Troponin Testi Nedir? Troponin Yüksekliği Ne Anlama Gelir?

Troponin testi, kalp kası hücrelerinde meydana gelen hasarın değerlendirilmesinde kullanılan en önemli biyobelirteçlerden biridir. Özellikle akut göğüs ağrısı ve akut koroner sendrom (AKS) şüphesi bulunan hastalarda, elektrokardiyografi (EKG) ve klinik değerlendirmeyle birlikte tanısal sürecin temel parçalarından biridir.

Günümüzde laboratuvarlarda çoğunlukla yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin (high-sensitivity cardiac troponin, hs-cTn) testleri kullanılmaktadır. Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Amerikan kalp-damar kılavuzları, akut göğüs ağrısının değerlendirilmesinde hs-cTn’yi tercih edilen biyobelirteç olarak kabul etmektedir.

Ancak burada çok önemli bir ayrım vardır:

Kandaki troponin yüksekliği tek başına kalp krizi anlamına gelmez.

Troponinin yüksek olması öncelikle miyokardiyal hasar, yani kalp kası hücrelerinde hasar bulunduğunu gösterir. Bu hasarın kalp krizi (miyokard enfarktüsü) olarak adlandırılabilmesi için ayrıca akut miyokardiyal iskemiye ilişkin klinik kanıtların bulunması gerekir. Bu ayrım, Dördüncü Evrensel Miyokard Enfarktüsü Tanımı’nın temel noktalarından biridir.

Troponin Nedir?

Troponin, çizgili kas hücrelerinin kasılma mekanizmasında görev alan bir protein kompleksidir. Kalp kası ve iskelet kasında bulunur ve üç temel alt birimden oluşur:

• Troponin C (TnC) kalsiyuma bağlanarak kasılma mekanizmasının başlamasında rol oynar.
• Troponin I (TnI) aktin ve miyozin arasındaki etkileşimi düzenleyen inhibitör alt birimdir.
• Troponin T (TnT) ise troponin kompleksinin tropomiyozine bağlanmasında görev yapar.

Klinik laboratuvarlarda kalp kası hasarını değerlendirmek amacıyla esas olarak kardiyak troponin I (cTnI) ve kardiyak troponin T (cTnT) ölçülür. Troponin C ise kalp kasına özgü olmadığı için kardiyak hasarın tanısında kullanılmaz.

Klinik olarak esas kullanılan biyobelirteçler:

• Kardiyak troponin I (cTnI)
• Kardiyak troponin T (cTnT)

olarak bilinir.

Kardiyak troponin I ve T’nin kalp kasına yönelik özgüllüğü yüksek olduğu için miyokard hücrelerindeki hasarın saptanmasında kullanılır. Hücre membran bütünlüğünün bozulması ve hücresel hasar sonucunda troponin dolaşıma geçer ve kandaki konsantrasyonu yükselir.

Burada “troponin sadece kalp krizinde kanda yüksek çıkar” şeklinde düşünmek doğru değildir. Miyokardiyal hasara yol açan çok sayıda iskemi dışı durum da troponin yüksekliğine neden olabilir.

Troponin neden kana geçer?

Normal koşullarda kandaki kardiyak troponin konsantrasyonu çok düşüktür. Kardiyomiyositlerde hücresel hasar meydana geldiğinde troponin dolaşıma geçebilir.Bu durum özellikle miyokard hücrelerinin bütünlüğünün bozulduğu durumlarda belirginleşir.

Burada önemli olan nokta, troponin salınmasının mekanizmasının her zaman koroner arter tıkanıklığı olmadığıdır. Örneğin ciddi taşikardi, pulmoner emboli, sepsis veya miyokardit sırasında da kardiyomiyosit hasarı meydana gelebilir ve troponin yükselebilir.Dolayısıyla troponin, “kalp krizi testi”nden daha doğru ifadeyle miyokardiyal hasar biyobelirteci olarak değerlendirilmelidir.

Troponin Testi Ne Zaman İstenir?

Troponin en sık akut koroner sendrom şüphesinde istenir.

