APACHE II Hesaplayıcı: 0–71 Puanlama Sistemi ve Klinik Hesaplama Rehberi
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), yoğun bakım hastalarında akut hastalık şiddetini standartlaştırılmış bir puan üzerinden değerlendirmek ve bu şiddetin hastane mortalitesiyle ilişkisini ortaya koymak amacıyla geliştirilmiş klinik skorlama sistemlerinden biridir. Sistem; hastanın akut fizyolojik durumunu, yaşını ve belirli ciddi kronik sağlık durumlarını birlikte değerlendirir.
APACHE II puanı 0 ile 71 arasında değişir. Puan yükseldikçe hastalık şiddeti ve buna bağlı hastane mortalitesi riski de artar. Bu ilişki, APACHE II’nin geliştirildiği ve doğrulandığı 13 hastaneden 5.815 yoğun bakım başvurusunu içeren çalışmada gösterilmiştir (Knaus ve ark., 1985). Özgün çalışmada APACHE II, 12 rutin fizyolojik ölçümün yanı sıra yaş ve önceki sağlık durumunu kullanarak genel bir hastalık şiddeti ölçütü olarak geliştirilmiştir.
APACHE II’nin temel kullanım alanı, yoğun bakım hastalarının hastalık şiddetini ortak bir ölçekte ifade etmek, hasta gruplarını prognostik açıdan sınıflandırmak, klinik araştırmalarda vaka karmasını değerlendirmek ve yoğun bakım sonuçlarını karşılaştırmaya yardımcı olmaktır. Knaus ve ark. (1985), APACHE II puanının hastalık tanısının doğru tanımlanmasıyla birlikte kullanılmasının akut hastaların prognostik olarak sınıflandırılmasına katkı sağladığını bildirmiştir.
Bu nedenle APACHE II, tek başına belirli bir hasta için kesin yaşam veya ölüm sonucu veren bir “mortalite hesaplayıcısı” olarak değil, hastalık şiddetini ve buna bağlı prognoz riskini nicel olarak değerlendiren bir yoğun bakım skoru olarak ele alınmalıdır.
APACHE II nasıl hesaplanır?
APACHE II üç temel bileşenin toplamından oluşur:
APACHE II = Akut Fizyoloji Skoru (APS) + Yaş Puanı + Kronik Sağlık Puanı
Akut Fizyoloji Skoru, 12 fizyolojik değişkenden elde edilen puanların toplamıdır. Her değişken, normal fizyolojik aralıktan uzaklaşmanın derecesine göre 0 ile +4 arasında puan alabilir. Bu 12 değişken şunlardır:
- Vücut sıcaklığı
- Ortalama arter basıncı (MAP)
- Kalp hızı
- Solunum sayısı
- Oksijenlenme
- Arteriyel pH
- Serum sodyumu
- Serum potasyumu
- Serum kreatinini
- Hematokrit
- Lökosit sayısı
- Glasgow Koma Skalası (GKS)
APACHE II hesaplamasında fizyolojik değişkenler için ilk 24 saat içerisindeki en kötü değer kullanılır. Bu yaklaşım, hastanın yoğun bakımda bulunduğu ilk dönemde ortaya çıkan en belirgin fizyolojik bozukluğu skora yansıtmayı amaçlar (Knaus ve ark., 1985; Gunning ve Rowan, 1999).
