktan sonra seçici olarak tiroid dokusunda birikir ve yalnızca tiroid hücrelerini hedef alır. Böylece aşırı çalışan tiroid dokusunun zaman içerisinde küçülmesi ve hormon üretiminin kontrol altına alınması amaçlanır.Radyoaktif iyot tedavisi yaklaşık 80 yıldır kullanılmakta olup, uygun hastalarda etkinliği ve güvenilirliği çok sayıda bilimsel çalışma ile gösterilmiş kalıcı tedavi seçeneklerinden biridir.

Radyoaktif İyot Tedavisi Nasıl Etki Eder?

İyot, tiroid hormonlarının üretimi için gerekli temel elementtir.Tiroid hücreleri kandaki iyodu özel taşıyıcı sistemler aracılığıyla aktif olarak bünyelerine alırlar. Radyoaktif iyot da normal iyot gibi tiroid hücrelerine taşınır.İyot-131 parçalanırken yaydığı beta radyasyonu, tiroid hücrelerinde kontrollü hücre hasarı oluşturur. Bu hasar haftalar ve aylar içinde gelişir.

Tedavi sonrasında:

• Tiroid bezinin hacmi küçülür.
• Hormon üretimi giderek azalır.
• Hipertiroidi düzelmeye başlar.

Tedavinin etkisi hemen ortaya çıkmaz. Çoğu hastada belirgin düzelme birkaç hafta içinde başlasa da tam etkinin görülmesi genellikle 2–6 ay sürebilir. Bazı hastalarda ikinci bir doz tedavi gerekebilir.

Kimlerde Radyoaktif İyot Tedavisi Düşünülür?

Radyoaktif iyot tedavisi her Graves hastası için ilk seçenek değildir. Tedavi kararı bireysel olarak değerlendirilmelidir.Aşağıdaki durumlarda uygun bir seçenek olabilir:

• Antitiroid ilaç tedavisi sonrasında hastalığın tekrarlaması
• İlaç tedavisine rağmen hipertiroidinin kontrol altına alınamaması
• Antitiroid ilaçlara ciddi yan etki gelişmesi
• Uzun süre ilaç kullanmak istemeyen hastalar
• Cerrahi için yüksek risk taşıyan hastalar
• Kalıcı tedavi isteyen erişkin hastalar

Tedavi seçimi yapılırken hastanın yaşı, tiroid bezinin büyüklüğü, göz tutulumu ve gebelik planı birlikte değerlendirilir.

Kimlerde Radyoaktif İyot Tedavisi Uygulanmaz?

Bazı durumlarda radyoaktif iyot tedavisi uygulanması uygun değildir.Kesin kontrendikasyonlar şunlardır:

• Gebelik
• Emzirme

Bunun yanında aşağıdaki durumlarda tedavi dikkatle değerlendirilmelidir:

• Aktif orta veya ağır Graves oftalmopatisi
• Çocuk ve ergen hastalar (seçilmiş olgular dışında)
• Tiroid kanseri şüphesi bulunan hastalar
• Çok büyük guatr nedeniyle ciddi bası semptomları olan hastalar

Bu hastalarda cerrahi tedavi daha uygun bir seçenek olabilir.

Tedavi Öncesi Hazırlık

Tedavi öncesinde hastanın klinik durumu ayrıntılı olarak değerlendirilir.Gerekli görülen durumlarda aşağıdaki incelemeler yapılır:

• Tiroid fonksiyon testleri
• Tam kan sayımı
• Gebelik testi (doğurganlık çağındaki kadınlarda)
• Tiroid ultrasonografisi
• Gerektiğinde sintigrafi

Hipertiroidisi ağır olan veya ileri yaşta kalp hastalığı bulunan bireylerde, tedavi öncesinde antitiroid ilaçlarla hastanın mümkün olduğunca ötiroid hale getirilmesi tercih edilir.

Antitiroid İlaçlar Ne Zaman Kesilir?

Metimazol veya propiltiyourasil kullanan hastalarda bu ilaçlar genellikle radyoaktif iyot tedavisinden birkaç gün önce kesilir.Tedavi sonrasında ise hastanın klinik durumuna göre yeniden başlanabilir.Bu karar tamamen hastanın hormon düzeylerine ve klinik tablosuna göre verilir.

Düşük İyotlu Diyet Gerekli midir?

Bazı merkezlerde tedaviden önce kısa süreli düşük iyotlu diyet önerilebilir.Bu yaklaşım, tiroid bezinin radyoaktif iyodu daha etkin tutmasını sağlayabilir.Ancak düşük iyotlu diyet her merkezde rutin olarak uygulanmamaktadır.

Tedavi Nasıl Uygulanır?

Radyoaktif iyot tedavisi genellikle nükleer tıp merkezlerinde uygulanır.Hasta, hesaplanan dozda İyot-131’i kapsül veya sıvı formunda ağız yoluyla alır.İşlem sırasında anestezi gerekmez.Tedavi ağrısızdır ve yalnızca birkaç dakika sürer.Çoğu hasta aynı gün evine dönebilir.

Tedavi Sonrası İlk Günlerde Nelere Dikkat Edilmelidir?

Tedavi sonrasında vücuttaki radyoaktivitenin büyük bölümü ilk günlerde idrar yoluyla atılır.Bu nedenle hastaya belirli bir süre bazı radyasyon güvenliği kuralları önerilir.Bunlar merkezin uyguladığı doza göre değişebilmekle birlikte genellikle şunları içerir:

• Yakın ve uzun süreli temastan kaçınmak
• Küçük çocuklar ve gebelerle yakın teması sınırlandırmak
• Bol sıvı tüketmek
• Tuvalet hijyenine dikkat etmek
• Kişisel havlu ve mutfak gereçlerini geçici olarak ayrı kullanmak
• Ellerini sık yıkamak

Hastaya uygulanacak öneriler verilen doza ve ülkenin radyasyon güvenliği kurallarına göre değişebilir.

Tedavi Sonrasında Hipertiroidi Hemen Düzelir mi?

Hayır.Radyoaktif iyot tedavisinin etkisi yavaş gelişir.İlk haftalarda hormon düzeylerinde belirgin değişiklik olmayabilir.Bazı hastalarda kısa süreli olarak hormon düzeyleri geçici şekilde yükselebilir.Bu nedenle özellikle yaşlı hastalar ve kalp hastalığı bulunan bireyler yakın takip edilir.

Hipotiroidi Gelişir mi?

Evet.Radyoaktif iyot tedavisinin beklenen sonuçlarından biri zaman içinde hipotiroidi gelişmesidir.Bu durum tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez.Aksine Graves hastalığında amaç çoğu zaman hipertiroidiyi kalıcı olarak ortadan kaldırmaktır.Hipotiroidi geliştiğinde eksik kalan hormon, uygun dozda levotiroksin tedavisi ile güvenli şekilde yerine konulur.Çoğu hasta bu tedavi ile tamamen normal yaşamına devam edebilir.

Graves Oftalmopatisi Olan Hastalarda Dikkat

Aktif göz tutulumu bulunan hastalarda radyoaktif iyot tedavisi sonrasında oftalmopatinin kötüleşme riski bulunmaktadır.Bu nedenle orta ve ağır aktif Graves oftalmopatisi olan hastalarda:

• Cerrahi tedavi daha uygun olabilir.
• Gerektiğinde koruyucu kortikosteroid tedavisi planlanabilir.

Bu karar endokrinoloji, göz hastalıkları ve gerektiğinde endokrin cerrahisi ekiplerinin birlikte değerlendirmesiyle verilmelidir.

Gebelik Planlayan Hastalarda Radyoaktif İyot

Radyoaktif iyot tedavisi gebelik sırasında kesinlikle uygulanmaz.Tedavi öncesinde doğurganlık çağındaki kadınlarda gebelik mutlaka dışlanmalıdır.Tedavi sonrasında gebelik planı belirli bir süre ertelenmelidir. Güncel kılavuzlar doğrultusunda bu süre hastanın klinik durumuna göre değerlendirilir; kadınlarda genellikle en az 6 ay beklenmesi önerilir. Erkeklerde de gebelik planı öncesinde belirli bir bekleme süresi önerilebilir.Bu nedenle çocuk sahibi olmayı planlayan hastaların tedavi öncesinde hekimleriyle ayrıntılı görüşmesi önemlidir.

Emzirme Döneminde Radyoaktif İyot Tedavisi

Radyoaktif iyot anne sütüne geçer.Bu nedenle emzirme döneminde uygulanmaz.Tedavi planlanan annelerde emzirmenin önceden sonlandırılması gerekir.

Tedavi Sonrası Takip

Radyoaktif iyot tedavisinden sonra hastalar düzenli aralıklarla takip edilir.Kontrollerde genellikle:

• TSH
• Serbest T4
• Gerektiğinde Serbest T3

ölçülür.İlk aylarda hormon düzeylerinde dalgalanmalar görülebileceği için takip aralıkları daha sık olabilir. Daha sonra hastanın klinik durumuna göre kontrol sıklığı düzenlenir.Hipotiroidi geliştiğinde uygun dozda levotiroksin tedavisi başlanır ve hormon düzeyleri normale ulaşıncaya kadar doz ayarlamaları yapılır.

Radyoaktif İyot Tedavisinin Başarı Oranı

Radyoaktif iyot tedavisi, Graves hastalığında yüksek başarı oranına sahip kalıcı tedavi yöntemlerinden biridir.Hastaların büyük bölümünde tek uygulama ile hipertiroidi kontrol altına alınır. Ancak bazı hastalarda ikinci bir tedavi dozu gerekebilir.Başarı oranını etkileyen faktörler arasında:

• Tiroid bezinin büyüklüğü
• Hastalığın şiddeti
• Kullanılan radyoaktif iyot dozu
• TRAb düzeyi
• Önceki tedaviler

yer alabilir.

Radyoaktif İyot Tedavisi Sonrası Yaşam

Tedavi sonrasında hastaların büyük bölümü normal günlük yaşamlarına dönebilir.Hipotiroidi gelişmesi durumunda düzenli levotiroksin kullanımı ve periyodik kontrollerle yaşam kalitesi genellikle tamamen normale döner.Başarılı tedavi sonrasında çarpıntı, kilo kaybı, aşırı terleme, titreme ve diğer hipertiroidi belirtileri büyük ölçüde düzelir. Ancak tedavinin etkisinin zaman içinde ortaya çıktığı unutulmamalı ve takip randevuları aksatılmamalıdır.

Graves Hastalığında Cerrahi Tedavi (Total Tiroidektomi)

Cerrahi tedavi, Graves hastalığında uygulanan kalıcı tedavi yöntemlerinden biridir. Günümüzde deneyimli merkezlerde gerçekleştirilen total tiroidektomi, uygun hasta seçildiğinde yüksek başarı oranına sahip, güvenilir ve etkili bir tedavi seçeneğidir.Ameliyatın temel amacı, aşırı hormon üreten tiroid dokusunun tamamen çıkarılması ve hipertiroidinin kalıcı olarak ortadan kaldırılmasıdır.Geçmiş yıllarda subtotal tiroidektomi daha sık uygulanırken, günümüzde nüks riskinin daha düşük olması nedeniyle çoğu hastada total tiroidektomi tercih edilmektedir.

Cerrahi Tedavi Kimlere Önerilir?

Her Graves hastasının ameliyat olması gerekmez.Cerrahi tedavi özellikle aşağıdaki durumlarda ön plana çıkar:

Büyük Guatr

Tiroid bezinin belirgin büyümesi;

• Soluk borusuna baskı
• Yemek borusuna baskı
• Boyunda belirgin şişlik
• Kozmetik rahatsızlık

oluşturuyorsa cerrahi tedavi uygun olabilir.

Bası Bulguları

Bazı hastalarda büyüyen tiroid bezi;

• Nefes darlığı
• Yutma güçlüğü
• Boyunda basınç hissi
• Özellikle sırtüstü yatarken nefes almada zorlanma

gibi yakınmalara neden olabilir.Bu hastalarda cerrahi tedavi çoğu zaman en etkili seçenektir.

Tiroid Kanseri Şüphesi

Graves hastalığı bulunan kişilerde tiroid nodülü saptanabilir.Ultrasonografi veya ince iğne aspirasyon biyopsisinde kanser şüphesi varsa cerrahi tedavi tercih edilir.Ameliyat sayesinde hem Graves hastalığı hem de olası tiroid kanseri aynı seansta tedavi edilebilir.

Antitiroid İlaçların Kullanılamaması

Bazı hastalarda;

• Ciddi alerjik reaksiyon
• Agranülositoz
• Karaciğer toksisitesi

gibi nedenlerle antitiroid ilaç tedavisine devam edilemez.Bu durumda cerrahi kalıcı tedavi seçeneklerinden biri haline gelir.