Özellikle:

• göğüste baskı veya ağrı,
• göğüste sıkışma,
• omuz veya kola yayılan ağrı,
• çene veya sırta yayılan rahatsızlık,
• açıklanamayan nefes darlığı,
• soğuk terleme,
• bulantı veya kusma,
• ani ve açıklanamayan halsizlik

gibi belirtilerde değerlendirmeye dahil edilir.

Özellikle kadınlarda, yaşlılarda ve diyabetli kişilerde miyokard iskemisi her zaman klasik göğüs ağrısıyla ortaya çıkmayabilir. AHA/ACC göğüs ağrısı kılavuzu, göğüs dışındaki bazı bölgelerdeki rahatsızlık ve nefes darlığı gibi belirtilerin de değerlendirilmesi gerektiğini vurgular.

Troponin Testi Nasıl Yapılır?

Troponin testi için genellikle koldan venöz kan örneği alınır. Laboratuvarda kan örneğindeki kardiyak troponin düzeyi ölçülür.Acil serviste önemli olan yalnızca laboratuvar sonucunun kaç dakika içinde çıktığı değildir. Asıl önemli nokta, sonucun hastanın semptom başlangıç zamanı, EKG bulguları ve seri troponin ölçümleriyle birlikte yorumlanmasıdır.

Kardiyak Troponin I ve Troponin T Arasındaki Fark Nedir?

Laboratuvarlarda kullanılan iki temel kardiyak troponin:

• cTnI: Kardiyak troponin I
• cTnT: Kardiyak troponin T

Her ikisi de akut miyokardiyal hasarın değerlendirilmesinde kullanılabilir. Ancak bu iki test birbirinin sayısal karşılığı değildir. Farklı üreticilerin kullandığı analiz yöntemleri, antikorları, kalibrasyonları ve ölçüm özellikleri değişebilir. Bu nedenle bir hastanın farklı laboratuvarlarda ölçülen troponin sonuçları rakam üzerinden doğrudan karşılaştırılmamalıdır.

Örneğin bir laboratuvarda normal kabul edilen değer ile başka bir laboratuvarın normal kabul ettiği değer aynı olmayabilir. Özellikle hs-cTnI testlerinde üreticiye özgü referans sınırları önemlidir. Bu nedenle raporda yalnızca “troponin 20” gibi bir rakama bakmak yerine hangi troponin testi kullanıldı, hangi yöntemle ölçüldü, birimi nedir ve laboratuvarın üst referans sınırı nedir?  sorularının birlikte değerlendirilmesi gerekir.

Yüksek Duyarlılıklı Troponin (hs-cTn) Nedir?

Troponin testlerinde son yıllarda en önemli gelişmelerden biri yüksek duyarlılıklı analiz yöntemlerinin kullanıma girmesidir. Yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin testleri, çok düşük troponin konsantrasyonlarını daha güvenilir biçimde ölçebilir. Bu nedenle özellikle akut miyokard enfarktüsünün erken değerlendirilmesinde klasik troponin yöntemlerine göre daha yüksek tanısal performans sağlar.

AHA/ACC göğüs ağrısı kılavuzu, akut göğüs ağrısı bulunan hastalarda yüksek duyarlılıklı kardiyak troponinlerin tercih edilmesini önermektedir. ESC de akut koroner sendrom şüphesinde hs-cTn kullanımını önerilen biyobelirteç yaklaşımı olarak tanımlar.

Yüksek duyarlılıklı testlerin önemli avantajlarından biri, kalp kası hasarını daha erken saptayabilmesidir. Bu sayede hastanın acil serviste saatlerce beklemesine gerek kalmadan uygun hastalarda daha hızlı dışlama veya doğrulama yapılabilir.

Troponin İçin “Normal Değer” Kaçtır?

Bu soru sık sorulmasına rağmen tek bir sayı ile cevaplandırılamaz.

Çünkü troponin için referans aralıkları:

• kullanılan teste,
• üreticiye,
• analiz yöntemine,
• cinsiyete,
• kullanılan laboratuvarın referans popülasyonuna

göre değişebilir.

