Toksik Multinodüler Guatr Nasıl Gelişir?

Tiroid bezi normal koşullarda hipofiz bezinden salgılanan TSH hormonunun kontrolü altında çalışır. TSH, tiroid hücrelerini uyararak T3 ve T4 hormonlarının üretilmesini sağlar. Kandaki hormon düzeyi arttığında ise TSH salgısı azalır ve böylece hormon üretimi dengelenir.

Toksik multinodüler guatrda bu denge bozulur. Uzun yıllar boyunca devam eden TSH uyarısı, özellikle iyot eksikliği bulunan kişilerde tiroid bezinde nodül oluşumunu teşvik eder. Zaman içinde bazı nodüllerde gelişen TSH reseptörü (TSHR) veya daha nadir olarak GNAS genindeki somatik mutasyonlar, bu nodüllerin TSH’dan bağımsız şekilde çalışmasına neden olur. Otonomi kazanan nodüller, kandaki TSH baskılanmış olsa bile hormon üretmeye devam eder.

Başlangıçta yalnızca birkaç nodül aktif olabilir. Hastalık ilerledikçe aktif nodüllerin sayısı artabilir ve tiroid hormonlarının aşırı üretimi daha belirgin hâle gelir. Bu nedenle toksik multinodüler guatr genellikle yavaş seyirli bir hastalıktır ve çoğu hastada yıllar içinde gelişir.

Kimlerde Daha Sık Görülür?

Toksik multinodüler guatr her yaşta görülebilmekle birlikte en sık 50 yaş üzerindeki erişkinlerde ortaya çıkar. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. Özellikle uzun yıllardır nodüler guatrı bulunan kişiler risk altındadır.

Hastalığın gelişimini kolaylaştıran başlıca faktörler şunlardır:

• Uzun süre devam eden nodüler guatr
• İyot eksikliği
• İleri yaş
• Kadın cinsiyet
• Ailede nodüler tiroid hastalığı öyküsü
• Nadir olarak TSH reseptörü veya GNAS geninde gelişen somatik mutasyonlar

İyot eksikliği bulunan bölgelerde yaşayan kişilerde toksik multinodüler guatr daha sık görülür. Bunun nedeni, tiroid bezinin yeterli hormon üretebilmek için uzun süre daha fazla çalışması ve zamanla nodüler değişikliklerin gelişmesidir.

Belirtileri Nelerdir?

Hastalığın belirtileri çoğunlukla aşırı tiroid hormonu üretimine bağlıdır. Belirtiler yavaş geliştiği için birçok hasta uzun süre şikâyetlerini yaşlanmaya veya başka hastalıklara bağlayabilir.

En sık görülen belirtiler şunlardır:

• Çarpıntı
• Kalp hızında artış (taşikardi)
• Atriyal fibrilasyon gibi ritim bozuklukları
• Kilo kaybı
• İştah artışı
• Sıcağa tahammülsüzlük
• Aşırı terleme
• Ellerde ince titreme
• Sinirlilik ve huzursuzluk
• Kas güçsüzlüğü
• Çabuk yorulma
• Uyku bozukluğu
• Sık dışkılama
• Yaşlı hastalarda halsizlik ve egzersiz kapasitesinde azalma

Bazı hastalarda hipertiroidi bulguları belirgin olmayabilir. Özellikle ileri yaş grubunda hastalık yalnızca kilo kaybı, ritim bozukluğu veya kalp yetmezliği ile ortaya çıkabilir. Bu durum “apatik hipertiroidi” olarak adlandırılır.

Tiroid Bezine Bağlı Yakınmalar

Tiroid bezindeki nodüller zamanla büyüyebilir. Büyük guatrlarda yalnızca hormon fazlalığı değil, çevre dokulara basıya bağlı yakınmalar da gelişebilir.

Bunlar arasında:

• Boyunda şişlik
• Boyunda dolgunluk hissi
• Yutma güçlüğü
• Katı gıdaları yutarken takılma hissi
• Nefes darlığı
• Özellikle sırtüstü yatarken solunum sıkıntısı
• Ses kısıklığı (özellikle başka nedenler dışlandıktan sonra değerlendirilmelidir)

Göğüs boşluğuna doğru uzanan büyük guatrlarda (retrosternal veya substernal guatr) bası belirtileri daha belirgin olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

Muayene sırasında hekim aşağıdaki bulguları değerlendirebilir:

• Tiroid bezinde büyüme
• Bir veya birden fazla nodül
• Düzensiz tiroid yüzeyi
• Hızlı nabız
• İnce el titremesi
• Sıcak ve nemli cilt
• Artmış refleksler

Graves hastalığından farklı olarak toksik multinodüler guatrda gözlerde belirgin büyüme (oftalmopati) ve pretibial miksödem beklenmez.