Radyoaktif İyot Tedavisinin Uygun Olmaması

Aşağıdaki durumlarda cerrahi daha uygun olabilir:

• Aktif orta veya ağır Graves oftalmopatisi
• Radyoaktif iyot tedavisini istemeyen hastalar
• Tiroid kanseri şüphesi
• Çok büyük guatr
• Gebelik planının kısa süre içinde olması (uygun seçilmiş olgularda)

Gebelik Planlayan Hastalar

Yakın zamanda gebelik planlayan ve kalıcı tedavi isteyen bazı kadın hastalarda cerrahi uygun bir seçenek olabilir.Ancak ameliyat kararı mutlaka endokrinoloji, endokrin cerrahisi ve kadın hastalıkları uzmanlarının birlikte değerlendirmesiyle verilmelidir.

Ameliyat Öncesi Hazırlık

Graves hastalarında ameliyat öncesi hazırlık son derece önemlidir.Hipertiroidi kontrol altına alınmadan yapılan cerrahi girişimler ciddi komplikasyon riskini artırabilir.Bu nedenle hastaların mümkün olduğunca ötiroid hale getirilmesi hedeflenir.Hazırlık sürecinde genellikle:

• Antitiroid ilaç tedavisi
• Beta bloker tedavisi
• Gerektiğinde kısa süreli iyot preparatları

kullanılır.

Potasyum İyodür Neden Verilir?

Bazı hastalarda ameliyattan önce kısa süreli potasyum iyodür veya Lugol solüsyonu kullanılabilir.Bu tedavinin amacı:

• Tiroid bezinin kanlanmasını azaltmak
• Bez dokusunu daha sert hale getirmek
• Ameliyat sırasında kanama riskini azaltmaktır.

Bu uygulama her hasta için gerekli değildir ve hekim tarafından bireysel olarak planlanır.

Ameliyat Nasıl Yapılır?

Graves hastalığında uygulanan standart cerrahi yöntem total tiroidektomidir.Ameliyat genel anestezi altında gerçekleştirilir.Boynun ön kısmındaki doğal cilt kıvrımlarına uygun şekilde yapılan kesi ile tiroid bezine ulaşılır.

Cerrah operasyon sırasında:

• Tiroid bezini dikkatlice serbestleştirir.
• Kan damarlarını güvenli şekilde kontrol eder.
• Ses tellerini hareket ettiren sinirleri korur.
• Paratiroid bezlerini mümkün olduğunca yerinde bırakır.

Daha sonra tiroid bezi tamamen çıkarılır.

Ses Tellerini Hareket Ettiren Sinirler Neden Önemlidir?

Tiroid bezinin hemen arkasından geçen rekürren laringeal sinir, ses tellerinin hareketini sağlar.Bu sinirin korunması ameliyatın en kritik aşamalarından biridir.Deneyimli cerrahlar siniri doğrudan görerek korur.Birçok merkezde ayrıca intraoperatif sinir monitörizasyonu (IONM) kullanılarak sinirin ameliyat boyunca fonksiyonu takip edilebilir. Bu teknoloji, özellikle zor anatomik olgularda cerraha ek güvenlik sağlayabilir; ancak iyi cerrahi tekniğin yerini almaz.

Paratiroid Bezlerinin Korunması

Tiroid bezinin arkasında genellikle dört adet paratiroid bezi bulunur.

Bu küçük bezler:

• Kalsiyum dengesini
• Fosfor metabolizmasını

düzenleyen parathormon hormonunu salgılar.Ameliyat sırasında paratiroid bezlerinin kan dolaşımının korunması büyük önem taşır.Nadiren paratiroid bezlerinden biri veya birkaçı yeterince kanlanamayabilir. Böyle durumlarda cerrah, uygun gördüğünde bezi boyun kası içine ototransplante edebilir.

Ameliyat Sonrası İlk Saatler

Hastalar ameliyat sonrasında yakından izlenir.İlk saatlerde özellikle şu durumlar değerlendirilir:

• Solunum
• Kanama
• Ses değişikliği
• Boyunda şişlik
• Kalsiyum düzeyi

Çoğu hasta 1–2 gün içerisinde taburcu edilebilir. Ancak hastanede kalış süresi hastanın genel durumu ve cerrahi seyrine göre değişebilir.

Ameliyat Sonrası Hipokalsemi

Total tiroidektomi sonrasında en sık görülen erken komplikasyonlardan biri geçici hipokalsemidir. Paratiroid bezlerinin geçici olarak etkilenmesine bağlı gelişebilir.

Belirtiler arasında:

• Dudaklarda uyuşma
• Parmak uçlarında karıncalanma
• Kas krampları
• El ve ayaklarda istemsiz kasılmalar

yer alır. Bu nedenle ameliyat sonrasında kalsiyum düzeyleri yakından takip edilir.

Gerekli görülen hastalarda:

• Kalsiyum tedavisi
• D vitamini (kalsitriol)

başlanabilir.Çoğu hastada bu durum geçicidir ve paratiroid fonksiyonları haftalar veya aylar içinde düzelir.

Ses Kısıklığı Görülür mü?

Ameliyat sonrasında ilk günlerde hafif ses değişikliği görülebilir.Bunun nedeni çoğu zaman:

• Entübasyon
• Cerrahi manipülasyon
• Doku ödemidir.

Kalıcı ses teli felci, deneyimli cerrahlar tarafından yapılan ameliyatlarda nadir görülen bir komplikasyondur.Ameliyat sonrasında uzun süren ses kısıklığı olan hastalarda kulak burun boğaz değerlendirmesi ve gerekirse laringoskopi yapılmalıdır.

Kanama Riski

Ameliyat sonrası boyun kanaması nadir görülmesine rağmen en önemli erken komplikasyonlardan biridir.Boyun bölgesinde gelişen hematom:

• Soluk borusuna baskı yapabilir.
• Nefes darlığı oluşturabilir.
• Acil cerrahi müdahale gerektirebilir.

Bu nedenle ameliyat sonrası ilk saatlerde yakın takip büyük önem taşır.

Enfeksiyon Gelişir mi?

Tiroid cerrahisi temiz cerrahi sınıfında yer alır.Bu nedenle yara enfeksiyonu oldukça nadirdir.Enfeksiyon gelişmesi durumunda uygun antibiyotik tedavisi ve yara bakımı planlanır.

Ameliyat Sonrası Tiroid Hormonu Kullanılır mı?

Evet.Total tiroidektomi sonrasında vücut artık tiroid hormonu üretemez.Bu nedenle hastalara ömür boyu levotiroksin tedavisi başlanır.

Levotiroksin:

• Aç karnına alınmalıdır.
• Düzenli kullanılmalıdır.
• Dozu TSH düzeyine göre ayarlanmalıdır.

Uygun doz ayarlandığında hastalar normal yaşamlarını sürdürebilir, spor yapabilir, çalışabilir ve gebelik planlayabilir.

Cerrahi Tedavinin Avantajları

Deneyimli ellerde gerçekleştirilen total tiroidektominin önemli avantajları vardır:

• Hipertiroidiyi hızlı ve kalıcı olarak ortadan kaldırır.
• Nüks riski oldukça düşüktür.
• Büyük guatrı ortadan kaldırır.
• Bası semptomlarını düzeltir.
• Tiroid kanseri şüphesi varsa kesin patolojik tanı sağlar.
• Aktif Graves oftalmopatisi bulunan seçilmiş hastalarda radyoaktif iyot tedavisine göre daha uygun bir seçenek olabilir.

Cerrahi Tedavinin Olası Riskleri

Her cerrahi işlem gibi tiroidektominin de bazı riskleri vardır.

Bunlar arasında:

• Kanama
• Geçici veya kalıcı hipoparatiroidizm
• Geçici veya kalıcı rekürren laringeal sinir hasarı
• Ses değişikliği
• Hipokalsemi
• Yara yeri enfeksiyonu
• Anesteziye bağlı komplikasyonlar

sayılabilir.Bu komplikasyonların görülme olasılığı; cerrahın deneyimi, hastanın anatomik özellikleri, tiroid bezinin büyüklüğü ve eşlik eden hastalıklara göre değişebilir. Deneyimli endokrin cerrahisi merkezlerinde kalıcı komplikasyon oranları genellikle düşüktür.

Cerrahi Sonrası Uzun Dönem Takip

Ameliyat sonrasında hastaların düzenli kontrollerini aksatmaması önemlidir.

Takip sürecinde:

• TSH
• Serbest T4
• Gerektiğinde kalsiyum ve parathormon düzeyleri

değerlendirilir.Levotiroksin dozu bireysel olarak ayarlanır ve hastanın yaşam boyu düzenli takip edilmesi önerilir.

Graves Hastalığında Beslenme ve Yaşam Tarzı

Graves hastalığında beslenme tek başına tedavi edici değildir. Bugüne kadar yapılan bilimsel çalışmalar, herhangi bir diyetin Graves hastalığını tamamen iyileştirdiğini göstermemiştir.Bununla birlikte doğru beslenme alışkanlıkları, ilaç tedavisine uyumu artırabilir, hipertiroidiye bağlı metabolik kayıpların azaltılmasına katkı sağlayabilir ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirebilir.Beslenme planı hazırlanırken hastalığın aktif dönemde mi olduğu, tedavi altında olup olmadığı, hipotiroidi gelişip gelişmediği ve eşlik eden diğer hastalıklar birlikte değerlendirilmelidir.

Hipertiroidide Metabolizma Neden Hızlanır?

Tiroid hormonları vücudun enerji kullanımını artırır.Graves hastalığında metabolizma normalden çok daha hızlı çalıştığı için;

• Kalori tüketimi artar.
• Kas proteinleri daha hızlı yıkılır.
• Yağ depoları azalır.
• Vitamin ve mineral gereksinimi artabilir.
• İştah artmasına rağmen kilo kaybı gelişebilir.

Bu nedenle özellikle tedavi edilmemiş hastalarda yeterli enerji ve protein alımı önem taşır.

Protein Alımı Neden Önemlidir?

Uzun süre kontrolsüz hipertiroidi bulunan hastalarda kas kaybı gelişebilir.Kas dokusunun korunabilmesi için yeterli protein tüketimi önerilir.Protein kaynakları arasında;

• Yağsız kırmızı et
• Balık
• Tavuk
• Yumurta
• Yoğurt
• Kefir
• Peynir
• Baklagiller

yer alabilir.Protein ihtiyacı hastanın yaşına, kilosuna ve eşlik eden hastalıklarına göre değişebileceğinden kişiselleştirilmelidir.

Kalsiyum ve D Vitamini

Hipertiroidi kemik döngüsünü hızlandırır.Uzun süre tedavi edilmeyen Graves hastalarında kemik mineral yoğunluğu azalabilir ve osteoporoz riski artabilir.Bu nedenle yeterli kalsiyum alımı önemlidir.Kalsiyum açısından zengin besinler şunlardır:

• Süt
• Yoğurt
• Peynir
• Kefir
• Yeşil yapraklı sebzeler
• Badem

D vitamini eksikliği bulunan hastalarda uygun replasman tedavisi planlanmalıdır.

İyot Tüketimi Nasıl Olmalıdır?

Bu konu en sık yanlış anlaşılan konulardan biridir.Graves hastalarının yaşam boyu tamamen iyotsuz beslenmesi gerekmez.Ancak gereksiz ve yüksek miktarda iyot alımından kaçınılmalıdır.Özellikle aşağıdaki ürünler yüksek miktarda iyot içerebilir:

• Deniz yosunu (kelp)
• Bazı alg tabletleri
• Yüksek doz iyot takviyeleri
• Kontrolsüz kullanılan bazı bitkisel ürünler

Bu ürünler hipertiroidiyi kötüleştirebilir.Normal günlük beslenmede kullanılan iyotlu tuzun tamamen kesilmesi ise çoğu hasta için gerekli değildir. Bu konuda bireysel değerlendirme yapılmalıdır.

Selenyum Takviyesi Gerekli midir?

Selenyum, tiroid hormon metabolizmasında görev alan önemli eser elementlerden biridir.Bazı çalışmalarda hafif Graves oftalmopatisi bulunan hastalarda selenyum desteğinin yaşam kalitesini artırabileceği ve göz bulgularının ilerlemesini yavaşlatabileceği gösterilmiştir.Ancak her Graves hastasının rutin olarak selenyum kullanması önerilmez.Selenyum eksikliği saptanmayan bireylerde yüksek doz takviyelerin yararı kanıtlanmamıştır. Ayrıca aşırı selenyum alımı saç dökülmesi, tırnak kırılması, mide-bağırsak yakınmaları ve nörolojik sorunlara yol açabilir.Takviye kullanımı mutlaka hekim önerisiyle planlanmalıdır.

Kafein Tüketimi

Hipertiroidi sırasında çarpıntı ve titreme belirgin olabilir.