Miyokardiyal hasarın biyokimyasal tanımında temel olarak 99. persentil üst referans limiti (URL) kullanılır. Dördüncü Evrensel Miyokard Enfarktüsü Tanımı da miyokardiyal hasarı, kardiyak troponin değerlerinden en az birinin 99. persentil üst referans sınırının üzerinde olması üzerinden tanımlar.

Özellikle yüksek duyarlılıklı testlerde kadınlar ve erkekler için farklı 99. persentil değerlerinin kullanılabileceği kabul edilmektedir. IFCC/AACC önerileri de hs-cTn testlerinde cinsiyete özgü üst referans sınırlarının kullanılmasını desteklemektedir. Bu nedenle internette bulunan tek bir “normal troponin değeri” üzerinden kişinin sonucunu yorumlamak doğru değildir.

Örneğin hs-cTnT için 14 ng/L ne anlama gelir?

Bazı yaygın hs-cTnT yöntemlerinde 14 ng/L gibi bir 99. persentil sınırı kullanılmıştır. Ancak bu değer bütün troponin testleri için geçerli evrensel bir sınır değildir. Özellikle hs-cTnI için farklı üreticilerin testlerinde farklı eşik değerler bulunmaktadır.

Dolayısıyla “Troponin 15 çıktı, kesin kalp krizi.” şeklinde bir yorum bilimsel olarak yapılamaz. Aynı şekilde “Troponin normal çıktı, kalp krizi kesinlikle yok” demek de semptomların başlangıç zamanı ve kullanılan testin özellikleri bilinmeden doğru değildir.

Troponin Hangi Birimlerle Ölçülür?

Yüksek duyarlılıklı troponin testleri sıklıkla ng/L birimiyle raporlanır. Bazı eski veya farklı analiz yöntemlerinde ng/mL gibi birimler görülebilir. Birimler arasında dönüşüm yapılırken dikkatli olunmalıdır:

1 ng/mL = 1000 ng/L

Ancak yalnızca birim dönüşümü yapmak yeterli değildir. Çünkü farklı testlerin analitik özellikleri ve karar sınırları farklıdır.

Tek Bir Troponin Ölçümü Yeterli midir?

Her zaman değil.Özellikle akut koroner sendrom şüphesinde seri troponin ölçümü çok önemlidir. Bunun nedeni, kalp kası hasarının zaman içinde değişmesidir. Hasta belirtilerin başlamasından çok kısa süre sonra başvurmuşsa ilk troponin değeri henüz yükselmemiş olabilir.Bu nedenle başlangıçtaki düşük veya normal troponin sonucu, uygun klinik koşullarda tek başına miyokard enfarktüsünü kesin olarak dışlamayabilir.AHA/ACC ve ESC yaklaşımları bu nedenle seri ölçümleri ve troponin değerindeki zamansal değişimi önemser.

0/1 Saat ve 0/2 Saat Troponin Algoritmaları Nedir?

Yüksek duyarlılıklı troponin testlerinin en önemli avantajlarından biri, seri ölçümlerin daha kısa aralıklarla yapılabilmesidir.ESC, uygun hastalarda akut koroner sendrom şüphesinde:

0 saat + 1 saat

veya

0 saat + 2 saat

yaklaşımını önermektedir.İlk kan örneği başvuru sırasında alınır. İkinci ölçüm ise kullanılan algoritmaya göre yaklaşık bir veya iki saat sonra yapılır.

Hasta daha sonra üç gruptan birine ayrılabilir:

• Miyokard enfarktüsü olasılığı yeterince düşük.
• Sonuç kesin karar vermek için yeterli değil; ek değerlendirme gerekir.
• Miyokard enfarktüsü olasılığı yüksek ve ileri değerlendirme gerekir.

Buradaki kritik nokta, eşik değerlerin kullanılan troponin testine özgü olmasıdır. Tek bir “1 saatte şu kadar yükselirse kesin kalp krizi” değeri bütün laboratuvarlar için kullanılamaz.

Troponin Yüksekliği Ne Anlama Gelir?