Olası Komplikasyonlar

Tedavi edilmeyen toksik multinodüler guatr zamanla ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.

Kardiyovasküler komplikasyonlar

En önemli komplikasyonlar kalp ve damar sistemi ile ilişkilidir.

Bunlar arasında:

• Atriyal fibrilasyon
• Kalp yetmezliği
• Hızlı kalp ritmine bağlı kardiyomiyopati
• İnme riskinde artış

Özellikle yaşlı hastalarda atriyal fibrilasyon bazen hastalığın ilk belirtisi olabilir.

Kemik sağlığı

Uzun süre yüksek kalan tiroid hormonları kemik yıkımını artırır.

Bunun sonucunda:

• Kemik mineral yoğunluğu azalabilir.
• Osteopeni gelişebilir.
• Osteoporoz riski artabilir.
• Özellikle yaşlı bireylerde kırık riski yükselir.

Tiroid fırtınası

Oldukça nadir olmakla birlikte enfeksiyon, büyük cerrahi girişimler veya ciddi sistemik hastalıklar gibi stres durumlarında tiroid fırtınası gelişebilir. Bu durum acil tedavi gerektiren yaşamı tehdit edici bir tablodur.

Toksik Multinodüler Guatr Nasıl Teşhis Edilir?

Tanı; hastanın öyküsü, fizik muayenesi, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesiyle konur.

Kan Testleri

İlk basamakta aşağıdaki hormonlar değerlendirilir:

• TSH
• Serbest T4 (fT4)
• Gerektiğinde Serbest T3 (fT3)

Tipik olarak:

• TSH düşük veya baskılanmıştır.
• Serbest T4 ve/veya Serbest T3 yükselmiştir.

Bazı hastalarda yalnızca TSH düşüktür ve hormon düzeyleri normaldir. Bu tablo subklinik hipertiroidi olarak adlandırılır.

Graves hastalığı ile ayırıcı tanı gerektiğinde TSH reseptör antikoru (TRAb) istenebilir. Anti-TPO ve anti-tiroglobulin antikorları ise rutin olarak toksik multinodüler guatr tanısı için gerekli değildir; yalnızca eşlik eden otoimmün tiroid hastalığından şüphelenildiğinde değerlendirilir.

Tiroid Ultrasonografisi

Ultrasonografi, tiroid bezinin yapısını değerlendirmede ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.

Ultrason ile:

• Tiroid bezinin büyüklüğü
• Nodül sayısı
• Nodüllerin boyutu
• İç yapısı
• Kistik veya solid özellikleri
• Kalsifikasyon varlığı
• Şüpheli ultrason bulguları

değerlendirilebilir.

Ancak ultrasonografi, bir nodülün hormon üretip üretmediğini göstermez.

Tiroid Sintigrafisi ve RAIU Testi

Hipertiroidi bulunan hastalarda tiroid sintigrafisi, tanıda en önemli görüntüleme yöntemlerinden biridir.

Sintigrafide otonom çalışan nodüller artmış radyoaktif madde tutulumu gösterirken, normal tiroid dokusunda baskılanmış tutulum izlenebilir. Bu görünüm toksik multinodüler guatr için oldukça tipiktir.

Gerektiğinde radyoaktif iyot alımı (RAIU) testi de yapılabilir. Bu test, tiroid bezinin iyot tutma kapasitesini ölçerek hipertiroidinin nedeninin belirlenmesine katkı sağlar. Toksik multinodüler guatrda RAIU genellikle normalden yüksek veya normalin üst sınırına yakın bulunur.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Gerekli midir?

İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB), tiroid nodüllerinin fonksiyonunu değerlendirmek amacıyla yapılmaz.

Biyopsinin temel amacı, ultrasonografide malignite açısından şüpheli özellikler taşıyan nodüllerde kanser olasılığını araştırmaktır.