Fazla miktarda:

• Kahve
• Enerji içecekleri
• Güçlü çay
• Kafein içeren takviyeler

bu belirtileri artırabilir.Belirgin çarpıntısı olan hastalarda kafein tüketiminin sınırlandırılması faydalı olabilir.

Alkol Kullanımı

Alkolün Graves hastalığı üzerine doğrudan belirgin bir etkisi gösterilmemiştir.Ancak aşırı alkol tüketimi;

• Karaciğer sağlığını olumsuz etkileyebilir.
• Kullanılan ilaçlarla etkileşime girebilir.
• Genel sağlık durumunu bozabilir.

Bu nedenle ölçülü tüketim önerilir.

Sigaranın Bırakılması Neden Bu Kadar Önemlidir?

Sigara, Graves hastalığında değiştirilebilir en önemli risk faktörlerinden biridir.Özellikle Graves oftalmopatisi gelişme riskini artırır ve mevcut göz hastalığının daha ağır seyretmesine neden olabilir.Ayrıca:

• Tedaviye yanıtı azaltabilir.
• Radyoaktif iyot tedavisi sonrasında göz bulgularını kötüleştirebilir.
• Cerrahi sonrası iyileşmeyi olumsuz etkileyebilir.

Bu nedenle sigaranın tamamen bırakılması, tedavinin önemli bir parçası olarak değerlendirilmelidir.

Düzenli Egzersiz Yapılabilir mi?

Aktif ve kontrolsüz hipertiroidi döneminde ağır egzersiz önerilmez.Kalp hızı zaten yüksek olduğu için yoğun fiziksel aktiviteler ritim bozukluğu riskini artırabilir.Tiroid hormonları kontrol altına alındıktan sonra ise düzenli egzersiz;

• Kas gücünün yeniden kazanılmasına,
• Kemik sağlığının korunmasına,
• Kardiyovasküler sağlığın iyileştirilmesine,
• Yaşam kalitesinin artırılmasına

katkı sağlayabilir.Egzersiz programı hastanın klinik durumuna göre planlanmalıdır.

Uyku Düzeni

Hipertiroidi hastalarında uyku bozuklukları sık görülür.Düzenli uyku alışkanlığı;

• Gün içinde aynı saatlerde yatıp kalkmak,
• Akşam saatlerinde yoğun kafeinden kaçınmak,
• Ekran maruziyetini azaltmak,
• Sessiz ve karanlık bir uyku ortamı oluşturmak

gibi basit önlemlerle desteklenebilir.

Stres Yönetimi

Stresin tek başına Graves hastalığına neden olduğu kanıtlanmamıştır. Ancak yoğun stresin, genetik yatkınlığı bulunan bireylerde hastalığın ortaya çıkmasını veya mevcut hastalığın alevlenmesini kolaylaştırabileceği düşünülmektedir.Bu nedenle;

• Düzenli fiziksel aktivite,
• Nefes egzersizleri,
• Meditasyon,
• Yoga,
• Psikolojik destek

gibi yöntemler, hastaların genel iyilik haline katkı sağlayabilir.

Graves Hastaları Vitamin Takviyesi Kullanmalı mı?

Her Graves hastasının vitamin kullanması gerekli değildir.Vitamin ve mineral takviyeleri ancak eksiklik gösterildiğinde veya özel bir endikasyon bulunduğunda önerilmelidir.Özellikle internetten temin edilen ve içeriği belirsiz bitkisel ürünler veya yüksek doz iyot içeren takviyeler kullanılmamalıdır.Takviye ürünleri mutlaka hekim kontrolünde değerlendirilmelidir.

Graves Hastaları İçin Günlük Yaşam Önerileri

Graves hastalığı uygun tedavi ile kontrol altına alınabilen bir hastalıktır. Günlük yaşamda bazı alışkanlıkların benimsenmesi tedavi sürecini destekleyebilir.

Öneriler:

• İlaçlarınızı her gün aynı saatte kullanın.
• Kontrol randevularınızı aksatmayın.
• Ani kilo değişikliklerini takip edin.
• Çarpıntı veya ritim bozukluğu gelişirse hekiminize başvurun.
• Sigarayı bırakın.
• Dengeli ve yeterli beslenin.
• Kendi kendinize iyot veya bitkisel takviye kullanmayın.
• Yeni bir ilaç veya takviye başlamadan önce hekiminize danışın.
• Göz bulgularınız artarsa vakit kaybetmeden değerlendirilmesini sağlayın.
• Uzun süreli halsizlik, kas güçsüzlüğü veya nefes darlığı gelişirse kontrol muayenesini ertelemeyin.

Graves Hastalığı ile Yaşam Mümkün mü?

Evet.Graves hastalığı tanısı alan birçok kişi, uygun tedavi ve düzenli takip ile tamamen aktif ve üretken bir yaşam sürdürebilir.İlaç tedavisi, radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi sonrasında tiroid hormonları dengelendiğinde; çarpıntı, kilo kaybı, aşırı terleme ve kas güçsüzlüğü gibi yakınmaların büyük bölümü geriler.Düzenli hekim kontrollerine devam edilmesi, tedaviye uyum sağlanması ve sağlıklı yaşam alışkanlıklarının benimsenmesi, uzun dönem sonuçların başarılı olmasında önemli rol oynar.

Graves Hastalığı ve Gebelik

Graves hastalığı, doğurganlık çağındaki kadınlarda en sık görülen hipertiroidi nedenidir. Hastalık çoğunlukla 20–50 yaş arasında ortaya çıktığı için gebelik planlayan veya gebe olan kadınlarda özel bir önem taşır.Kontrol altına alınmamış Graves hastalığı hem anne hem de bebek açısından ciddi risklere yol açabilir. Buna karşın, uygun tedavi ve düzenli takip ile Graves hastalığı bulunan birçok kadın sağlıklı bir gebelik süreci geçirebilir ve sağlıklı bir bebek dünyaya getirebilir.

Bu nedenle gebelik planlayan Graves hastalarının, gebelik öncesinden başlayarak endokrinoloji ve kadın hastalıkları uzmanları tarafından birlikte değerlendirilmesi önerilir.

Graves Hastalığı Hamile Kalmaya Engel midir?

Graves hastalığı tek başına gebeliğe engel değildir.Ancak aktif ve kontrolsüz hipertiroidi;

• Yumurtlama düzenini bozabilir,
• Adet düzensizliklerine neden olabilir,
• Doğurganlığı azaltabilir,
• Gebe kalmayı güçleştirebilir.

Tiroid hormon düzeyleri normale getirildiğinde doğurganlık çoğu zaman düzelir.Bu nedenle gebelik planlayan kadınlarda öncelikle hipertiroidinin kontrol altına alınması hedeflenir.

Gebelik Öncesinde Hastalık Kontrol Altına Alınmalı mıdır?

Evet.Gebelik planlanmadan önce mümkün olduğunca ötiroid duruma ulaşılması önerilir.Kontrolsüz hipertiroidi ile başlayan gebeliklerde hem anne hem de bebek açısından komplikasyon riski belirgin şekilde artabilir.Gebelik planı yapılırken şu konular değerlendirilmelidir:

• Tiroid hormon düzeyleri
• TSH reseptör antikoru (TRAb) düzeyi
• Kullanılan ilaçlar
• Göz tutulumu
• Daha önce radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi uygulanıp uygulanmadığı

Gebelikte Graves Hastalığı Anne İçin Hangi Riskleri Taşır?

Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen Graves hastalığı gebelikte çeşitli sorunlara yol açabilir.Anne açısından görülebilecek komplikasyonlar arasında:

• Gebeliğe bağlı hipertansiyon
• Preeklampsi
• Kalp ritim bozuklukları
• Kalp yetersizliği
• Tiroid fırtınası
• Düşük yapma riskinde artış

sayılabilir.Bu komplikasyonlar özellikle ağır hipertiroidisi bulunan kadınlarda daha sık görülmektedir.

Bebek Açısından Oluşabilecek Riskler

Kontrolsüz Graves hastalığı fetüsü de etkileyebilir.

Bebekte görülebilecek olası komplikasyonlar şunlardır:

• Düşük doğum ağırlığı
• Erken doğum
• Rahim içi gelişme geriliği
• Fetal taşikardi
• Fetal guatr
• Yenidoğan hipertiroidisi
• Nadiren fetal kalp yetmezliği

Bu nedenle gebelik boyunca hem anne hem de bebeğin düzenli izlenmesi büyük önem taşır.

Gebelikte Tiroid Testleri Nasıl Değerlendirilir?

Gebelik sırasında tiroid hormon düzeyleri fizyolojik olarak değişebilir.Özellikle gebeliğin ilk haftalarında yükselen β-hCG hormonu, TSH reseptörünü kısmen uyarabildiği için TSH düzeyinde fizyolojik bir düşüş görülebilir.Bu nedenle gebelikte tiroid fonksiyon testleri yorumlanırken gebeliğe özgü referans aralıkları kullanılmalıdır.Tanı ve tedavi kararları yalnızca TSH değerine göre değil;

• Serbest T4,
• Gerektiğinde total T4,
• Klinik bulgular

birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Gebelikte Hangi Antitiroid İlaç Kullanılır?

Gebelikte ilaç seçimi büyük önem taşır.

İlk Trimester

Gebeliğin ilk üç ayında gerekliyse propiltiyourasil (PTU) tercih edilir.Bunun nedeni, metimazolün çok nadir de olsa ilk trimesterde bazı doğumsal anomalilerle ilişkilendirilebilmesidir.

İkinci ve Üçüncü Trimester

İlk trimester sonrasında, uzun süreli PTU kullanımına bağlı karaciğer toksisitesi riskini azaltmak amacıyla çoğu hastada metimazole geçilmesi önerilir.Tedavi her hastada bireysel olarak planlanmalıdır.

Gebelikte Tedavide Amaç Nedir?

Gebelikte amaç tiroid hormonlarını tamamen baskılamak değildir.Amaç; annenin hormon düzeylerini fetüse zarar vermeyecek ve annenin hipertiroidi belirtilerini kontrol altında tutacak en düşük etkili ilaç dozu ile dengelemektir.Aşırı tedavi de sakıncalıdır.Fazla doz antitiroid ilaç kullanımı fetüste hipotiroidi ve guatr gelişimine yol açabilir.Bu nedenle tedavi sırasında sık aralıklarla tiroid fonksiyon testleri değerlendirilir.

TRAb (TSH Reseptör Antikoru) Gebelikte Neden Ölçülür?

Bu konu Graves hastalığında gebeliğin en önemli noktalarından biridir.TRAb antikorları plasentadan geçebilir.

Anne daha önce:

• Graves hastalığı geçirmiş olsa bile,
• Cerrahi olmuş olsa bile,
• Radyoaktif iyot tedavisi almış olsa bile

TRAb düzeyi yüksek kalabilir.Bu antikorlar bebeğin tiroid bezini uyararak fetal ve neonatal hipertiroidiye neden olabilir.Bu nedenle güncel kılavuzlar, belirli risk gruplarında gebelik sırasında TRAb düzeyinin ölçülmesini önermektedir.

Fetal Hipertiroidi Nasıl Anlaşılır?

Gebelik sırasında yapılan ultrason değerlendirmelerinde bazı bulgular fetal hipertiroidiyi düşündürebilir.Bunlar arasında:

• Sürekli fetal taşikardi (genellikle >160 atım/dakika),
• Fetal guatr,
• Büyüme geriliği,
• İleri kemik olgunlaşması,
• Hidrops fetalis (çok nadir)

yer alabilir.Bu durumda kadın doğum uzmanı ile endokrinoloji ekibi birlikte tedavi planını düzenler.

Gebelikte Radyoaktif İyot Tedavisi Uygulanabilir mi?

Hayır.Gebelikte radyoaktif iyot tedavisi kesinlikle kontrendikedir.Radyoaktif iyot plasentayı geçer ve fetüsün gelişmekte olan tiroid bezinde kalıcı hasara neden olabilir.Gebelik şüphesi bulunan kadınlarda tedavi uygulanmadan önce mutlaka gebelik testi yapılmalıdır.

Gebelikte Cerrahi Gerekebilir mi?

Nadiren evet.Aşağıdaki durumlarda cerrahi tedavi düşünülebilir:

• Antitiroid ilaçlara ciddi alerjik reaksiyon gelişmesi,
• İlaçların tolere edilememesi,
• Büyük guatr nedeniyle ciddi bası bulguları,
• Tiroid kanseri şüphesi.

Gerekli olduğunda cerrahi için en uygun dönem genellikle ikinci trimesterdir. İlk trimesterde düşük, üçüncü trimesterde ise erken doğum riski daha yüksek olduğundan, mümkün olduğunda cerrahi bu dönemde planlanır.

Doğum Sonrasında Graves Hastalığı Alevlenebilir mi?