Troponinin 99. persentil üstüne çıkması öncelikle miyokardiyal hasar anlamına gelir. Bundan sonraki soru şudur Bu hasar akut mu, kronik mi ve miyokard enfarktüsünden mi kaynaklanıyor? Bu ayrım son derece önemlidir.

Akut miyokardiyal hasar

Troponin değerinin zaman içinde yükselmesi ve/veya düşmesi, akut hasar lehine önemli bir bulgudur. Örneğin hastanın ilk troponini yüksekken birkaç saat sonra belirgin şekilde daha yüksek bir değere çıkıyorsa akut süreç düşünülür. Ancak burada da yalnızca “delta şu kadar oldu, o halde kalp krizi” denilemez.Çünkü akut miyokardiyal hasarın çok sayıda nedeni vardır.

Kronik miyokardiyal hasar

Bazı hastalarda troponin uzun süre yüksek kalabilir ve ölçümlerde büyük bir değişiklik göstermeyebilir. Örneğin kronik kalp yetmezliği veya kronik böbrek hastalığı olan bazı hastalarda troponin sürekli olarak referans sınırının üzerinde bulunabilir. Bu nedenle tek bir yüksek sonuç yerine zaman içindeki seyir önemlidir.

Troponin Yüksekliği Her Zaman Kalp Krizi Midir?

Hayır. Bu, troponin konusunda en önemli yanlış anlaşılmalardan biridir.Miyokard enfarktüsü tanısı için yalnızca troponinin yüksek olması yeterli değildir. Dördüncü Evrensel Miyokard Enfarktüsü Tanımı’na göre akut miyokard enfarktüsü, akut miyokardiyal hasarın yanı sıra miyokardiyal iskemiye ilişkin klinik kanıtların bulunmasını gerektirir.

Bu nedenle hekim;

• hastanın semptomlarını,
• EKG bulgularını,
• troponinin yükselme/düşme paternini,
• görüntüleme bulgularını,
• koroner arter hastalığı olasılığını

birlikte değerlendirir.

Troponin Yüksek Ama Sabitse Ne Anlama Gelir?

Bir hastanın troponini yüksek olduğu halde seri ölçümlerde büyük bir değişiklik göstermiyorsa, kronik miyokardiyal hasar olasılığı düşünülür. Özellikle kronik böbrek hastalığı, kalp yetersizliği ve bazı yapısal kalp hastalıklarında troponin uzun süre yüksek bulunabilir.Ancak “kronik böbrek hastasında troponin yüksekliği normaldir” demek de doğru değildir.Yüksek değer yine miyokardiyal hasar olduğunu gösterir; önemli olan bunun akut mu yoksa kronik mi olduğunu ve hastanın klinik tablosunun neyi gösterdiğini belirlemektir.

Troponin Hangi Hastalıklarda Yükselebilir?

Troponin yüksekliğinin en bilinen nedeni akut miyokard enfarktüsü olsa da tek neden bu değildir.Troponin yüksekliğinin en önemli nedenlerinden biri akut miyokard enfarktüsüdür. Ancak bunun dışında çok sayıda klinik durum miyokardiyal hasara yol açabilir.

Bunlar arasında:

• akut miyokard enfarktüsü,
• miyokardit,
• akut veya kronik kalp yetersizliği,
• taşiaritmi veya ciddi bradiaritmiler,
• pulmoner emboli,
• sepsis ve septik şok,
• ciddi hipotansiyon veya şok,
• ciddi hipoksemi,
• ağır anemi,
• böbrek hastalığı,
• hipertansif aciller,
• aort diseksiyonu,
• kardiyomiyopatiler,
• bazı yoğun fiziksel stres durumları

sayılabilir.

Bu nedenle troponin yüksekliğinin nedenini belirlemek, yüksekliğin kendisini sapt etmek kadar önemlidir.

Akut miyokard enfarktüsü

Koroner arterde aterosklerotik plağın rüptürü ve trombüs oluşması sonucunda gelişen Tip 1 miyokard enfarktüsünde troponin yükselir.ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) ve ST elevasyonsuz miyokard enfarktüsü (NSTEMI) bu grubun temel klinik tablolarıdır.