Tiroid sintigrafisinde belirgin şekilde hiperfonksiyon gösteren (sıcak) nodüllerde, malignite riski oldukça düşük olduğundan rutin biyopsi önerilmez. Buna karşın sintigrafide aktif olmayan ancak ultrasonografide şüpheli özellikler gösteren nodüller, güncel tiroid nodülü kılavuzlarına göre biyopsi açısından ayrıca değerlendirilmelidir.

Toksik Multinodüler Guatr Tedavisi

Toksik multinodüler guatr tedavisinin amacı, aşırı tiroid hormonu üretimini kontrol altına almak, hipertiroidiye bağlı komplikasyonları önlemek ve hastanın yaşam kalitesini artırmaktır. Tedavi planı hazırlanırken hastanın yaşı, genel sağlık durumu, guatrın büyüklüğü, nodüllerin özellikleri, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihleri birlikte değerlendirilir.

Günümüzde toksik multinodüler guatr için başlıca tedavi seçenekleri şunlardır:

• Antitiroid ilaç tedavisi
• Radyoaktif iyot (I-131) tedavisi
• Cerrahi tedavi

Hangi yöntemin tercih edileceği hastaya özgü olarak belirlenir. Tek bir tedavi yöntemi her hasta için uygun değildir.

Antitiroid İlaç Tedavisi

Antitiroid ilaçlar, tiroid bezinde hormon sentezini azaltarak hipertiroidinin kontrol altına alınmasını sağlar. En sık kullanılan ilaçlar:

• Metimazol
• Propiltiyourasil (PTU)

olup her iki ilaç da yeni hormon sentezini baskılar. Ancak bezde önceden depolanmış hormonları ortadan kaldırmadıkları için etkileri birkaç hafta içinde ortaya çıkar.

Metimazol

Günümüzde çoğu hasta için ilk tercih edilen ilaç metimazoldür. Bunun nedenleri:

• Daha uzun etki süresine sahip olması
• Günde tek doz kullanılabilmesi
• Yan etki riskinin propiltiyourasile göre daha düşük olması

Propiltiyourasil

Propiltiyourasil ise aşağıdaki durumlarda tercih edilir:

• Gebeliğin ilk trimesteri
• Metimazole karşı ciddi yan etki gelişmesi
• Tiroid fırtınasının tedavisi

Gebeliğin ilk üç ayından sonra çoğu hastada tekrar metimazole geçilmesi önerilir. Bunun nedeni, propiltiyourasilin nadir de olsa ciddi karaciğer hasarına yol açabilmesidir.

Antitiroid İlaçlar Kesin Tedavi Sağlar mı?

Toksik multinodüler guatrda antitiroid ilaçlar kesin tedavi sağlamaz.

İlaçlar kullanıldığı sürece hormon düzeylerini kontrol edebilir; ancak ilaç kesildiğinde otonom çalışan nodüller yeniden hormon üretmeye devam ettiği için hipertiroidi çoğu hastada tekrar ortaya çıkar.

Bu nedenle ilaç tedavisi çoğunlukla:

• Cerrahi öncesinde hastayı ötiroid hâle getirmek,
• Radyoaktif iyot tedavisine hazırlık yapmak,
• Kesin tedavi uygulanamayan veya uygulanması uygun olmayan hastalarda uzun dönem hormon kontrolü sağlamak

amacıyla kullanılır.

Olası Yan Etkiler

Antitiroid ilaçlar genellikle güvenli olmakla birlikte bazı yan etkiler görülebilir.

En sık karşılaşılanlar:

• Deri döküntüsü
• Kaşıntı
• Eklem ağrıları
• Hafif mide-bağırsak yakınmaları

Daha nadir ancak önemli yan etkiler ise şunlardır:

• Agranülositoz (beyaz kan hücrelerinde ciddi azalma)
• Karaciğer hasarı
• Vaskülit

İlaç kullanan hastalarda ani gelişen ateş, boğaz ağrısı veya ağız içinde yaralar görüldüğünde ilacın kesilmesi ve acil olarak sağlık kuruluşuna başvurulması gerekir.

Beta Bloker Tedavisi

Hipertiroidiye bağlı çarpıntı, titreme ve hızlı kalp atımı gibi belirtilerin kontrolünde beta bloker ilaçlardan yararlanılır.