Evet.Doğum sonrasında bağışıklık sisteminin yeniden aktif hale gelmesi nedeniyle Graves hastalığı yeniden ortaya çıkabilir veya mevcut hastalık alevlenebilir.Bu nedenle doğumdan sonraki ilk yıl içerisinde;

• Çarpıntı,
• Kilo kaybı,
• Terleme,
• Sinirlilik

gibi belirtiler gelişirse yeniden değerlendirme yapılmalıdır.Burada önemli bir nokta da postpartum tiroidit ile Graves hastalığının birbirinden ayırt edilmesidir. Her doğum sonrası gelişen hipertiroidi Graves hastalığı değildir ve tedavi yaklaşımları farklıdır.

Emzirme Döneminde Antitiroid İlaç Kullanılabilir mi?

Evet.Uygun dozlarda kullanılan metimazol ve propiltiyourasil, emzirme döneminde genellikle güvenli kabul edilir.İlacın mümkünse emzirmeden hemen sonra alınması ve bebeğin rutin çocuk sağlığı kontrollerinin aksatılmaması önerilir.Ancak ilaç dozu ve tedavi planı mutlaka hekim tarafından düzenlenmelidir.

Yenidoğanda Graves Hastalığı Görülebilir mi?

Evet, ancak nadirdir.Anne kanındaki yüksek TRAb düzeyleri plasentadan geçerek yenidoğanda geçici hipertiroidiye neden olabilir.Belirtiler arasında:

• Hızlı kalp atımı,
• Huzursuzluk,
• Beslenme güçlüğü,
• Kilo alamama,
• Guatr

yer alabilir.Bu nedenle gebelik sırasında TRAb düzeyi yüksek saptanan annelerin bebekleri doğumdan sonra yenidoğan uzmanı tarafından yakından değerlendirilmelidir.

Graves Hastaları Sağlıklı Gebelik Geçirebilir mi?

Kesinlikle evet.Günümüzde uygun tedavi, düzenli laboratuvar kontrolleri ve multidisipliner takip sayesinde Graves hastalığı bulunan kadınların büyük bölümü sağlıklı bir gebelik geçirebilmekte ve sağlıklı bebekler dünyaya getirebilmektedir.Başarılı bir gebelik süreci için en önemli nokta, gebelik öncesinde hastalığın kontrol altına alınması, gebelik boyunca düzenli izlem yapılması ve tedavinin bireysel olarak planlanmasıdır.

Graves Oftalmopatisi (Tiroid Göz Hastalığı)

Graves oftalmopatisi, Graves hastalığına eşlik edebilen otoimmün bir göz hastalığıdır. Tıp literatüründe Graves orbitopatisi, tiroid göz hastalığı (Thyroid Eye Disease, TED) veya tiroid ilişkili orbitopati olarak da adlandırılır.Bu hastalık yalnızca göz küresini değil; göz kaslarını, göz kapaklarını, göz çevresindeki yağ dokusunu ve bağ dokularını da etkileyebilir.Graves oftalmopatisi, Graves hastalığının en önemli tiroid dışı bulgularından biridir ve hastaların yaşam kalitesini belirgin şekilde etkileyebilir. Hafif olgularda yalnızca göz kuruluğu ve batma hissi görülürken, ağır olgularda çift görme, kornea hasarı ve nadiren kalıcı görme kaybı gelişebilir.

Graves Oftalmopatisi Neden Gelişir?

Graves oftalmopatisi, bağışıklık sisteminin göz çevresindeki dokulara karşı yanlışlıkla saldırması sonucu gelişen otoimmün bir süreçtir.Graves hastalığında oluşan TSH reseptör antikorları (TRAb) yalnızca tiroid bezini etkilemez. Göz çukuru (orbita) içindeki fibroblast hücrelerinde bulunan TSH reseptörleri ve IGF-1 reseptörleri de bu süreçte rol oynar.

Bu uyarılma sonucunda:

• İnflamasyon gelişir.
• Fibroblastlar aktive olur.
• Glikozaminoglikan üretimi artar.
• Dokular su tutmaya başlar.
• Göz çevresindeki yağ dokusu genişler.
• Göz kasları kalınlaşır.

Orbita kemiklerle çevrili sınırlı bir boşluk olduğundan, bu hacim artışı göz küresini öne doğru iter ve tipik proptozis (ekzoftalmi) görünümü ortaya çıkabilir.

Graves Hastalarının Hepsinde Göz Tutulumu Olur mu?

Hayır.Graves hastalarının önemli bir kısmında hafif derecede göz bulguları görülebilir; ancak klinik olarak belirgin oftalmopati daha düşük oranda gelişir. Ağır ve görmeyi tehdit eden formlar ise daha nadirdir.Göz hastalığı:

• Graves tanısından önce,
• Graves tanısı sırasında,
• veya tanıdan sonra

ortaya çıkabilir.Nadiren, belirgin hipertiroidi olmadan da göz tutulumu gelişebilir.

Graves Oftalmopatisi İçin Risk Faktörleri

Bazı hastalarda göz tutulumu gelişme olasılığı daha yüksektir.Bilinen risk faktörleri şunlardır:

• Sigara kullanımı
• Yüksek TRAb düzeyi
• Kontrolsüz hipertiroidi
• Erkek cinsiyet (geliştiğinde daha ağır seyretme eğilimi)
• İleri yaş
• Radyoaktif iyot tedavisi sonrası aktif hastalıkta uygun koruyucu tedavinin verilmemesi
• Diyabet gibi bazı eşlik eden hastalıklar

Bu risk faktörleri içinde en önemlisi sigaradır.

Sigara Göz Hastalığını Neden Kötüleştirir?

Sigara kullanımı, Graves oftalmopatisi için en güçlü değiştirilebilir risk faktörüdür.

Sigara:

• Hastalığın ortaya çıkma riskini artırır.
• Göz bulgularının daha ağır seyretmesine neden olabilir.
• Tedaviye verilen yanıtı azaltabilir.
• Cerrahi sonuçlarını olumsuz etkileyebilir.
• Radyoaktif iyot tedavisi sonrasında göz hastalığının ilerleme riskini artırabilir.

Bu nedenle Graves hastalığı tanısı alan her hastaya sigarayı bırakması güçlü şekilde önerilmelidir.

Graves Oftalmopatisinin Belirtileri

Belirtiler kişiden kişiye farklılık gösterebilir.

Erken dönemde görülebilecek yakınmalar şunlardır:

• Gözlerde kuruluk
• Yanma
• Batma hissi
• Kum kaçmış hissi
• Sulanma
• Işığa hassasiyet
• Göz çevresinde rahatsızlık hissi

İnflamasyon ilerledikçe:

• Göz kapağında çekilme
• Göz kapağında şişlik
• Konjonktival kızarıklık
• Periorbital ödem
• Göz hareketlerinde ağrı

gelişebilir.

İleri evrede ise:

• Göz küresinin öne doğru çıkması (proptozis)
• Çift görme (diplopi)
• Göz hareketlerinde kısıtlılık
• Kornea kuruluğu ve ülseri
• Renkli görmede azalma
• Görme keskinliğinde düşme

ortaya çıkabilir.

Gözlerin Dışarı Çıkması Neden Olur?

Graves oftalmopatisinin en dikkat çekici bulgularından biri proptozis ya da halk arasındaki ifadeyle gözlerin öne doğru çıkmasıdır.Bu durumun nedeni göz küresinin büyümesi değildir.Asıl neden:

• Orbita yağ dokusunun hacminin artması,
• Ekstraoküler kasların kalınlaşması,
• İnflamasyon nedeniyle dokuların şişmesidir.

Kemik yapı genişleyemediği için göz küresi öne doğru yer değiştirir.

Çift Görme Neden Gelişir?

Ekstraoküler kaslar inflamasyon nedeniyle kalınlaşabilir ve esnekliğini kaybedebilir.Sonuç olarak gözler birlikte hareket edemez.Bu durum özellikle yukarı veya yana bakarken çift görmeye neden olabilir.Çift görme gelişmesi, hastalığın daha ileri düzeyde olabileceğini düşündüren önemli bir bulgudur ve göz hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

Graves Oftalmopatisi Nasıl Tanı Konur?

Tanı çoğu zaman hastanın öyküsü ve göz muayenesi ile konur.Değerlendirmede:

• Göz kapağı pozisyonu,
• Göz hareketleri,
• Proptozis derecesi,
• Kornea,
• Görme keskinliği,
• Renkli görme,
• Göz içi basıncı

ayrıntılı olarak incelenir.

Gerektiğinde endokrinoloji ve göz hastalıkları uzmanları birlikte değerlendirme yapar.

Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Her hastada görüntüleme gerekli değildir.Ancak aşağıdaki durumlarda görüntüleme istenebilir:

• Tanıda şüphe olması,
• Tek taraflı belirgin göz tutulumu,
• Görme siniri basısı şüphesi,
• Cerrahi planlanması.

En sık kullanılan yöntemler:

• Orbita bilgisayarlı tomografisi (BT)
• Orbita manyetik rezonans görüntülemesi (MR)

MR, aktif inflamasyonu değerlendirmede daha ayrıntılı bilgi sağlayabilir; BT ise kemik yapıların ve orbital dekompresyon planlamasının değerlendirilmesinde yararlıdır.

Aktif ve İnaktif Hastalık Ne Demektir?

Graves oftalmopatisi iki temel dönemde değerlendirilir.

Aktif Dönem

Bu evrede inflamasyon devam etmektedir.Belirtiler giderek artabilir.

• Ağrı
• Kızarıklık
• Şişlik
• Ödem

daha belirgindir.Bu dönem genellikle immünomodülatör tedavilere daha iyi yanıt verir.

İnaktif Dönem

İnflamasyon büyük ölçüde sona ermiştir.Ancak oluşan yapısal değişiklikler kalabilir.Örneğin;

• Göz kapağı çekilmesi,
• Kalıcı proptozis,
• Çift görme

devam edebilir.Bu dönemde gerekli olursa rekonstrüktif cerrahiler planlanabilir.

Klinik Aktivite Skoru (CAS) Nedir?

Graves oftalmopatisinin aktif olup olmadığını değerlendirmek için en sık kullanılan yöntemlerden biri Klinik Aktivite Skoru  (CAS) sistemidir.Bu değerlendirmede;

• Ağrı,
• Kızarıklık,
• Şişlik,
• Konjonktiva inflamasyonu,
• Göz kapağı ödemi,
• Karunkül inflamasyonu

gibi bulgular puanlanır.CAS’ın yüksek olması hastalığın aktif inflamatuvar dönemde olduğunu düşündürür ve tedavi planlamasında yol gösterici olabilir.

Graves Oftalmopatisi Nasıl Tedavi Edilir?

Tedavi; hastalığın şiddetine, aktivitesine ve görmeyi tehdit edip etmediğine göre planlanır.Temel amaçlar:

• İnflamasyonu kontrol altına almak,
• Göz yüzeyini korumak,
• Görmeyi korumak,
• Çift görmeyi azaltmak,
• Yaşam kalitesini artırmaktır.

Bu nedenle tedavi, endokrinoloji ve göz hastalıkları uzmanlarının birlikte çalıştığı multidisipliner bir yaklaşımla yürütülmelidir.

Hafif Graves Oftalmopatisinde Tedavi

Hafif olgularda çoğu zaman destekleyici tedaviler yeterli olabilir.Bunlar arasında:

• Koruyucu göz damlaları (yapay gözyaşı)
• Gece kullanılan göz merhemleri (gerektiğinde)
• Güneş gözlüğü
• Sigaranın bırakılması
• Tiroid hormonlarının dengelenmesi

yer alır.Bazı seçilmiş hafif aktif olgularda, özellikle selenyum eksikliği bulunan veya uygun görülen hastalarda hekim tarafından selenyum desteği değerlendirilebilir.

Orta ve Ağır Graves Oftalmopatisinin Tedavisi

Orta ve ağır derecede Graves oftalmopatisi bulunan hastalarda tedavi yalnızca göz bulgularını hafifletmeyi değil, inflamasyonu baskılamayı, görme fonksiyonunu korumayı ve kalıcı doku hasarını önlemeyi amaçlar.Bu hastaların değerlendirilmesi ve tedavisi; endokrinoloji, göz hastalıkları, radyoloji ve gerektiğinde orbital cerrahi konusunda deneyimli ekiplerin birlikte çalışmasını gerektirir.

Tedavi planı oluşturulurken üç temel soru yanıtlanmalıdır:

• Hastalık aktif mi, inaktif mi?
• Hastalık hafif, orta yoksa ağır mı?
• Görmeyi tehdit eden bir durum var mı?

Bu üç sorunun yanıtı tedavi yaklaşımını belirler.