Tip 2 miyokard enfarktüsü

Burada temel mekanizma koroner arterde klasik plak rüptüründen ziyade miyokardın oksijen ihtiyacı ile sunumu arasındaki dengesizliktir.Örneğin ağır anemi, ciddi hipoksemi, hipotansiyon veya belirgin taşikardi gibi durumlar uygun klinik ortamda Tip 2 MI’ya yol açabilir.

Tip 1 ve Tip 2 Miyokard Enfarktüsü Arasındaki Fark

Troponin yüksekliğinin nedenini anlamada miyokard enfarktüsünün tipi de önemlidir.

Tip 1 miyokard enfarktüsü

Tip 1 MI, klasik olarak aterosklerotik plağın bozulması ve koroner arter trombozu ile ilişkilidir.Plak rüptürü veya erozyonu sonrasında koroner arter içinde trombüs gelişebilir. Koroner kan akımının azalması veya tamamen kesilmesi sonucunda miyokard iskemisi ve hücre hasarı ortaya çıkar.

Tip 2 miyokard enfarktüsü

Tip 2 MI’da temel mekanizma akut koroner trombozdan ziyade miyokardın oksijen gereksinimi ile oksijen sunumu arasındaki dengesizliktir.Örneğin ciddi anemi, hipoksemi, hipotansiyon, şok, belirgin taşikardi veya bazı koroner vazospazm durumları miyokardın oksijen ihtiyacını karşılayamayacak bir tablo oluşturabilir.Bu nedenle tip 2 MI, “daha hafif kalp krizi” şeklinde değerlendirilmemelidir; farklı bir patofizyolojik mekanizmaya sahip miyokard enfarktüsüdür.

Miyokardit

Kalp kasının inflamasyonu kardiyomiyosit hasarına neden olabilir ve troponin belirgin şekilde yükselebilir.

Kalp yetmezliği

Akut veya kronik kalp yetmezliğinde miyokardiyal stres ve hasar nedeniyle troponin yüksekliği görülebilir.

Pulmoner emboli

Özellikle sağ ventrikül üzerine ciddi yük bindiren pulmoner embolide troponin yükselmesi görülebilir.

Sepsis ve şok

Ağır sistemik hastalık, hipotansiyon, hipoksemi ve mikrovasküler bozukluklar miyokardiyal hasara yol açabilir.

Taşiaritmiler

Uzun süren veya çok hızlı taşikardiler miyokardın oksijen ihtiyacını artırarak troponin yükselmesine neden olabilir.

Hipertansif acil durum

Çok yüksek kan basıncı ve akut hedef organ hasarı bağlamında miyokardiyal hasar gelişebilir.

Takotsubo sendromu

Stres kardiyomiyopatisi olarak da bilinen Takotsubo sendromunda troponin yükselmesi görülebilir.

Kronik böbrek hastalığı

Özellikle ileri evre kronik böbrek hastalarında kardiyak troponin kronik olarak yüksek bulunabilir. Burada tek başına yüksek bir troponin değerinden ziyade değişim paterni ve klinik tablo önem kazanır.

Diğer nedenler

Aort diseksiyonu, ciddi kardiyak travma, bazı kardiyomiyopatiler ve yoğun fiziksel efor gibi farklı durumlarda da troponin yüksekliği görülebilir.Dolayısıyla troponin, kalp kasında hasar olduğunu gösteren güçlü bir belirteçtir; hasarın nedenini tek başına söylemez.

Troponin Neden Tekrar Ölçülür?

Acil serviste troponin değerlendirmesinin en önemli noktalarından biri seri ölçümdür.Bunun nedeni troponinin kandaki düzeyinin zaman içinde değişmesidir.Bir hasta göğüs ağrısının başlamasından çok kısa süre sonra başvurmuşsa, miyokardiyal hasar başlamış olsa bile ilk kan örneğinde troponin henüz belirgin şekilde yükselmemiş olabilir.Bu nedenle tek bir negatif sonuç, özellikle semptomların çok erken döneminde, akut miyokard enfarktüsünü her zaman dışlamaz.Yüksek duyarlılıklı testlerle 0/1 saat veya 0/2 saat gibi hızlı algoritmalar kullanılabilir. Ancak hangi eşiklerin kullanılacağı test yöntemine özgüdür. Bazı hastalarda daha uzun süreli seri değerlendirme gerekebilir.