APACHE II puanlama tablosu
| Fizyolojik değişken | +4 | +3 | +2 | +1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 |
| Sıcaklık, °C | ≥41,0 | 39,0–40,9 | — | 38,5–38,9 | 36,0–38,4 | 34,0–35,9 | 32,0–33,9 | 30,0–31,9 | ≤29,9 |
| MAP, mmHg | ≥160 | 130–159 | 110–129 | — | 70–109 | — | 50–69 | — | ≤49 |
| Kalp hızı/dk | ≥180 | 140–179 | 110–139 | — | 70–109 | — | 55–69 | 40–54 | ≤39 |
| Solunum/dk | ≥50 | 35–49 | — | 25–34 | 12–24 | 10–11 | 6–9 | — | ≤5 |
| Oksijenlenme – FiO₂ ≥0,50: A-aDO₂ | ≥500 | 350–499 | 200–349 | — | <200 | — | — | — | — |
| Oksijenlenme – FiO₂ <0,50: PaO₂, mmHg | — | — | — | — | >70 | 61–70 | — | 55–60 | <55 |
| Arteriyel pH | ≥7,70 | 7,60–7,69 | — | 7,50–7,59 | 7,33–7,49 | — | 7,25–7,32 | 7,15–7,24 | <7,15 |
| Sodyum, mmol/L | ≥180 | 160–179 | 155–159 | 150–154 | 130–149 | — | 120–129 | 111–119 | ≤110 |
| Potasyum, mmol/L | ≥7,0 | 6,0–6,9 | — | 5,5–5,9 | 3,5–5,4 | 3,0–3,4 | 2,5–2,9 | — | <2,5 |
| Kreatinin, mg/dL | ≥3,5 | 2,0–3,4 | 1,5–1,9 | — | 0,6–1,4 | — | <0,6 | — | — |
| Hematokrit, % | ≥60 | — | 50–59,9 | 46–49,9 | 30–45,9 | — | 20–29,9 | — | <20 |
| Lökosit, ×10³/mm³ | ≥40 | — | 20–39,9 | 15–19,9 | 3–14,9 | — | 1–2,9 | — | <1 |
Bu tablo APACHE II’nin özgün puanlama sistemine dayanmaktadır. Oksijenlenme değerlendirmesinde kullanılacak yöntem FiO₂ düzeyine göre değişir; FiO₂ ≥0,50 olduğunda alveoler-arteriyel oksijen gradyanı (A-aDO₂), FiO₂ <0,50 olduğunda ise PaO₂ kullanılır. Serum kreatinin puanı akut böbrek yetmezliği bulunan hastalarda iki katına çıkarılır (Knaus ve ark., 1985).
1. Vücut sıcaklığı
APACHE II’de çekirdek vücut sıcaklığı değerlendirilir. Normal kabul edilen aralık 36,0–38,4 °C olup bu aralıkta puan 0‘dır.
Sıcaklığın belirgin şekilde yükselmesi veya düşmesi fizyolojik bozukluk olarak puanlanır. En yüksek puanlar ≥41,0 °C ve ≤29,9 °C değerlerinde verilir.
| Çekirdek sıcaklık | Puan |
| ≥41,0 °C | +4 |
| 39,0–40,9 °C | +3 |
| 38,5–38,9 °C | +1 |
| 36,0–38,4 °C | 0 |
| 34,0–35,9 °C | +1 |
| 32,0–33,9 °C | +2 |
| 30,0–31,9 °C | +3 |
| ≤29,9 °C | +4 |
Bu değişken için ilk 24 saat içinde elde edilen en yüksek fizyolojik sapmayı temsil eden değer kullanılır (Knaus ve ark., 1985).
2. Ortalama arter basıncı (MAP)
APACHE II’de sistolik ve diyastolik kan basıncının ayrı ayrı puanlanması yerine ortalama arter basıncı (Mean Arterial Pressure, MAP) kullanılır.
MAP için APACHE II puanlama aralıkları şöyledir:
| MAP | Puan |
| ≥160 mmHg | +4 |
| 130–159 mmHg | +3 |
| 110–129 mmHg | +2 |
| 70–109 mmHg | 0 |
| 50–69 mmHg | +2 |
| ≤49 mmHg | +4 |
MAP’ın 70–109 mmHg arasındaki değerleri 0 puan olarak değerlendirilir. Daha yüksek veya daha düşük değerlerde fizyolojik sapmanın derecesine göre puan artar (Knaus ve ark., 1985).
Klinik olarak MAP, çoğu zaman sistolik ve diyastolik kan basıncından yaklaşık olarak:
MAP ≈ (Sistolik kan basıncı + 2 × Diyastolik kan basıncı) / 3
formülüyle hesaplanabilir. APACHE II puanlamasında esas alınan değer ise hesaplanan veya doğrudan ölçülen MAP’ın ilgili puan aralığına yerleştirilmesidir.