Sistemik Kortikosteroid Tedavisi

Aktif orta ve ağır Graves oftalmopatisinde ilk basamak tedavilerden biri sistemik kortikosteroidlerdir.Kortikosteroidler;

• Bağışıklık sistemi aktivitesini azaltır,
• İnflamasyonu baskılar,
• Göz çevresindeki ödemi azaltabilir,
• Ağrı ve kızarıklığın gerilemesine yardımcı olabilir.

Günümüzde birçok merkezde, uygun hastalarda damar yoluyla (intravenöz) metilprednizolon tedavisi, ağızdan kullanılan kortikosteroidlere göre daha etkili ve daha güvenli kabul edilmektedir.Tedavi süresi ve toplam doz, hastalığın şiddetine ve hastanın genel sağlık durumuna göre bireysel olarak planlanır.Kortikosteroid tedavisi başlanmadan önce diyabet, hipertansiyon, osteoporoz, enfeksiyon riski ve karaciğer hastalığı gibi durumlar değerlendirilmelidir.

Kortikosteroid Tedavisinin Olası Yan Etkileri

Kortikosteroidler etkili ilaçlar olmakla birlikte bazı yan etkilere neden olabilir.Bunlar arasında:

• Kan şekeri yükselmesi,
• Tansiyon yüksekliği,
• Sıvı tutulumu,
• Kilo artışı,
• Uyku bozuklukları,
• Ruh hali değişiklikleri,
• Mide yakınmaları,
• Enfeksiyon riskinde artış,
• Uzun süreli kullanımda kemik mineral yoğunluğunda azalma

sayılabilir.Bu nedenle tedavi süresince hastalar düzenli olarak izlenmelidir.

Biyolojik Tedaviler

Son yıllarda Graves oftalmopatisinin tedavisinde biyolojik ilaçlar önemli bir gelişme sağlamıştır.Bu ilaçlar bağışıklık sisteminin belirli hedeflerini baskılayarak hastalığın mekanizmasına doğrudan etki eder.Ancak her hasta için uygun değildir ve kullanım kararı deneyimli merkezlerde verilmelidir.

Teprotumumab

Graves oftalmopatisi tedavisinde geliştirilen ilk hedefe yönelik biyolojik tedavilerden biri teprotumumabtır.Bu ilaç, IGF-1 reseptörünü hedef alarak inflamasyonu ve doku genişlemesini azaltmayı amaçlar.

Çalışmalarda;

• Proptoziste azalma,
• Çift görmede düzelme,
• Klinik aktivite skorunda düşüş,
• Yaşam kalitesinde artış

sağlayabildiği gösterilmiştir.Ancak teprotumumab her ülkede erişilebilir değildir ve maliyeti yüksektir. Ayrıca işitme değişiklikleri, kas krampları ve kan şekeri yüksekliği gibi yan etkiler görülebileceğinden dikkatli hasta seçimi gerekir.

Diğer Biyolojik Ajanlar

Seçilmiş olgularda ve uygun merkezlerde;

• Rituksimab
• Tosilizumab

gibi biyolojik ilaçlar da değerlendirilebilir.Bu tedaviler özellikle standart tedavilere yeterli yanıt vermeyen hastalarda gündeme gelebilir. Hangi ilacın uygun olduğu, hastalığın aktivitesi, eşlik eden hastalıklar ve güncel bilimsel veriler doğrultusunda belirlenir.

Orbital Radyoterapi

Orbital radyoterapi, aktif inflamatuvar dönemde seçilmiş hastalarda kullanılabilen yardımcı tedavi yöntemlerinden biridir.Düşük doz radyasyon uygulanarak göz kaslarındaki inflamasyonun azaltılması hedeflenir.

Özellikle:

• Göz hareketlerinde kısıtlılık,
• Çift görme,
• Ekstraoküler kas tutulumu

bulunan bazı hastalarda yararlı olabilir.Her hastada uygulanması gerekmez ve tek başına rutin tedavi olarak önerilmez. Çoğu zaman sistemik tedavilerle birlikte değerlendirilir.

Görmeyi Tehdit Eden Graves Oftalmopatisi

Nadir olmakla birlikte bazı hastalarda göz hastalığı görme kaybına yol açabilecek kadar ilerleyebilir.Acil değerlendirme gerektiren bulgular şunlardır:

• Ani görme azalması,
• Renkli görmede bozulma,
• Görme alanında daralma,
• Şiddetli kornea ülseri,
• Göz kapağının tamamen kapanamaması nedeniyle korneanın açıkta kalması,
• Optik sinir basısı şüphesi.

Bu hastalarda tedavi geciktirilmemelidir.

Optik Nöropati Nedir?

Orbita içindeki şişmiş dokular nadiren görme sinirine baskı yapabilir.Bu duruma distiroid optik nöropati adı verilir.Belirtiler arasında:

• Görme keskinliğinde azalma,
• Renkli görmede bozulma,
• Görme alanı kaybı,
• Işık reflekslerinde değişiklik

yer alabilir.Bu durum acil tedavi gerektirir. Genellikle yüksek doz intravenöz kortikosteroid tedavisi başlanır; yanıt yetersizse orbital dekompresyon cerrahisi gündeme gelir.

Orbital Dekompresyon Cerrahisi

Orbital dekompresyon, ileri Graves oftalmopatisinde uygulanan rekonstrüktif cerrahilerden biridir.Ameliyatın amacı, orbita içindeki basıncı azaltmak ve göz küresine daha fazla alan oluşturmaktır.Cerrahi sırasında, hastanın durumuna göre orbita duvarlarından biri veya birkaçı genişletilir ve gerektiğinde orbital yağ dokusunun bir kısmı çıkarılır.Bu sayede:

• Proptozis azalabilir,
• Optik sinir üzerindeki baskı hafifleyebilir,
• Göz kapağının kapanması kolaylaşabilir.

Her hasta için gerekli değildir ve deneyimli orbital cerrahlar tarafından planlanmalıdır.

Şaşılık Cerrahisi

İnflamasyon kontrol altına alındıktan ve hastalık inaktif döneme girdikten sonra kalıcı çift görmesi devam eden hastalarda şaşılık cerrahisi düşünülebilir.Bu ameliyatın amacı göz kaslarının dengesini yeniden sağlayarak çift görmeyi azaltmaktır.Cerrahinin zamanlaması önemlidir; aktif dönemde yapılan girişimlerde sonuçlar öngörülemez olabilir.

Göz Kapağı Cerrahisi

Graves oftalmopatisi sonrasında bazı hastalarda göz kapağı çekilmesi kalıcı hale gelebilir.Bu durum:

• Göz kuruluğunu artırabilir,
• Kozmetik sorunlara yol açabilir,
• Korneanın yeterince korunamamasına neden olabilir.

İnaktif dönemde, gerekli görülen hastalarda göz kapağı cerrahisi planlanabilir.Amaç hem gözün korunmasını sağlamak hem de estetik görünümü iyileştirmektir.

Cerrahi Tedaviler Hangi Sırayla Yapılır?

Graves oftalmopatisinde rekonstrüktif cerrahiler belirli bir sıra izlenerek planlanır.Genellikle tercih edilen yaklaşım şöyledir:

1. Orbital dekompresyon (gerekiyorsa)
2. Şaşılık cerrahisi
3. Göz kapağı cerrahisi

Bu sıralama, her girişimin bir sonrakinin sonucunu etkileyebilmesi nedeniyle önemlidir.

Göz Kuruluğu Nasıl Kontrol Edilir?

Graves oftalmopatisinde göz kuruluğu oldukça yaygındır.Bunun nedenleri arasında:

• Göz kapağının tam kapanamaması,
• Göz yüzeyinin daha fazla açıkta kalması,
• Gözyaşı film tabakasındaki bozulmalar

bulunur.

Tedavide;

• Koruyucu içermeyen yapay gözyaşı damlaları,
• Gece kullanılan lubrikan merhemler,
• Nemlendirici göz jelleri,
• Ortam neminin artırılması

gibi destekleyici yöntemlerden yararlanılabilir.

Tedavi Sonrası Takip

Graves oftalmopatisi kronik seyir gösterebilen bir hastalıktır.Bu nedenle tedavi tamamlandıktan sonra da düzenli kontroller önemlidir.

Takiplerde;

• Görme keskinliği,
• Renkli görme,
• Göz hareketleri,
• Proptozis derecesi,
• Kornea sağlığı,
• Tiroid hormon düzeyleri

birlikte değerlendirilmelidir.Tiroid hormonlarının dengede tutulması, göz hastalığının uzun dönem kontrolü açısından da önem taşır.

Graves Oftalmopatisi Tamamen Düzelir mi?

Hastalığın seyri kişiden kişiye farklılık gösterebilir.Birçok hastada aktif inflamasyon zamanla geriler. Ancak bu süreç sonrasında bazı yapısal değişiklikler kalıcı olabilir.Erken tanı, uygun tedavi ve düzenli takip sayesinde;

• Görme kaybı riski azaltılabilir,
• Yaşam kalitesi artırılabilir,
• Cerrahi gereksinimi azaltılabilir.

Bu nedenle göz bulguları gelişen Graves hastalarının değerlendirmeyi geciktirmemesi önemlidir.

Graves Hastalığı Hakkında Sık Sorulan Sorular

Graves Hastalığında Çarpıntı Olur mu?

Evet.Graves hastalığında en sık görülen belirtilerden biri çarpıntıdır.Tiroid hormonları kalbin kasılma gücünü artırır ve kalp hızını yükseltir. Bu nedenle hastalar;

• Kalbin hızlı attığını hissetme,
• Göğüste vurma hissi,
• Merdiven çıkarken nefes nefese kalma,
• Egzersiz sırasında çabuk yorulma

gibi yakınmalar tarif edebilir.İleri yaş hastalarda atriyal fibrilasyon gibi ritim bozuklukları gelişme riski de artabilir.

Graves Hastalığında Tansiyon Yükselir mi?

Evet.Hipertiroidi özellikle sistolik kan basıncını artırabilir.Bunun nedeni kalbin daha güçlü çalışması ve dolaşım hızının artmasıdır.Bazı hastalarda nabız basıncı genişleyebilir. Özellikle ileri yaş grubunda hipertansiyon açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Graves Hastalığında Nefes Darlığı Olur mu?

Olabilir.Kontrolsüz hipertiroidi;

• Kalbin daha fazla çalışmasına,
• Kas güçsüzlüğüne,
• Egzersiz kapasitesinin azalmasına

neden olabilir.Bu nedenle özellikle fiziksel aktivite sırasında nefes darlığı hissedilebilir.Şiddetli nefes darlığı gelişmesi durumunda kalp yetmezliği veya başka nedenler açısından acil değerlendirme gerekir.

Graves Hastalığında Eller Neden Titrer?

Tiroid hormonları sinir sisteminin uyarılabilirliğini artırır.Bu nedenle hastalarda özellikle ince el titremesi görülebilir.Titreme çoğunlukla:

• Eller öne uzatıldığında,
• İnce iş yapılırken,
• Heyecanlandığında

daha belirgin hale gelir.Tedavi sonrasında büyük ölçüde düzelir.

Graves Hastalığında Aşırı Terleme Görülür mü?

Evet.Metabolizmanın hızlanması nedeniyle hastalarda sıcaklık hissi artar.Bu nedenle:

• Aşırı terleme,
• Sıcağa tahammülsüzlük,
• İnce kıyafetlerle bile sıcak hissetme

yakınmaları oldukça yaygındır.

Graves Hastalığında Kilo Kaybı Neden Olur?

Tiroid hormonları bazal metabolizma hızını artırır.Vücut daha fazla enerji harcadığı için hastalar normalden fazla yemek yemelerine rağmen kilo verebilir.Kas dokusu ve yağ depoları daha hızlı tüketilir.Tedavi sonrasında metabolizma normale döndüğünde kilo kaybı durur.

Graves Hastalığında İştah Artar mı?

Evet.Hipertiroidisi bulunan birçok hastada iştah belirgin şekilde artar.Ancak artan kalori tüketimine rağmen kilo kaybı devam edebilir.Bu durum Graves hastalığının tipik özelliklerinden biridir.

Graves Hastalığında İshal Görülür mü?

Evet.Tiroid hormonları bağırsak hareketlerini hızlandırabilir.Bu nedenle bazı hastalarda:

• Sık dışkılama,
• Yumuşak dışkı,
• Hafif ishal

gelişebilir.Kalıcı veya şiddetli ishal varsa farklı nedenler de araştırılmalıdır.

Graves Hastalığında Kabızlık Olur mu?

Aktif hipertiroidide kabızlık beklenen bir bulgu değildir.Ancak tedavi sonrasında hipotiroidi gelişirse bağırsak hareketleri yavaşlayabilir ve kabızlık görülebilir.

Graves Hastalığında Mide Bulantısı Olur mu?