“Delta Troponin” Nedir?

Seri ölçümlerde troponin düzeyleri arasındaki değişime delta denir.

Örneğin:

İlk ölçüm: 12 ng/L
İkinci ölçüm: 28 ng/L

Bu iki değer arasındaki fark, mutlak delta açısından 16 ng/L‘dir. Ancak klinik değerlendirmede yalnızca “delta 16 olduğu için kalp krizi vardır” denilemez.

Çünkü anlamlı değişim için kullanılan eşikler:

• kullanılan troponin analizine,
• başlangıç troponin düzeyine,
• ölçümler arasındaki zamana,
• kullanılan klinik algoritmaya

göre değişebilir.

Ayrıca güncel klinik uygulamada mutlak değişimin, özellikle düşük troponin değerleri çevresinde, yalnızca yüzde değişiminden daha iyi tanısal performans sağlayabildiği gösterilmiştir. Bu nedenle internette sık görülen “troponin %20 yükselirse kesin akut miyokard hasarı vardır” şeklindeki ifade de tek başına kullanılmamalıdır.

Troponin Testi Kalp Krizini Ne Kadar Erken Gösterir?

Bu sorunun tek bir saatlik cevabı yoktur.

Troponinin yükselme zamanı:

• miyokardiyal hasarın başlangıç zamanına,
• hasarın büyüklüğüne,
• kullanılan troponin testinin duyarlılığına,
• hastanın başvuru zamanına

göre değişebilir. Yüksek duyarlılıklı testler çok düşük konsantrasyonları ölçebildiğinden akut miyokard enfarktüsünün daha erken değerlendirilmesine olanak sağlar. Ancak çok erken başvuran bir hastada tek bir negatif troponin sonucu yeterli olmayabilir.

Troponin Sonucu EKG ile Birlikte Neden Değerlendirilir?

Troponin ve EKG farklı bilgiler sağlar. EKG, kalbin elektriksel aktivitesini ve iskemiye bağlı elektriksel değişiklikleri gösterir.Troponin, kardiyomiyosit hasarına ilişkin biyokimyasal bilgi verir.Bu nedenle biri diğerinin yerine geçmez.

Özellikle STEMI gibi durumlarda klinik ve EKG bulguları güçlü biçimde miyokard enfarktüsünü düşündürüyorsa, reperfüzyon tedavisinin başlatılması için troponin sonucunun beklenmesi uygun değildir. Troponin daha çok tanısal değerlendirme ve risk sınıflandırmasının bir parçasıdır.

STEMI’de Troponin Sonucu Beklenir mi?

Hayır.ST-segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) düşündüren klinik ve EKG bulguları varsa, reperfüzyon tedavisi için troponin sonucunun çıkması beklenmez.Çünkü STEMI tanısında belirgin EKG bulguları ve klinik tablo tedavi kararının hızla verilmesini gerektirir. Troponin, miyokardiyal hasarın biyokimyasal kanıtını destekleyen önemli bir test olmakla birlikte, acil reperfüzyon gerektiren STEMI’de tedaviyi geciktirecek bir ön koşul değildir.

EKG Normal İse Troponin İstenir mi?

Evet. Normal bir EKG, özellikle akut koroner sendrom olasılığını tek başına tamamen ortadan kaldırmaz.ESC kılavuzunda, NSTE-AKS hastalarının önemli bir bölümünde EKG’nin başlangıçta normal olabileceği belirtilmektedir. Bu nedenle klinik şüphe devam ediyorsa kardiyak troponin değerlendirmesi önemini korur.Bunun tersine, troponinin yüksek olması da EKG’de mutlaka belirgin bir kalp krizi bulgusu bulunacağı anlamına gelmez.Dolayısıyla EKG + klinik değerlendirme + seri troponin birlikte ele alınmalıdır.