3. Kalp hızı
Kalp hızı dakikadaki atım sayısı üzerinden değerlendirilir.
| Kalp hızı | Puan |
| ≥180/dk | +4 |
| 140–179/dk | +3 |
| 110–139/dk | +2 |
| 70–109/dk | 0 |
| 55–69/dk | +2 |
| 40–54/dk | +3 |
| ≤39/dk | +4 |
70–109/dk aralığı 0 puanlık referans aralıktır. Taşikardi veya bradikardi belirginleştikçe APACHE II puanı yükselir (Knaus ve ark., 1985).
4. Solunum sayısı
Solunum sayısı hem spontan soluyan hem de mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda APACHE II’nin fizyolojik değişkenlerinden biridir.
| Solunum sayısı | Puan |
| ≥50/dk | +4 |
| 35–49/dk | +3 |
| 25–34/dk | +1 |
| 12–24/dk | 0 |
| 10–11/dk | +1 |
| 6–9/dk | +2 |
| ≤5/dk | +4 |
Normal kabul edilen APACHE II aralığı 12–24/dk‘dır. Çok yüksek veya çok düşük solunum sayıları daha yüksek puanla değerlendirilir (Knaus ve ark., 1985).
5. Oksijenlenme
APACHE II hesaplamasında oksijenlenme bölümü özellikle dikkat gerektirir. Değerlendirme yöntemi hastanın FiO₂ değerine göre belirlenir.
FiO₂ ≥0,50 ise: A-aDO₂ kullanılır
İnspire edilen oksijen fraksiyonu %50 veya üzerinde olduğunda alveoler-arteriyel oksijen gradyanı, yani A-aDO₂, kullanılır.
| A-aDO₂, mmHg | Puan |
| <200 | 0 |
| 200–349 | +2 |
| 350–499 | +3 |
| ≥500 | +3 |
Burada önemli nokta, A-aDO₂ ≥500 mmHg için +3 puan verilmesidir. Bu kategori +4 puan değildir (Knaus ve ark., 1985).
FiO₂ <0,50 ise: PaO₂ kullanılır
FiO₂ %50’nin altında olduğunda arteriyel oksijen parsiyel basıncı, yani PaO₂, kullanılır.
| PaO₂, mmHg | Puan |
| >70 | 0 |
| 61–70 | +1 |
| 55–60 | +3 |
| <55 | +4 |
Dolayısıyla örneğin FiO₂ 0,40 ve PaO₂ 58 mmHg olan bir hastada oksijenlenme puanı +3 olur (Knaus ve ark., 1985).
Bu ayrım APACHE II hesaplamasının en önemli teknik noktalarından biridir. FiO₂ değerinin belirlenmesi, oksijenlenme için hangi değerlendirme yönteminin kullanılacağını doğrudan belirler.
6. Arteriyel pH
Arteriyel pH, metabolik ve respiratuvar asit-baz bozukluklarının şiddetini skora yansıtan değişkenlerden biridir.
| Arteriyel pH | Puan |
| ≥7,70 | +4 |
| 7,60–7,69 | +3 |
| 7,50–7,59 | +1 |
| 7,33–7,49 | 0 |
| 7,25–7,32 | +2 |
| 7,15–7,24 | +3 |
| <7,15 | +4 |
7,33–7,49 aralığı 0 puandır. Hem belirgin alkaloz hem de belirgin asidoz daha yüksek puanlarla değerlendirilir (Knaus ve ark., 1985).
Arteriyel kan gazı bulunmadığında bikarbonat
APACHE II’nin pratik uygulamalarında, arteriyel kan gazı bulunmadığında serum bikarbonatı alternatif bir değişken olarak kullanılabilir. Bu değişken APACHE II tablosunda isteğe bağlı alternatif olarak tanımlanmıştır (Gunning ve Rowan, 1999; Merck Manual Professional Edition).
| Serum HCO₃⁻, mmol/L veya mEq/L | Puan |
| ≥52 | +4 |
| 41–51,9 | +3 |
| 32–40,9 | +1 |
| 22–31,9 | 0 |
| 18–21,9 | +2 |
| 15–17,9 | +3 |
| <15 | +4 |
Bu alternatif yaklaşım, arteriyel kan gazı verisinin bulunmadığı durumlarda kullanılmak üzere tanımlanmıştır.
