Substernal Guatr Nedir? Belirtileri, Tanısı ve Tedavisi

Substernal guatr (retrosternal guatr), tiroid bezinin normal anatomik yerleşiminin dışına çıkarak göğüs boşluğuna doğru büyümesiyle oluşan bir guatr türüdür. Tiroid bezi normalde boynun ön kısmında, soluk borusunun (trakea) önünde yer alır. Bazı hastalarda büyüyen tiroid dokusu göğüs kemiğinin (sternum) altına doğru uzanarak mediastene yerleşebilir. Bu durum substernal guatr veya retrosternal guatr olarak adlandırılır.

Substernal guatr, çoğunlukla uzun yıllar içinde yavaş büyüyen multinodüler guatrın bir sonucu olarak gelişir. Hastaların önemli bir kısmında uzun süre herhangi bir belirti görülmeyebilir. Ancak tiroid bezi büyümeye devam ettikçe soluk borusu, yemek borusu ve büyük damarlar üzerinde baskı oluşturarak ciddi şikâyetlere neden olabilir.

 

Substernal Guatr Neden Olur?

Substernal guatrın en sık nedeni uzun yıllar içinde büyüyen multinodüler guatrdır. Tiroid bezi zamanla boyunda yeterli alan bulamadığında, göğüs boşluğundaki daha düşük basınçlı alana doğru ilerleyebilir.

Substernal guatr gelişimine katkıda bulunabilecek nedenler şunlardır:

• Multinodüler guatr
• İyot eksikliği
• Graves hastalığı gibi bazı hipertiroidi nedenleri
• Tiroid bezinin uzun süre kontrolsüz büyümesi
• Genetik yatkınlık
• Daha önce geçirilmiş tiroid hastalıkları

Substernal guatrların büyük bölümü iyi huyludur. Bununla birlikte bazı hastalarda tiroid kanseri de eşlik edebilir. Bu nedenle cerrahi sonrası çıkarılan tiroid dokusunun tamamı rutin olarak patolojik incelemeye gönderilir.

Substernal Guatr Belirtileri Nelerdir?

Substernal guatr küçük boyutlarda belirti vermeyebilir ve başka nedenlerle yapılan görüntülemeler sırasında tesadüfen saptanabilir.

Guatr büyüdükçe çevre dokulara baskı gelişebilir ve şu belirtiler ortaya çıkabilir:

• Boyunda şişlik
• Boyunda baskı hissi
• Nefes darlığı
• Yutma güçlüğü
• Ses kısıklığı
• Kronik öksürük
• Boğulma hissi
• Özellikle sırtüstü yatarken nefes almada zorlanma
• Göğüste dolgunluk hissi

İleri olgularda büyük toplardamarların bası altında kalmasına bağlı olarak yüz ve boyunda şişlik, boyun toplardamarlarında belirginleşme ve nadiren vena cava superior sendromu gelişebilir.

Tiroid hormonlarının fazla veya yetersiz çalışmasına bağlı olarak hipertiroidi ya da hipotiroidi belirtileri de tabloya eşlik edebilir.

Substernal Guatr Nasıl Teşhis Edilir?

Tanıda hastanın şikâyetleri, fizik muayene bulguları ve görüntüleme yöntemleri birlikte değerlendirilir.

İlk aşamada genellikle aşağıdaki testler istenir:

• TSH
• Serbest T4
• Gerektiğinde Serbest T3

Tiroid ultrasonografisi, boyundaki tiroid dokusunu değerlendirmede oldukça faydalıdır. Ancak göğüs boşluğuna uzanan kısmı tam olarak göstermeyebilir.

Bu nedenle substernal guatrın yaygınlığını ve çevre organlarla ilişkisini değerlendirmede kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) en değerli görüntüleme yöntemlerinden biridir. Gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme (MR) de kullanılabilir.

Cerrahi planlanacak hastalarda soluk borusundaki daralma, yemek borusuna bası ve mediastendeki yayılım ayrıntılı olarak değerlendirilir.

Pemberton İşareti Nedir?

Substernal guatrın fizik muayenesinde önemli bulgulardan biri Pemberton işaretidir.

Muayene sırasında hastadan iki kolunu başının üzerine kaldırması istenir. Bu pozisyonda büyümüş tiroid bezinin göğüs girişindeki damar ve soluk borusuna yaptığı baskı artabilir.

Aşağıdaki bulguların ortaya çıkması Pemberton işaretinin pozitif olduğunu düşündürür:

• Yüzde kızarma
• Boyun toplardamarlarında belirginleşme
• Nefes darlığı
• Stridor (solunum sırasında ses duyulması)
• Baş dönmesi

Pozitif Pemberton işareti, çevre dokular üzerinde ciddi bası bulunduğunu gösteren önemli bir klinik bulgudur ve cerrahi tedavi açısından değerlendirilmelidir.