Troponin Düşükse Kalp Krizi Kesinlikle Yok Mudur?

Hayır.Özellikle semptomların çok erken döneminde troponin henüz yükselmemiş olabilir.

Bunun yanında tek bir troponin ölçümünün güvenilir biçimde kullanılabilmesi için:

• semptomların ne zaman başladığı,
• kullanılan assay,
• ölçülen değer,
• testin analitik özellikleri,
• EKG,
• hastanın klinik riski

birlikte değerlendirilmelidir.

AHA/ACC kılavuzu, tek ölçümle hızlı dışlama stratejilerinin uygun hastalarda ve özellikle semptom başlangıcından yeterli süre geçmiş olduğunda kullanılabileceğini belirtmektedir; seri ölçümler ise belirsizliği azaltmada önemli bir yere sahiptir.

Troponin Yüksekliği Ne Kadar Ciddidir?

Troponin yüksekliğinin ciddiyeti yalnızca rakamın büyüklüğüyle belirlenmez.Çok yüksek bir troponin düzeyi ciddi miyokardiyal hasarı düşündürebilir; ancak yüksekliğin nedeni ve hastanın klinik durumu belirleyicidir.Örneğin kronik bir hastada uzun süredir benzer düzeyde seyreden troponin ile akut göğüs ağrısı sırasında hızla yükselen troponin aynı şekilde değerlendirilmez.

Bu nedenle “Troponin 100 çıktı, çok yüksek.” ifadesi tek başına klinik bir tanı değildir. Daha doğru yaklaşım “Hangi test? Hangi referans sınırı? Önceki değer neydi? Ne kadar sürede değişti? Hastada iskemi bulgusu var mı?” sorularını birlikte değerlendirmektir.

Troponin Sonucu Nasıl Yorumlanır?

Pratik olarak değerlendirme birkaç basamakta yapılır. Troponin sonucunu değerlendirirken tek bir rakama bakmak yerine şu dört soru birlikte ele alınmalıdır:

1. Kullanılan test hangisi?
   hs-cTnI mi, hs-cTnT mi?
2. Laboratuvarın 99. persentil üst referans sınırı nedir?
   Karar sınırı test yöntemine göre değişir.
3. Troponin zaman içinde değişiyor mu?
   Yükselme veya düşme akut hasar açısından önemlidir.
4. Hastada akut miyokard iskemisi kanıtı var mı?
   Semptomlar, EKG ve gerektiğinde görüntüleme değerlendirilmelidir.

Bu dört unsur birlikte değerlendirilmeden tek bir troponin sayısına dayanarak miyokard enfarktüsü tanısı koymak doğru değildir.

İlk olarak testin türü belirlenir: hs-cTnI mi, hs-cTnT mi?

Ardından sonuç, ilgili testin 99. persentil üst referans limiti ile karşılaştırılır.

Daha sonra hastanın önceki troponin sonuçları varsa değişim değerlendirilir.

Bunun ardından:

• göğüs ağrısı veya eşdeğeri semptomlar,
• EKG,
• vital bulgular,
• kardiyovasküler risk faktörleri,
• böbrek fonksiyonları,
• kalp yetmezliği veya diğer eşlik eden hastalıklar

birlikte değerlendirilir.

Son aşamada akut miyokardiyal hasarın iskemik olup olmadığı belirlenmeye çalışılır. Bu yaklaşım, troponini tek başına bir “kalp krizi testi” olmaktan çıkarıp klinik karar verme sürecinin bir parçası haline getirir.

Troponin ile CK-MB Arasındaki Fark Nedir?

Geçmişte akut miyokard enfarktüsü değerlendirmesinde CK-MB önemli bir biyobelirteçti. Ancak günümüzde kardiyak troponin, özellikle yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin, miyokardiyal hasarın saptanmasında tercih edilen biyobelirteç haline gelmiştir. AHA/ACC göğüs ağrısı kılavuzu da cTn’yi tercih edilen biyobelirteç olarak tanımlamaktadır.