7. Serum sodyumu
Serum sodyum düzeyi hem hipernatremi hem de hiponatremi yönündeki sapmaları değerlendirecek şekilde puanlanır.
| Sodyum, mmol/L veya mEq/L | Puan |
| ≥180 | +4 |
| 160–179 | +3 |
| 155–159 | +2 |
| 150–154 | +1 |
| 130–149 | 0 |
| 120–129 | +2 |
| 111–119 | +3 |
| ≤110 | +4 |
130–149 mmol/L aralığı 0 puandır. Serum sodyumunun bu aralığın dışına çıkması, sapmanın derecesine göre puanı yükseltir (Knaus ve ark., 1985).
8. Serum potasyumu
Potasyum için APACHE II puanlaması şu şekildedir:
| Potasyum, mmol/L veya mEq/L | Puan |
| ≥7,0 | +4 |
| 6,0–6,9 | +3 |
| 5,5–5,9 | +1 |
| 3,5–5,4 | 0 |
| 3,0–3,4 | +1 |
| 2,5–2,9 | +2 |
| <2,5 | +4 |
3,5–5,4 mmol/L aralığı 0 puandır. Özellikle ağır hiperkalemi ve hipokalemi daha yüksek puanlarla temsil edilir (Knaus ve ark., 1985).
9. Serum kreatinini
Serum kreatinini böbrek fonksiyonundaki bozulmanın APACHE II içindeki göstergelerinden biridir.
| Kreatinin, mg/dL | Puan |
| ≥3,5 | +4 |
| 2,0–3,4 | +3 |
| 1,5–1,9 | +2 |
| 0,6–1,4 | 0 |
| <0,6 | +2 |
APACHE II sisteminde akut böbrek yetmezliği bulunan hastalarda kreatinin puanı iki katına çıkarılır (Knaus ve ark., 1985).
Örneğin kreatinin değeri 2,2 mg/dL olan bir hastada temel kreatinin puanı +3‘tür. Hastada APACHE II kapsamında akut böbrek yetmezliği mevcutsa bu puan +6 olarak hesaplanır.
Bu özellik APACHE II’nin önemli teknik ayrıntılarından biridir. Kronik böbrek hastalığı ile akut böbrek fonksiyon bozukluğunun klinik değerlendirmesi birbirinden ayrılmalı ve “akut böbrek yetmezliği” için puan iki katına çıkarma kuralı klinik durumla birlikte değerlendirilmelidir.
10. Hematokrit
Hematokrit değeri hem yüksek hem de düşük değerler için puanlanır.
| Hematokrit | Puan |
| ≥60% | +4 |
| 50–59,9% | +2 |
| 46–49,9% | +1 |
| 30–45,9% | 0 |
| 20–29,9% | +2 |
| <20% | +4 |
30–45,9% aralığı 0 puandır. Daha belirgin anemi veya yüksek hematokrit değerleri daha yüksek APACHE II puanına katkıda bulunur (Knaus ve ark., 1985).
11. Lökosit sayısı
Beyaz kan hücresi sayısı da APACHE II’nin 12 akut fizyolojik değişkeninden biridir.
| Lökosit, ×10³/mm³ | Puan |
| ≥40 | +4 |
| 20–39,9 | +2 |
| 15–19,9 | +1 |
| 3–14,9 | 0 |
| 1–2,9 | +2 |
| <1 | +4 |
3–14,9 ×10³/mm³ aralığı 0 puandır. Çok yüksek lökosit değerleri kadar belirgin lökopeni de APACHE II puanını artırır (Knaus ve ark., 1985).
12. Glasgow Koma Skalası
APACHE II’de Glasgow Koma Skalası (GKS), diğer değişkenlerden farklı bir matematiksel yöntemle puanlanır.