En sık kullanılan ilaçlar:

• Propranolol
• Atenolol
• Metoprolol

Beta blokerler tiroid hormon üretimini durdurmaz; yalnızca hormon fazlalığının oluşturduğu belirtileri hafifletir. Bu nedenle genellikle antitiroid ilaçlar veya kesin tedavi uygulanıncaya kadar destek tedavisi olarak kullanılır.

Radyoaktif İyot (I-131) Tedavisi

Radyoaktif iyot tedavisi, toksik multinodüler guatrın en etkili kesin tedavi yöntemlerinden biridir.

Tedavide ağız yoluyla verilen radyoaktif iyot, otonom çalışan tiroid hücreleri tarafından tutulur. İyotun yaydığı beta ışınları yalnızca kısa mesafede etkili olduğundan çevredeki dokular büyük ölçüde korunurken, aşırı hormon üreten hücreler zamanla harap olur.

Hormon düzeylerinin normale dönmesi genellikle birkaç hafta ile birkaç ay arasında gerçekleşir.

Kimlerde Tercih Edilir?

Radyoaktif iyot tedavisi özellikle şu hastalarda uygun bir seçenektir:

• İleri yaşta olanlar
• Cerrahi riski yüksek kişiler
• Küçük veya orta büyüklükte toksik multinodüler guatrı bulunan hastalar
• Hipertiroidinin kesin tedavisini isteyen kişiler
• Cerrahi istemeyen hastalar

Kimlerde Uygulanmaz?

Radyoaktif iyot tedavisi aşağıdaki durumlarda uygulanmaz:

• Gebelik
• Emzirme

Gebelik şüphesi bulunan kadınlarda tedavi öncesinde gebelik mutlaka dışlanmalıdır.

Tedavi Sonrası İzlem

Tedavi sonrasında hastalar belirli aralıklarla değerlendirilir.

Takipte:

• TSH
• Serbest T4
• Gerektiğinde Serbest T3

ölçülür.

Bazı hastalarda zaman içinde hipotiroidi gelişebilir ve levotiroksin tedavisine ihtiyaç duyulabilir. Hipotiroidi gelişme olasılığı toksik multinodüler guatrda, Graves hastalığına göre genellikle daha düşüktür.

Radyoaktif iyot tedavisinden sonra tiroid hormonlarında geçici artış görülebileceğinden özellikle ileri yaşta veya ciddi kalp hastalığı bulunan kişiler yakından izlenmelidir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi, toksik multinodüler guatr için etkili ve kalıcı tedavi yöntemlerinden biridir.

Ameliyatın kapsamı; guatrın büyüklüğüne, nodüllerin yaygınlığına ve eşlik eden hastalıklara göre belirlenir. Günümüzde multinodüler toksik guatrda çoğu hastada total tiroidektomi tercih edilmektedir. Seçilmiş olgularda farklı cerrahi yaklaşımlar uygulanabilir.

Cerrahi Kimlere Önerilir?

Cerrahi özellikle aşağıdaki durumlarda düşünülür:

• Büyük guatr
• Soluk borusu veya yemek borusuna bası
• Retrosternal (göğüs içine uzanan) guatr
• Tiroid kanseri şüphesi bulunan nodüller
• Aynı anda cerrahi gerektiren başka tiroid hastalıklarının bulunması
• Radyoaktif iyot tedavisinin uygun olmadığı veya başarısız olduğu hastalar

Deneyimli merkezlerde cerrahi tedavi, hipertiroidiyi kısa sürede ortadan kaldıran başarılı bir yöntemdir.

Cerrahinin Olası Riskleri

Her cerrahi girişimde olduğu gibi tiroidektominin de bazı riskleri vardır.

Bunlar arasında:

• Kanama
• Enfeksiyon
• Ses tellerini hareket ettiren rekürren laringeal sinirin yaralanması sonucu ses kısıklığı
• Hipoparatiroidizm nedeniyle kalsiyum düşüklüğü
• Kalıcı hipotiroidi (özellikle total tiroidektomi sonrası)

yer alır.

Bu komplikasyonların görülme sıklığı, ameliyatın deneyimli tiroid cerrahları tarafından yapılmasıyla önemli ölçüde azalır.