Bazı hastalarda mide bulantısı görülebilir.Ancak sürekli kusma beklenen bir bulgu değildir.Kusmanın eşlik ettiği ağır hipertiroidi tablolarında tiroid fırtınası gibi ciddi komplikasyonlar akılda tutulmalıdır.

Graves Hastalığında Kas Güçsüzlüğü Olur mu?

Evet.Özellikle kalça ve omuz çevresindeki büyük kas gruplarında güçsüzlük gelişebilir.Hastalar;

• Merdiven çıkarken zorlanma,
• Sandalyeden kalkmakta güçlük,
• Kollarını yukarı kaldırırken zorlanma

gibi yakınmalar ifade edebilir.Kas güçsüzlüğü tedavi sonrasında çoğu hastada düzelir.

Graves Hastalığında Kas Erimesi Görülür mü?

Uzun süre tedavi edilmeyen hipertiroidide kas proteinlerinin yıkımı hızlanabilir.Bu nedenle kas kitlesinde azalma gelişebilir.Erken tedavi ile bu değişikliklerin büyük bölümü geri dönebilir.

Graves Hastalığında Kemik Erimesi Olur mu?

Evet.Kontrolsüz hipertiroidi kemik yapım ve yıkım dengesini bozabilir.Uzun dönemde kemik mineral yoğunluğu azalabilir ve osteoporoz riski artabilir.Özellikle menopoz sonrası kadınlarda bu risk daha belirgindir.

Graves Hastalığında Saç Dökülmesi Görülür mü?

Evet.Hem hipertiroidi hem de tedavi sürecindeki hormon değişimleri yaygın saç dökülmesine neden olabilir.Saç dökülmesi genellikle geçicidir ve hormon dengesi sağlandıktan sonra zamanla azalır.

Graves Hastalığında Ciltte Değişiklik Olur mu?

Olabilir.Cilt genellikle:

• İnce,
• Sıcak,
• Nemli

hale gelir.Bazı hastalarda pretibial dermopati adı verilen, özellikle kaval kemiği ön yüzünde kalınlaşma ve portakal kabuğu görünümüne benzer deri değişiklikleri gelişebilir.

Graves Hastalığında Kaşıntı Görülür mü?

Bazı hastalarda ciltte sıcaklık artışına bağlı hafif kaşıntı olabilir.Ancak yaygın ve şiddetli kaşıntı özellikle antitiroid ilaç kullanımından sonra ortaya çıkmışsa ilaç yan etkisi açısından değerlendirilmelidir.

Graves Hastalığında Gözlerde Batma Hissi Olur mu?

Evet.Göz kuruluğu nedeniyle;

• Yanma,
• Batma,
• Kum kaçmış hissi,
• Sulanma

oldukça sık görülür.Bu belirtiler çoğu zaman Graves oftalmopatisinin erken bulguları arasında yer alır.

Graves Hastalığında Baş Dönmesi Görülür mü?

Baş dönmesi Graves hastalığının tipik bir belirtisi değildir.Ancak;

• Çarpıntı,
• Düşük tansiyon,
• Ritim bozukluğu,
• Kas güçsüzlüğü

gibi durumlara bağlı olarak bazı hastalarda baş dönmesi hissedilebilir.Baş dönmesinin farklı nedenleri de olabileceğinden ayrıntılı değerlendirme gerekebilir.

Graves Hastalığında Baş Ağrısı Olur mu?

Baş ağrısı doğrudan Graves hastalığının tipik belirtisi değildir.Ancak göz hastalığına bağlı orbital basınç artışı veya eşlik eden başka nedenler baş ağrısına yol açabilir.Yeni başlayan şiddetli baş ağrısı mutlaka değerlendirilmelidir.

Graves Hastalığında Unutkanlık Olur mu?

Evet.Hipertiroidisi olan bazı hastalarda;

• Dikkat dağınıklığı,
• Konsantrasyon güçlüğü,
• Hafif unutkanlık

görülebilir.Bu belirtiler çoğunlukla hormon düzeyleri normale döndükçe düzelir.

Graves Hastalığında Uyku Problemleri Görülür mü?

Evet.Hastalar uykuya dalamama, sık uyanma, sinlenmeden uyanma şikâyetleri yaşayabilir. Bu durum sinir sisteminin aşırı uyarılmasıyla ilişkilidir.

Graves Hastalığında Kaygı ve Panik Atak Olur mu?

Hipertiroidi kaygı düzeyini artırabilir. Bazı hastalarda:

• Huzursuzluk,
• Anksiyete,
• Panik atağa benzer belirtiler,
• Sinirlilik

ortaya çıkabilir. Bu nedenle özellikle yeni başlayan kaygı belirtilerinde tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi önemlidir.

Graves Hastalığında Adet Düzensizliği Görülür mü?

Evet. Kadınlarda:

• Adetlerin seyrekleşmesi,
• Kanama miktarında azalma,
• Yumurtlama düzensizlikleri

görülebilir. Tiroid hormonlarının normale dönmesiyle adet düzeni çoğu zaman düzelir.

Graves Hastalığında Cinsel İstek Azalır mı?

Kontrolsüz hipertiroidi hem kadınlarda hem erkeklerde cinsel yaşamı etkileyebilir. Hormonal dengenin sağlanmasıyla birlikte bu yakınmaların önemli bir kısmı geriler.

Graves Hastalığında Erkeklerde Sorun Oluşur mu?

Evet. Erkeklerde;

• Kas kaybı,
• Libido azalması,
• Erektil disfonksiyon,
• Nadiren jinekomasti

gelişebilir. Başarılı tedavi sonrasında bu bulguların büyük bölümü düzelebilir.

Graves Hastalığında Ateş Görülür mü?

Hafif hipertiroidide ateş beklenen bir bulgu değildir. Ancak yüksek ateş, taşikardi ve bilinç değişikliği birlikte görülüyorsa tiroid fırtınası gibi acil tablolar açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Graves Hastalığında Halsizlik Olur mu?

Evet. Her ne kadar metabolizma hızlanmış olsa da hastalar sıklıkla:

• Çabuk yorulma,
• Enerji kaybı,
• Egzersiz intoleransı

yaşayabilir. Kas yıkımı ve kalbin artmış iş yükü bu durumun önemli nedenleridir.

Graves hastalığı tamamen iyileşir mi?

Graves hastalığı uygun tedavi ile kontrol altına alınabilen bir otoimmün tiroid hastalığıdır. Bazı hastalarda antitiroid ilaç tedavisi sonrasında uzun süreli remisyon sağlanabilir ve ilaç kesildikten sonra hastalık tekrar etmeyebilir. Ancak bazı hastalarda hastalık nüks edebilir ve radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi gerekebilir. Bu nedenle Graves hastalığı uzun dönem takip gerektiren kronik bir hastalık olarak değerlendirilmelidir.

Graves hastalığı öldürücü müdür?

Doğrudan öldürücü bir hastalık değildir. Ancak tedavi edilmediğinde gelişebilen tiroid fırtınası, ciddi kalp ritim bozuklukları ve kalp yetmezliği gibi komplikasyonlar yaşamı tehdit edebilir.Erken tanı ve uygun tedavi ile bu riskler büyük ölçüde önlenebilir.

Graves hastalığı kanser midir?

Hayır.Graves hastalığı bir kanser değildir.Bağışıklık sisteminin tiroid bezine karşı geliştirdiği otoimmün bir hastalıktır.Bununla birlikte Graves hastalarında tiroid nodülü bulunabilir. Nodül saptanması durumunda tiroid kanseri açısından gerekli değerlendirmeler yapılmalıdır.

Graves hastalığı bulaşıcı mıdır?

Hayır.Graves hastalığı kişiden kişiye bulaşmaz.Virüs veya bakteri kaynaklı enfeksiyon hastalığı değildir.

Graves hastalığı kalıtsal mıdır?

Tek başına kalıtsal bir hastalık değildir.Ancak genetik yatkınlık önemli rol oynar.Ailesinde Graves hastalığı veya diğer otoimmün tiroid hastalıkları bulunan kişilerde hastalık daha sık görülebilir. Bununla birlikte çevresel faktörler de hastalığın gelişiminde etkilidir.

Graves hastalığı hangi yaşlarda görülür?

Her yaşta ortaya çıkabilir.En sık 20–50 yaş arasında görülür.Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 5–10 kat daha sık tanı konur.

Graves hastalığı kilo verdirir mi?

Evet.Kontrolsüz hipertiroidide metabolizma hızlandığı için hastalar iştahları artsa bile kilo kaybedebilir.Tedavi sonrasında metabolizma normale döndüğünde kaybedilen kiloların bir kısmı geri alınabilir.

Graves hastalığında kilo almak normal midir?

Evet.Tedavi ile tiroid hormonları normale döndüğünde metabolizma da normal hızına döner.Bu nedenle birçok hasta tedavi sonrasında bir miktar kilo alabilir.Ancak aşırı kilo artışı beklenen bir durum değildir. Dengeli beslenme ve düzenli fiziksel aktivite ile sağlıklı kilo kontrolü sağlanabilir.

Graves hastalığı saç dökülmesine neden olur mu?

Evet.Hem hipertiroidinin kendisi hem de tiroid hormonlarındaki hızlı değişiklikler saç dökülmesine yol açabilir.Tedavi sonrasında hormon dengesi sağlandığında saç dökülmesi çoğu hastada zamanla azalır.

Graves hastalığında çarpıntı neden olur?

Yüksek tiroid hormonları kalbin daha hızlı ve daha güçlü çalışmasına neden olur. Bu durum çarpıntı, taşikardi, egzersiz intoleransı ve bazı hastalarda ritim bozukluğu gelişmesine yol açabilir.

Graves hastalığı yüksek tansiyona neden olur mu?

Hipertiroidi özellikle sistolik kan basıncında yükselmeye neden olabilir. Ayrıca uzun süre kontrolsüz hastalık kalp üzerinde ek yük oluşturabilir.

Graves hastalığı gözleri mutlaka etkiler mi?

Hayır.Her Graves hastasında göz tutulumu gelişmez.Birçok hastada göz bulguları hiç görülmez veya hafif düzeyde kalır.

Gözler eski haline döner mi?

Bu, hastalığın şiddetine bağlıdır.Aktif inflamasyon tedaviyle büyük ölçüde gerileyebilir.Ancak uzun süre devam eden hastalıkta gelişen yapısal değişiklikler tamamen düzelmeyebilir. Gerektiğinde cerrahi tedaviler uygulanabilir.

Graves hastalığında sigara neden bu kadar zararlıdır?

Sigara;

• Graves oftalmopatisi gelişme riskini artırır,
• Göz hastalığını ağırlaştırabilir,
• Tedavi başarısını azaltabilir,
• Radyoaktif iyot tedavisi sonrasında göz bulgularını kötüleştirebilir.

Bu nedenle sigaranın bırakılması tedavinin önemli bir parçasıdır.

Graves hastaları spor yapabilir mi?

Tiroid hormonları kontrol altına alındıktan sonra çoğu hasta düzenli egzersiz yapabilir.Ancak aktif hipertiroidi döneminde ağır egzersizlerden kaçınılmalıdır.Egzersiz planı hastanın yaşı, kalp sağlığı ve genel durumu dikkate alınarak düzenlenmelidir.

Graves hastaları kahve içebilir mi?

Aşırı miktarda kafein tüketimi çarpıntı, titreme ve huzursuzluğu artırabilir. Belirgin semptomları bulunan hastalarda kahve tüketiminin sınırlandırılması faydalı olabilir.

Graves hastaları iyot kullanabilir mi?

Normal beslenme ile alınan iyot çoğu hasta için sorun oluşturmaz.Ancak yüksek doz iyot içeren takviyeler, deniz yosunu ürünleri veya kontrolsüz iyot preparatları kullanılmamalıdır.Herhangi bir iyot takviyesi başlamadan önce mutlaka hekime danışılmalıdır.

Graves hastaları vitamin kullanabilir mi?

Vitamin ve mineral takviyeleri yalnızca eksiklik saptandığında veya tıbbi gereklilik olduğunda kullanılmalıdır.Rutin olarak yüksek doz vitamin veya mineral kullanımının Graves hastalığını iyileştirdiği gösterilmemiştir.

Graves hastalığında stres etkili midir?

Yoğun stresin tek başına Graves hastalığına neden olduğu kanıtlanmamıştır.Ancak genetik yatkınlığı bulunan kişilerde hastalığın başlamasını veya alevlenmesini kolaylaştırabileceği düşünülmektedir.

Graves hastalığı tekrarlar mı?

Evet.Özellikle antitiroid ilaç tedavisinin kesilmesinden sonraki ilk yıllarda hastalık yeniden ortaya çıkabilir.Nüks riski;

• Büyük guatr,
• Yüksek TRAb düzeyi,
• Sigara kullanımı,
• Genç yaş

gibi bazı faktörlerle artabilir.