GKS puanı = 15 − gerçek GKS
Örneğin:
- GKS 15 → 0 puan
- GKS 14 → 1 puan
- GKS 12 → 3 puan
- GKS 10 → 5 puan
- GKS 8 → 7 puan
- GKS 5 → 10 puan
- GKS 3 → 12 puan
Bu nedenle GKS düştükçe APACHE II puanı yükselir. GKS’den elde edilen değer, akut fizyoloji skorunun diğer 11 fizyolojik değişkeninden elde edilen puanlara eklenir (Knaus ve ark., 1985).
Akut Fizyoloji Skoru nasıl hesaplanır?
Yukarıdaki 12 değişkenin her biri için elde edilen puanlar toplanır.
Akut Fizyoloji Skoru (APS) =
Sıcaklık + MAP + Kalp hızı + Solunum sayısı + Oksijenlenme + pH + Sodyum + Potasyum + Kreatinin + Hematokrit + Lökosit + GKS puanı
Bu bölümün teorik maksimumu 60 puandır. Daha sonra yaş ve kronik sağlık puanları eklenerek toplam APACHE II puanı elde edilir (Knaus ve ark., 1985; Gunning ve Rowan, 1999).
Yaş puanı
APACHE II, hastanın yaşını bağımsız bir prognostik değişken olarak toplam skora dahil eder.
| Yaş | Puan |
| <45 yaş | 0 |
| 45–54 yaş | +2 |
| 55–64 yaş | +3 |
| 65–74 yaş | +5 |
| ≥75 yaş | +6 |
Yaş ilerledikçe APACHE II’nin yaş bileşeni artar. En yüksek yaş puanı ≥75 yaş için +6‘dır (Knaus ve ark., 1985).
Burada sınır değerlerin dikkatli uygulanması gerekir: 44 yaş ve altı 0 puan, 45 yaş 2 puan olarak değerlendirilir.
Kronik sağlık puanı
APACHE II’nin üçüncü bileşeni, hastanın mevcut yoğun bakım başvurusundan önce mevcut olan ciddi kronik sağlık durumlarını değerlendirir.
Kronik sağlık bileşeni için puanlama:
| Hasta durumu | Puan |
| Ciddi kronik organ yetmezliği veya immün baskılanma bulunmayan hasta | 0 |
| Ciddi kronik sağlık sorunu/immün baskılanma + elektif postoperatif hasta | +2 |
| Ciddi kronik sağlık sorunu/immün baskılanma + nonoperatif veya acil postoperatif hasta | +5 |
Kronik sağlık durumu, mevcut yoğun bakım başvurusundan önce bulunmalıdır. APACHE II’nin özgün tanımında ciddi kronik sağlık durumları arasında belirgin karaciğer hastalığı, ileri kalp yetmezliği, ciddi kronik solunum hastalığı, diyalize bağımlı böbrek hastalığı ve immün baskılanma durumları yer almaktadır (Knaus ve ark., 1985; Gunning ve Rowan, 1999).
Özgün tanımlamada immün baskılanma; radyoterapi, kemoterapi, yakın zamanda veya uzun süreli yüksek doz kortikosteroid tedavisi, lösemi ve AIDS gibi durumları kapsayan klinik çerçevede değerlendirilmiştir. Ciddi organ yetmezliği ise hepatik, kardiyovasküler, renal veya pulmoner sistemleri ilgilendiren ileri düzey kronik hastalıkları içerir (Gunning ve Rowan, 1999).
Kronik sağlık puanının belirlenmesinde yalnızca hastanın yaşadığı herhangi bir kronik hastalığın varlığı değil, APACHE II’nin tanımladığı düzeyde ciddi organ yetmezliği veya immün baskılanma ve bunun ameliyat durumuyla ilişkisi esas alınır.
APACHE II toplam puanı nasıl bulunur?
Hesaplamanın son aşamasında üç bileşen bir araya getirilir:
1. Akut Fizyoloji Skoru
12 fizyolojik değişkenden elde edilen puanların toplamıdır.
2. Yaş puanı
0–6 puan arasında değişir.
3. Kronik sağlık puanı
Hastanın kronik sağlık durumu ve cerrahi başvuru biçimine göre 0, 2 veya 5 puan olabilir.