Minimal İnvaziv Tedaviler

Cerrahi veya radyoaktif iyot tedavisine uygun olmayan seçilmiş hastalarda bazı girişimsel yöntemler değerlendirilebilir.

Bunlar arasında:

• Etanol ablasyonu
• Radyofrekans ablasyonu (RFA)
• Mikrodalga ablasyonu

bulunmaktadır.

Bu yöntemler daha çok belirli nodüllerin tedavisinde kullanılır ve toksik multinodüler guatrın standart tedavisi değildir. Hangi hastaların bu işlemler için uygun olduğuna deneyimli endokrinoloji ve girişimsel radyoloji ekipleri birlikte karar verir.

Tedavi Sonrası Takip

Tedavi tamamlandıktan sonra düzenli kontroller önemlidir.

Kontroller sırasında:

• Klinik değerlendirme
• TSH düzeyi
• Serbest T4
• Gerektiğinde Serbest T3
• Hipotiroidi gelişimi
• Kullanılan ilaçların doz ayarlaması

izlenir.

Cerrahi sonrası levotiroksin kullanan hastalarda hormon dozunun düzenli olarak kontrol edilmesi gerekir.

Prognoz

Toksik multinodüler guatr uygun şekilde tedavi edildiğinde prognozu genellikle iyidir.

Kesin tedavi uygulanan hastalarda hipertiroidiye bağlı belirtiler büyük ölçüde düzelir ve atriyal fibrilasyon, kalp yetmezliği ile kemik kaybı gibi komplikasyonların gelişme riski azalır.

Tedavi edilmeyen hastalarda ise uzun süre devam eden hormon fazlalığı özellikle yaşlı bireylerde kalp-damar sistemi üzerinde ciddi sorunlara yol açabilir. Bu nedenle tanı konulduktan sonra hastalığın endokrinoloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve kişiye uygun tedavi planının oluşturulması önem taşır.

Sık Sorulan Sorular

Toksik multinodüler guatr kansere dönüşür mü?

Hayır. Toksik multinodüler guatr doğrudan kansere dönüşen bir hastalık değildir. Bununla birlikte multinodüler guatrı olan kişilerde, diğer bireylerde olduğu gibi tiroid kanseri gelişebilir. Bu nedenle ultrasonografide şüpheli özellik taşıyan nodüller güncel tiroid nodülü kılavuzlarına göre ayrıca değerlendirilir.

Toksik multinodüler guatr kendiliğinden düzelir mi?

Hayır. Otonom çalışan nodüller genellikle kendiliğinden normale dönmez. Tedavi edilmeyen hastalarda hipertiroidi çoğu zaman devam eder veya zamanla ilerleyebilir.

İlaç tedavisi ömür boyu kullanılabilir mi?

Bazı hastalarda uzun süreli antitiroid ilaç tedavisi uygulanabilse de, bu yaklaşım çoğunlukla kesin tedaviye uygun olmayan veya kesin tedaviyi istemeyen hastalar için değerlendirilir. Tedavi planı hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları ve tercihleri dikkate alınarak bireyselleştirilir.

Beslenme hastalığı etkiler mi?

Dengeli beslenme genel sağlık açısından önemlidir. Ancak yüksek miktarda iyot içeren ilaçlar, takviyeler veya kontrast maddeler bazı kişilerde hipertiroidiyi kötüleştirebilir. Özellikle iyot içeren ürünler kullanılmadan önce hekime danışılması önerilir.

Toksik multinodüler guatr, uzun yıllar içinde gelişen ve birden fazla tiroid nodülünün TSH’dan bağımsız olarak hormon üretmeye başlamasıyla ortaya çıkan önemli bir hipertiroidi nedenidir. Tanıda laboratuvar testleri, ultrasonografi, tiroid sintigrafisi ve gerektiğinde radyoaktif iyot alım testi birlikte değerlendirilir. Günümüzde antitiroid ilaçlar, radyoaktif iyot tedavisi ve cerrahi, hastanın klinik özelliklerine göre seçilen etkili tedavi seçenekleridir. Erken tanı ve uygun tedavi ile hastaların büyük çoğunluğunda hormon düzeyleri kontrol altına alınabilir ve uzun dönemde gelişebilecek kalp-damar ile kemik sistemi komplikasyonları önemli ölçüde önlenebilir.