Graves hastalığında cerrahi sonrası hastalık tekrarlar mı?

Total tiroidektomi sonrasında tiroid dokusunun büyük ölçüde çıkarılması nedeniyle Graves’e bağlı hipertiroidinin tekrarlama olasılığı oldukça düşüktür.Ancak otoimmün süreç tamamen ortadan kalkmayabilir ve özellikle göz hastalığı açısından takip gerekebilir.

Radyoaktif iyot tedavisinden sonra tekrar hastalık gelişebilir mi?

Evet.Bazı hastalarda ilk tedavi sonrasında hipertiroidi devam edebilir veya tekrar ortaya çıkabilir.Bu durumda ikinci doz radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi seçenekleri değerlendirilebilir.

Graves hastaları normal yaşam sürebilir mi?

Evet.Günümüzde kullanılan tedavi yöntemleri sayesinde Graves hastalarının büyük bölümü eğitimine, iş yaşamına ve sosyal hayatına normal şekilde devam edebilir.Düzenli hekim kontrolü ve tedaviye uyum, uzun dönem başarı için büyük önem taşır.

Graves hastalığı psikolojiyi etkiler mi?

Evet.Hipertiroidi döneminde;

• Sinirlilik,
• Kaygı,
• Huzursuzluk,
• Duygusal dalgalanmalar,
• Konsantrasyon güçlüğü,
• Uyku bozukluğu

gibi belirtiler görülebilir.Tiroid hormonlarının normale dönmesiyle bu yakınmaların büyük bölümü düzelir. Gerekli durumlarda psikolojik veya psikiyatrik destek de tedavi sürecinin bir parçası olabilir.

Graves hastaları hangi sıklıkla kontrol edilmelidir?

Kontrol sıklığı hastalığın evresine ve uygulanan tedaviye göre değişir.Yeni tanı alan veya tedavisi yeni başlayan hastalarda tiroid fonksiyon testleri genellikle daha sık değerlendirilir. Hastalık kontrol altına alındıktan sonra takip aralıkları uzatılabilir.Takip planı bireysel olarak hekim tarafından belirlenmelidir.

Graves Hastalığında Ne Zaman Acilen Doktora Başvurulmalıdır?

Graves hastalığı çoğu zaman planlı kontrollerle izlenebilir. Ancak bazı belirtiler acil değerlendirme gerektirir.Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır:

• Şiddetli çarpıntı veya düzensiz kalp atımı
• Göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• Bilinç bulanıklığı
• 39 °C üzerinde ateş ve ağır hipertiroidi belirtileri (tiroid fırtınası şüphesi)
• Ani görme azalması
• Çift görmenin hızla kötüleşmesi
• Gözde şiddetli ağrı
• Göz kapağının kapanamaması
• Korneada yara veya belirgin kızarıklık
• Antitiroid ilaç kullanırken yüksek ateş ve boğaz ağrısı (agranülositoz açısından acil değerlendirme gerektirir)
• Yaygın döküntü, sarılık veya koyu renkli idrar gibi ciddi ilaç yan etkilerini düşündüren belirtiler

Bu bulguların erken değerlendirilmesi, ciddi komplikasyonların önlenmesine yardımcı olabilir.

Graves Hastalığında Uzun Dönem Takip ve Prognoz

Graves hastalığının seyri kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. Bazı hastalarda antitiroid ilaç tedavisi sonrasında uzun süreli remisyon sağlanırken, bazı hastalarda nüks gelişebilir ve farklı tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyulabilir.

Uzun dönem takipte amaç yalnızca tiroid hormon düzeylerini normal aralıkta tutmak değildir. Aynı zamanda kalp-damar sistemi, kemik sağlığı, göz bulguları ve yaşam kalitesi de düzenli olarak değerlendirilmelidir.

Tedavi sürecinde önerilen kontrollerin aksatılmaması, ilaçların düzenli kullanılması ve yeni gelişen belirtilerin gecikmeden hekime bildirilmesi, başarılı bir uzun dönem yönetimin temelini oluşturur.

Graves Hastalığında Ayırıcı Tanı

Graves hastalığı hipertiroidinin en sık nedeni olmakla birlikte, tiroid hormon yüksekliğine yol açan tek hastalık değildir. Benzer belirtilerle seyreden birçok farklı hastalık bulunduğundan doğru tanı, uygun tedavinin planlanabilmesi açısından büyük önem taşır.

Ayırıcı tanıda; hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları, tiroid fonksiyon testleri, otoantikorlar, tiroid ultrasonografisi, Doppler inceleme, gerektiğinde sintigrafi ve diğer görüntüleme yöntemleri birlikte değerlendirilir.

Toksik Multinodüler Guatr

Toksik multinodüler guatr, özellikle ileri yaş grubunda görülen önemli bir hipertiroidi nedenidir.Bu hastalıkta tiroid bezinde birden fazla otonom çalışan nodül bulunur. Nodüller, TSH’dan bağımsız olarak tiroid hormonu üretmeye devam eder.Graves hastalığından farklı olarak:

• TRAb genellikle negatif bulunur.
• Oftalmopati beklenmez.
• Tiroid bezi daha düzensiz nodüler yapıdadır.
• Sintigrafide birden fazla sıcak nodül görülebilir.

Tedavide antitiroid ilaçlar geçici kontrol sağlayabilse de çoğu hastada radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi kalıcı seçenekler arasında yer alır.

Toksik Adenom

Toksik adenom, tek bir otonom tiroid nodülünün aşırı hormon üretmesi sonucu gelişir.Bu hastalarda:

• Tiroid bezinin geri kalan kısmı baskılanmıştır.
• TRAb negatif bulunur.
• Diffüz guatr yerine tek baskın nodül vardır.
• Göz tutulumu görülmez.

Tiroid sintigrafisinde hormon üreten nodül “sıcak nodül” olarak izlenirken, çevredeki tiroid dokusunda radyoaktif madde tutulumu belirgin şekilde azalmıştır.

Subakut Tiroidit (De Quervain Tiroiditi)

Subakut tiroidit çoğu zaman viral enfeksiyonları takiben gelişen inflamatuvar bir tiroid hastalığıdır.Başlangıç döneminde tiroid hormonları kana salındığı için geçici hipertiroidi gelişebilir.Ancak Graves hastalığından farklı olarak:

• Boyunda belirgin ağrı vardır.
• Tiroid bezi hassastır.
• Ateş görülebilir.
• Sedimentasyon ve CRP sıklıkla yüksektir.
• TRAb negatiftir.
• Radyoaktif iyot tutulumu düşüktür.

Bu hastalıkta hipertiroidi yeni hormon üretiminden değil, depolanmış hormonların dolaşıma salınmasından kaynaklandığı için antitiroid ilaçlar etkili değildir.

Sessiz Tiroidit ve Postpartum Tiroidit

Sessiz tiroidit ve doğum sonrası gelişen postpartum tiroidit de geçici hipertiroidiye neden olabilir.Bu hastalarda:

• Tiroid bezinde belirgin ağrı bulunmaz.
• Hipertiroidi genellikle birkaç hafta veya ay içinde kendiliğinden düzelir.
• TRAb negatif bulunur.
• Radyoaktif iyot tutulumu düşüktür.

Özellikle doğum sonrası ilk yıl içinde gelişen hipertiroidi olgularında postpartum tiroidit ile Graves hastalığının ayırt edilmesi önemlidir. Çünkü tedavi yaklaşımları farklıdır.

Tiroid Hormonunun Dışarıdan Alınmasına Bağlı Tirotoksikoz

Bazı kişiler yanlışlıkla veya bilinçli olarak yüksek doz levotiroksin kullanabilir.Bu durumda:

• TSH baskılanmıştır.
• Serbest T4 ve/veya T3 yüksektir.
• Tiroid bezi aşırı çalışmamaktadır.
• Serum tiroglobulin düzeyi genellikle düşüktür.
• Sintigrafide radyoaktif iyot tutulumu belirgin şekilde azalmıştır.

Tedavi, gereksiz tiroid hormonu kullanımının kesilmesine dayanır.

Amiodarona Bağlı Hipertiroidi

Amiodaron, yüksek miktarda iyot içeren ve ritim bozukluklarının tedavisinde kullanılan bir ilaçtır.Amiodaron kullanan hastalarda iki farklı mekanizmayla hipertiroidi gelişebilir:

• Önceden var olan tiroid hastalığının iyot yüküyle aktive olması (Tip 1)
• Tiroid hücrelerinde destrüksiyon gelişmesi (Tip 2)

Bu iki durumun tedavisi farklıdır ve dikkatli değerlendirme gerektirir.

TSH Salgılayan Hipofiz Adenomu

Nadir görülen bu hastalıkta hipofiz bezindeki adenom nedeniyle TSH düzeyi baskılanmaz.Graves hastalığından farklı olarak:

• TSH normal veya yüksek olabilir.
• Serbest T4 ve T3 yüksektir.
• Hipofiz MR görüntülemesinde adenom saptanabilir.
• TRAb negatif bulunur.

Bu tablo, uygunsuz TSH salgısı ile seyreden hipertiroidinin önemli nedenlerinden biridir.

hCG’ye Bağlı Gestasyonel Tirotoksikoz

Gebeliğin erken dönemlerinde özellikle çoğul gebeliklerde veya hiperemezis gravidarum tablosunda β-hCG düzeyleri belirgin şekilde yükselebilir.Yüksek β-hCG, TSH reseptörünü hafif düzeyde uyararak geçici hipertiroidiye yol açabilir.Bu durumda:

• TRAb negatiftir.
• Göz tutulumu görülmez.
• Hipertiroidi genellikle gebelik ilerledikçe düzelir.

Her gebelikte gelişen hipertiroidi Graves hastalığı değildir. Bu ayrım, gereksiz antitiroid ilaç kullanımını önlemek açısından önemlidir.

Struma Ovarii

Struma ovarii, overde bulunan nadir bir teratom türüdür ve fonksiyonel tiroid dokusu içerir.Nadiren bu dokudan aşırı tiroid hormonu salgılanabilir.Bu hastalarda:

• Tiroid bezi normal görünebilir.
• Radyoaktif iyot sintigrafisinde tiroid tutulumu düşük olabilir.
• Pelvik görüntülemelerde over kitlesi saptanabilir.

Bu durum hipertiroidinin çok nadir nedenlerinden biridir.

Graves Hastalığı Tanısında En Önemli Bulgular Nelerdir?

Graves hastalığı tanısı, tek bir laboratuvar sonucuna dayanmaz. Klinik bulgular, hormon düzeyleri, otoantikorlar ve görüntüleme yöntemleri birlikte değerlendirilir. Tanıyı destekleyen başlıca özellikler şunlardır:

• Baskılanmış TSH düzeyi.
• Yüksek serbest T4 ve/veya T3 düzeyi.
• Pozitif TSH reseptör antikorları (TRAb).
• Tiroid bezinde yaygın büyüme.
• Renkli Doppler ultrasonografide artmış kanlanma (“thyroid inferno” görünümü).
• Radyoaktif iyot alımında yaygın ve artmış tutulum.
• Graves oftalmopatisi veya dermopatisi gibi tiroid dışı bulguların varlığı.

Bu bulguların birlikte değerlendirilmesi, Graves hastalığının diğer hipertiroidi nedenlerinden güvenilir şekilde ayrılmasını sağlar.

Graves Hastalığında Prognoz

Graves hastalığının uzun dönem seyri kişiden kişiye farklılık gösterebilir.Bazı hastalarda antitiroid ilaç tedavisi sonrasında uzun süreli remisyon sağlanırken, bazı hastalarda hastalık tekrarlayabilir ve ek tedavilere ihtiyaç duyulabilir.Prognozu etkileyebilen faktörler arasında:

• Tanı anındaki guatrın büyüklüğü,
• TRAb düzeyinin yüksekliği,
• Sigara kullanımı,
• Hastanın yaşı,
• Cinsiyet,
• Tedaviye uyum,
• Eşlik eden oftalmopatinin varlığı

sayılabilir.Özellikle sigaranın bırakılması, tiroid hormonlarının ötiroid düzeyde tutulması ve düzenli takip, uzun dönem sonuçların iyileştirilmesine katkı sağlar.

Graves Hastalığı Sonrası Yaşam

Graves hastalığı tanısı almak, yaşamın normale dönemeyeceği anlamına gelmez.Günümüzde antitiroid ilaçlar, radyoaktif iyot tedavisi, cerrahi yöntemler ve göz hastalığına yönelik gelişmiş tedavi seçenekleri sayesinde hastaların büyük bölümü normal yaşamlarına devam edebilmektedir.Tedavi sonrasında dikkat edilmesi gereken temel noktalar şunlardır:

• İlaçların düzenli kullanılması,
• Tiroid fonksiyon testlerinin önerilen aralıklarla yapılması,
• Sigaradan uzak durulması,
• Dengeli beslenme ve düzenli fiziksel aktivite,
• Göz bulgularında değişiklik olduğunda gecikmeden değerlendirme yapılması,
• Yeni başlayan çarpıntı, kilo kaybı veya aşırı halsizlik gibi belirtilerin ihmal edilmemesi.