Bu nedenle modern acil kardiyoloji pratiğinde troponinin yeri çok daha merkezîdir.Kardiyak troponin testlerinin yaygınlaşmasıyla birlikte CK-MB’nin akut miyokard hasarının tanısındaki rolü önemli ölçüde azalmıştır.AHA/ACC göğüs ağrısı kılavuzu, kardiyak troponin mevcut olduğunda CK-MB ve miyoglobinin akut miyokardiyal hasar tanısında yararlı olmadığını belirtmektedir.Bu nedenle günümüzde akut miyokard enfarktüsü şüphesinde temel biyobelirteç yaklaşımı kardiyak troponin, özellikle de yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin üzerine kuruludur.

Troponin Testinin En Önemli Sınırlılığı Nedir?

Troponinin en önemli sınırlılığı, yüksek olmasının nedenini tek başına belirleyememesidir. Troponin Kalp kasında hasar var mı? sorusuna çok güçlü bir yanıt verir.

Ancak; Bu hasarın nedeni kalp krizi mi, miyokardit mi, pulmoner emboli mi, sepsis mi, kalp yetmezliği mi? sorusunun yanıtını tek başına veremez. Bu nedenle troponin sonucunun klinik bağlamdan bağımsız yorumlanması hatalıdır.

Troponin testi, modern kardiyolojide miyokardiyal hasarın değerlendirilmesinin temel araçlarından biridir. Özellikle yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin testleri, akut göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda miyokard enfarktüsünün daha hızlı dışlanmasına veya tanınmasına olanak sağlar.

Ancak troponin sonucunu doğru anlamanın temel kuralı şudur; Yüksek troponin = miyokardiyal hasar; yüksek troponin tek başına = miyokard enfarktüsü değildir.

Akut miyokard enfarktüsü tanısı; troponinin 99. persentil üstünde olması ve gerektiğinde zaman içindeki değişimin gösterilmesinin yanı sıra miyokardiyal iskemiye ilişkin klinik kanıtların bulunmasını gerektirir.

Bu nedenle özellikle göğüs ağrısı, nefes darlığı, açıklanamayan terleme, bulantı, bayılma veya çene-kol-sırta yayılan ağrı gibi belirtilerle başvuran hastalarda troponin sonucu EKG ve klinik değerlendirmeden bağımsız ele alınmamalıdır.

Kaynaklar

• Apple, F. S., Sandoval, Y., Jaffe, A. S., & Ordonez-Llanos, J. (2017). Cardiac troponin assays: Guide to understanding analytical characteristics and their impact on clinical care. Clinical Chemistry, 63(1), 73–81. https://doi.org/10.1373/clinchem.2016.255109
• Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G.-A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., … ESC Scientific Document Group. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
• Gulati, M., Levy, P. D., Mukherjee, D., Amsterdam, E., Bhatt, D. L., Birtcher, K. K., Blankstein, R., Boyd, J., Bullock-Palmer, R. P., Conejo, T., Diercks, D. B., Gentile, F., Greenwood, J. P., Hess, E. P., Hollenberg, S. M., Jaber, W. A., Jneid, H., Joglar, J. A., Morrow, D. A., … Shaw, L. J. (2021). 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain. Circulation, 144(22), e368–e454. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001029
• Kontos, M. C., de Lemos, J. A., Deitelzweig, S. B., Diercks, D. B., Gore, J. M., Hess, E. P., Amsterdam, E., Anderson, J. L., Blomkalns, A. L., Brindis, R. G., Budoff, M. J., Casey, D. E., Jr., Chang, A. M., Drew, B. J., Gentile, F., … Writing Committee. (2022). 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the evaluation and disposition of acute chest pain in the emergency department. Journal of the American College of Cardiology, 80(20), 1925–1960. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.08.750
• Sandoval, Y., Jaffe, A. S., & Apple, F. S. (2022). High-sensitivity cardiac troponin and the 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain. Circulation, 145(14), 1114–1116. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059678
• Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal, 40(3), 237–269. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462
• Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Circulation, 138(20), e618–e651. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000617