Substernal Tiroidektomi Nedir?

Substernal tiroidektomi, göğüs boşluğuna uzanan substernal guatrın cerrahi olarak çıkarılması işlemidir.

Hastaların büyük bölümünde ameliyat boyundaki standart tiroidektomi kesisi ile gerçekleştirilebilir. Daha az sayıda hastada ise guatrın mediasten içerisine ileri derecede uzanması nedeniyle göğüs cerrahisi ekibiyle birlikte sternotomi (göğüs kemiğinin açılması) gerekebilir.

Cerrahinin amacı;

• Soluk borusuna olan baskıyı ortadan kaldırmak,
• Yutma güçlüğünü gidermek,
• Kanser şüphesi bulunan dokuyu çıkarmak,
• Hastalığın tekrar etme riskini azaltmaktır.

Çoğu hastada nüks riskini azaltmak amacıyla total tiroidektomi tercih edilir.

Hangi Hastalarda Ameliyat Gerekir?

Substernal guatr tanısı alan her hastanın ameliyat olması gerekmez. Tedavi kararı hastanın klinik durumu ve görüntüleme bulgularına göre verilir.

Cerrahi tedavi özellikle şu durumlarda önerilir:

• Soluk borusuna veya yemek borusuna bası olması
• Nefes darlığı veya yutma güçlüğü gelişmesi
• Pozitif Pemberton işareti bulunması
• Tiroid kanseri şüphesi olması
• Hipertiroidinin ilaçlarla kontrol altına alınamaması
• Guatrın giderek büyümesi
• Kozmetik açıdan belirgin boyun deformitesi oluşturması

Belirti vermeyen bazı hastalarda ise düzenli klinik ve radyolojik takip uygun olabilir.

Substernal Tiroidektominin Riskleri Nelerdir?

Substernal guatr cerrahisi deneyimli merkezlerde güvenle uygulanabilen bir ameliyattır. Ancak göğüs boşluğuna uzanan tiroid dokusunun çıkarılması nedeniyle standart tiroidektomiye göre teknik olarak daha zor olabilir.

Olası komplikasyonlar şunlardır:

• Kanama
• Ameliyat sonrası hematom
• Geçici veya kalıcı ses kısıklığı
• Rekürren laringeal sinir yaralanması
• Hipokalsemi
• Geçici veya kalıcı hipoparatiroidizm
• Enfeksiyon
• Nadir olarak solunum problemleri

Cerrahi sonrasında çıkarılan tüm doku rutin olarak patolojik incelemeye gönderilir. Patoloji sonucuna göre gerekli görülürse ek tedavi ve takip planlanabilir.

Ameliyat Sonrası Süreç

Ameliyat sonrasında hastalar genellikle kısa süre içinde ayağa kaldırılır ve yakından takip edilir. Kalsiyum düzeyleri ve ses fonksiyonları değerlendirilir.

Total tiroidektomi yapılan hastalarda ömür boyu levotiroksin tedavisi gerekir. İlaç dozu düzenli kontroller ve tiroid fonksiyon testlerine göre ayarlanır.

Hastaların büyük bölümü uygun cerrahi ve düzenli takip ile günlük yaşamlarına kısa sürede dönebilir.

Sık Sorulan Sorular

Substernal guatr tehlikeli midir?

Her substernal guatr tehlikeli değildir. Ancak büyüyerek soluk borusu, yemek borusu veya büyük damarlara baskı yapması durumunda ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.

Substernal guatr kansere dönüşür mü?

Substernal guatr doğrudan kansere dönüşmez. Ancak bazı hastalarda substernal guatra tiroid kanseri eşlik edebilir. Bu nedenle cerrahi sonrası çıkarılan doku mutlaka patolojik olarak incelenir.

Her substernal guatr ameliyat edilir mi?

Hayır. Belirti vermeyen ve çevre dokulara baskı oluşturmayan bazı hastalar düzenli takip edilebilir. Cerrahi kararı hastanın şikâyetleri, görüntüleme bulguları ve kanser şüphesine göre verilir.

Substernal guatr, tiroid bezinin göğüs boşluğuna doğru büyümesiyle oluşan ve özellikle ileri boyutlara ulaştığında solunum yolları ile yemek borusuna baskı yapabilen önemli bir tiroid hastalığıdır. Erken tanı ve uygun takip sayesinde birçok hasta ciddi komplikasyon gelişmeden tedavi edilebilir. Çevre organlara bası, büyümenin ilerlemesi veya kanser şüphesi bulunan olgularda substernal tiroidektomi kalıcı ve etkili bir tedavi seçeneği sunar.