Hastalığın yönetiminde en önemli unsur, hasta ile hekim arasındaki düzenli iletişim ve uzun dönem izlem planına uyumdur.Graves hastalığı, erişkinlerde hipertiroidinin en sık nedenidir ve bağışıklık sisteminin TSH reseptörüne karşı geliştirdiği otoimmün yanıt sonucunda ortaya çıkar. Tiroid bezinde aşırı hormon üretimi ile birlikte kalp-damar sistemi, gözler, kemikler, kaslar ve metabolizma üzerinde önemli etkiler oluşturabilir.

Erken tanı, uygun tedavi ve düzenli takip sayesinde hastalık büyük ölçüde kontrol altına alınabilir. Antitiroid ilaçlar, radyoaktif iyot tedavisi ve cerrahi, hastanın yaşı, klinik durumu, guatrın büyüklüğü, göz tutulumu ve bireysel özellikleri dikkate alınarak seçilir. Graves oftalmopatisi bulunan hastalarda ise multidisipliner yaklaşım, görme fonksiyonunun korunması ve yaşam kalitesinin artırılması açısından büyük önem taşır.

Tedavi sürecinde hastaların yalnızca tiroid hormon düzeylerinin değil; kalp sağlığı, kemik metabolizması, göz bulguları ve psikososyal durumlarının da bütüncül olarak değerlendirilmesi gerekir. Düzenli hekim kontrollerine uyum, sigaranın bırakılması, bilinçsiz iyot ve takviye kullanımından kaçınılması ile sağlıklı yaşam alışkanlıklarının benimsenmesi, uzun dönem başarıyı destekleyen temel unsurlardır.

Graves Hastalığında Takip Süreci

Graves hastalığının tedavisi yalnızca tanı konulması ve uygun tedavinin başlanmasıyla sınırlı değildir. Hastalığın seyri, uygulanan tedaviye verilen yanıt ve olası komplikasyonlar düzenli takip gerektirir.Takip planı; hastanın yaşı, uygulanan tedavi yöntemi, eşlik eden hastalıkları ve göz tutulumu gibi faktörlere göre bireyselleştirilir.Tedavinin ilk aylarında kontroller daha sık yapılırken, hastalık kontrol altına alındıkça takip aralıkları uzatılabilir.Takip sürecinde amaç yalnızca laboratuvar değerlerini normal sınırlarda tutmak değil, aynı zamanda hastanın klinik olarak da kendini iyi hissetmesini sağlamaktır.

Kontrollerde Hangi Testler Yapılır?

Takip sırasında istenen testler hastanın tedavisine göre değişebilir.En sık değerlendirilen incelemeler şunlardır:

Tiroid fonksiyon testleri

• TSH
• Serbest T4
• Gerektiğinde serbest T3

Bu testler tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde temel parametrelerdir.

Tam kan sayımı

Antitiroid ilaç kullanan hastalarda özellikle tedavinin başlangıcında veya enfeksiyon düşündüren belirtiler geliştiğinde tam kan sayımı istenebilir.Nadir görülen ancak önemli bir yan etki olan agranülositozun erken saptanması açısından değerlidir.

Karaciğer fonksiyon testleri

Özellikle propiltiyourasil ve daha nadiren metimazol kullanan hastalarda karaciğer fonksiyonları klinik gereklilik halinde değerlendirilir.Sarılık, koyu renkli idrar veya karın ağrısı gelişmesi durumunda karaciğer testleri gecikmeden yapılmalıdır.

TRAb Takibi

TSH reseptör antikorlarının düzenli olarak her kontrolde ölçülmesi gerekli değildir.Ancak;

• Tedavinin sonlandırılmasının planlandığı hastalarda,
• Gebelik planlayan kadınlarda,
• Gebe Graves hastalarında,
• Nüks riskinin değerlendirilmesinde

TRAb düzeyleri yararlı olabilir.

Antitiroid İlaç Kullanırken Nelere Dikkat Edilmelidir?

Antitiroid ilaçlar etkili ve güvenli tedavi seçenekleridir. Ancak bazı önemli kurallara dikkat edilmelidir.İlaçlar hekim önerisi olmadan kesilmemeli veya dozu değiştirilmemelidir.İlacın unutulması halinde çift doz alınmamalıdır.Hastalar özellikle aşağıdaki belirtiler konusunda bilgilendirilmelidir:

• Yüksek ateş
• Boğaz ağrısı
• Yaygın ağız yaraları
• Şiddetli halsizlik

Bu belirtiler nadir görülen agranülositozun habercisi olabilir. Böyle bir durumda ilaç kesilmeli ve acilen sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.Benzer şekilde;

• Sarılık
• Şiddetli kaşıntı
• Karın ağrısı
• Koyu renkli idrar

karaciğer hasarını düşündürebilir ve acil değerlendirme gerektirir.

Radyoaktif İyot Tedavisinden Sonra Takip

Radyoaktif iyot tedavisinden sonra hipertiroidinin düzelmesi haftalar veya aylar sürebilir.Bu süreçte hastalar düzenli aralıklarla değerlendirilir.Tedavi sonrasında zaman içinde hipotiroidi gelişmesi beklenen bir durumdur ve çoğu hastada ömür boyu levotiroksin tedavisi gerekir.Bu nedenle radyoaktif iyot tedavisi sonrasında da takip yaşam boyu devam eder.

Cerrahi Sonrası Takip

Total tiroidektomi uygulanan hastalarda tiroid hormonu üretimi sona erdiği için ömür boyu levotiroksin replasman tedavisi gerekir.Ameliyat sonrasında özellikle şu durumlar değerlendirilir:

• Ses değişikliği
• Kalsiyum düzeyi
• Paratiroid fonksiyonu
• Yara iyileşmesi
• Tiroid hormon düzeyleri

İlk haftalarda kalsiyum düşüklüğüne bağlı ağız çevresinde uyuşma, el ve ayaklarda karıncalanma gibi belirtiler gelişirse hekime başvurulmalıdır.

Graves Hastalığında Psikolojik Destek

Graves hastalığı yalnızca fiziksel belirtilere yol açmaz.Hipertiroidi döneminde;

• Kaygı,
• Sinirlilik,
• Duygusal dalgalanmalar,
• Uykusuzluk,
• Konsantrasyon güçlüğü

gibi belirtiler günlük yaşamı zorlaştırabilir.Bazı hastalarda göz bulgularının oluşturduğu kozmetik değişiklikler de özgüveni olumsuz etkileyebilir.Bu nedenle gerektiğinde psikolojik destek alınması tedavi sürecinin doğal bir parçası olarak değerlendirilmelidir.

Graves Hastalarında İş ve Sosyal Yaşam

Hastalık kontrol altına alındığında hastaların büyük çoğunluğu normal çalışma hayatına dönebilir.Ancak aktif hipertiroidi döneminde;

• Çarpıntı,
• Kas güçsüzlüğü,
• Aşırı yorgunluk,
• Dikkat dağınıklığı

nedeniyle iş performansı geçici olarak etkilenebilir.Tedavi ile birlikte bu belirtiler çoğu zaman belirgin şekilde düzelir.

Graves Hastalarında Aşı Olmanın Sakıncası Var mıdır?

Graves hastalığı aşı yapılmasına engel değildir.Rutin erişkin aşıları, hastanın genel sağlık durumu ve ulusal aşı önerileri doğrultusunda uygulanabilir.İmmünsüpresif tedavi alan veya yüksek doz kortikosteroid kullanan hastalarda ise aşı planlaması bireysel olarak yapılmalıdır.

Graves Hastalığı Hakkında Doğru Bilinen Yanlışlar

Yanlış:

Graves hastalığı yalnızca yaşlılarda görülür.

Doğru:
En sık 20–50 yaş arasında görülür ve genç kadınlarda daha yaygındır.

Yanlış:

Graves hastalığında mutlaka ameliyat gerekir.

Doğru:
Hayır. Antitiroid ilaçlar, radyoaktif iyot tedavisi ve cerrahi; hastanın klinik özelliklerine göre seçilen farklı tedavi seçenekleridir.

Yanlış:

Tiroid ilaçları bağımlılık yapar.

Doğru:
Antitiroid ilaçlar bağımlılık yapmaz. Gerektiği sürece kullanılır ve uygun zamanda hekim kontrolünde kesilir.

Yanlış:

Graves hastalığı bulaşıcıdır.

Doğru:
Hayır. Otoimmün bir hastalıktır ve kişiden kişiye bulaşmaz.

Yanlış:

İyot tamamen yasaktır.

Doğru:
Normal beslenmedeki iyot çoğu hasta için sorun oluşturmaz. Ancak yüksek doz iyot içeren takviyelerden ve gereksiz iyot kullanımından kaçınılmalıdır.

Yanlış:

Bitkisel ürünler Graves hastalığını iyileştirir.

Doğru:
Bugüne kadar herhangi bir bitkisel ürünün Graves hastalığını tedavi ettiği bilimsel olarak gösterilmemiştir.

Yanlış:

Gözler mutlaka dışarı çıkar.

Doğru:
Hayır. Her Graves hastasında oftalmopati gelişmez. Gelişen olgularda da şiddet kişiden kişiye farklılık gösterir.

Graves hastalığı tanısı almak ilk anda endişe verici olabilir. Ancak günümüzde hastalığın tanısı, tedavisi ve uzun dönem takibi konusunda önemli ilerlemeler sağlanmıştır. Düzenli hekim kontrolleri, tedaviye uyum ve sağlıklı yaşam alışkanlıkları sayesinde hastaların büyük bölümü normal yaşamlarını sürdürebilmektedir.

Her hastanın klinik durumu farklıdır. Bu nedenle tedavi kararları; hastalığın şiddeti, yaş, gebelik planı, göz tutulumu, eşlik eden hastalıklar ve bireysel tercihleri dikkate alınarak verilmelidir. İnternette yer alan öneriler, hekim değerlendirmesinin yerine geçmez.

Kaynakça

• Bartalena, L., Kahaly, G. J., Baldeschi, L., Boboridis, K., Eckstein, A., Kahaly, M. J., Marcocci, C., Perros, P., Salvi, M., Wiersinga, W. M., & EUGOGO. (2021). The 2021 European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. European Journal of Endocrinology, 185(4), G43–G67. https://doi.org/10.1530/EJE-21-0479
• De Leo, S., Lee, S. Y., & Braverman, L. E. (2016). Hyperthyroidism. The Lancet, 388(10047), 906–918. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00278-6
• Kahaly, G. J., Bartalena, L., Hegedüs, L., Leenhardt, L., Poppe, K., & Pearce, S. H. S. (2018). 2018 European Thyroid Association guideline for the management of Graves’ hyperthyroidism. European Thyroid Journal, 7(4), 167–186. https://doi.org/10.1159/000490384
• Ross, D. S., Burch, H. B., Cooper, D. S., Greenlee, M. C., Laurberg, P., Maia, A. L., Rivkees, S. A., Samuels, M., Sosa, J. A., Stan, M. N., & Walter, M. A. (2016). 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid, 26(10), 1343–1421. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0229
• Cooper, D. S. (2005). Hyperthyroidism. The Lancet, 365(9471), 459–468. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)17863-5
• De Groot, L. J., & Chrousos, G. (Eds.). (2020). Endotext. MDText.com, Inc. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285550/
• Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (Eds.). (2022). Harrison’s principles of internal medicine (21st ed.). McGraw-Hill Education.
• Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., Matthews, J. B., & Pollock, R. E. (Eds.). (2019). Schwartz’s principles of surgery (11th ed.). McGraw-Hill Education.
• Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (Eds.). (2022). Sabiston textbook of surgery (21st ed.). Elsevier.
• Weetman, A. P. (2000). Graves’ disease. New England Journal of Medicine, 343(17), 1236–1248. https://doi.org/10.1056/NEJM200010263431707
• Smith, T. J., & Hegedüs, L. (2016). Graves’ disease. New England Journal of Medicine, 375(16), 1552–1565. https://doi.org/10.1056/NEJMra1510030
• Bahn, R. S. (2010). Graves’ ophthalmopathy. New England Journal of Medicine, 362(8), 726–738. https://doi.org/10.1056/NEJMra0905750
• American Thyroid Association. (2024). Hyperthyroidism (Graves’ disease). https://www.thyroid.org/hyperthyroidism/
• European Thyroid Association. (2024). Clinical guidelines and position statements. https://www.eurothyroid.com/guidelines/
• UpToDate. (2026). Graves disease: Clinical manifestations and diagnosis; Graves disease: Treatment. Wolters Kluwer