Sonuç:
APACHE II = APS + Yaş + Kronik Sağlık
Toplam skorun teorik aralığı:
0–71 puan
Bu aralık, maksimum 60 akut fizyoloji puanı, maksimum 6 yaş puanı ve maksimum 5 kronik sağlık puanından oluşur (Knaus ve ark., 1985).
APACHE II 0–71 puan aralığının anlamı
APACHE II’nin temel özelliği, puanın yükselmesiyle hastalık şiddetinin ve hastane mortalitesi riskinin artmasıdır. Özgün doğrulama çalışmasında 0–71 arasındaki puan ile hastane ölümü arasında güçlü bir ilişki gösterilmiştir (Knaus ve ark., 1985).
Bununla birlikte APACHE II puanı, bireysel hastanın sonucunu kesin olarak belirleyen bir değer değildir. Aynı APACHE II puanına sahip hastaların klinik seyirleri farklı olabilir. Skorun prognostik anlamı hasta popülasyonu, yoğun bakım özellikleri, başvuru tanısı ve kullanılan mortalite modelinin geçerliliği gibi faktörlerden etkilenebilir. Yoğun bakım skorlama sistemlerinin zaman içinde kalibrasyonlarının değişebileceği ve farklı hasta popülasyonlarında performanslarının yeniden değerlendirilmesi gerektiği güncel literatürde de vurgulanmaktadır (Howell ve ark., 2021).
Bu nedenle APACHE II puanının en doğru klinik kullanımı, hastanın mevcut klinik tablosu, temel hastalığı, organ fonksiyonları, tedaviye yanıtı ve diğer prognostik bilgilerle birlikte değerlendirilmesidir.
APACHE II için resmi olmayan puan grupları
APACHE II puanlarını örneğin “0–4 hafif”, “5–9 orta”, “10–14 ciddi” şeklinde sabit klinik şiddet sınıflarına ayıran evrensel bir özgün sınıflandırma bulunmaz.
APACHE II’nin temel amacı, hastalık şiddetini sürekli bir puan değişkeni olarak ifade etmek ve bu puanı hastane mortalitesiyle ilişkili prognostik modellerde kullanmaktır. Özgün çalışma, puanın yükselmesiyle hastane ölümü riskinin arttığını göstermiştir; belirli puan aralıklarının her hasta için aynı mortalite yüzdesine karşılık geldiğini söylemek klinik açıdan yeterli değildir (Knaus ve ark., 1985).
Özellikle güncel yoğun bakım pratiğinde 1985 yılında oluşturulan orijinal kohortun mortalite ilişkisini doğrudan günümüzdeki her hasta grubuna aktarmak uygun değildir. Modern yoğun bakım tedavileri, hasta profilleri ve bakım modellerindeki değişiklikler nedeniyle APACHE II’nin farklı merkez ve popülasyonlarda yeniden doğrulanması gerekebilir (Lew ve ark., 2019; Howell ve ark., 2021).
APACHE II hesaplama örneği
Aşağıdaki örnekte 68 yaşında, yoğun bakımda izlenen bir hastanın ilk 24 saat içindeki en kötü değerleri kullanılsın:
| Değişken | Hasta değeri | APACHE II puanı |
| Vücut sıcaklığı | 39,2 °C | +3 |
| MAP | 65 mmHg | +2 |
| Kalp hızı | 125/dk | +2 |
| Solunum sayısı | 30/dk | +1 |
| FiO₂ | 0,40 | — |
| PaO₂ | 58 mmHg | +3 |
| Arteriyel pH | 7,28 | +2 |
| Sodyum | 132 mmol/L | 0 |
| Potasyum | 5,7 mmol/L | +1 |
| Kreatinin | 2,2 mg/dL | +3 |
| Akut böbrek yetmezliği | Var | ×2 → +6 |
| Hematokrit | %28 | +2 |
| Lökosit | 18 ×10³/mm³ | +1 |
| GKS | 10 | +5 |
Öncelikle akut fizyoloji puanı hesaplanır:
APS = 3 + 2 + 2 + 1 + 3 + 2 + 0 + 1 + 6 + 2 + 1 + 5
APS = 28
Hastanın yaşı 68 olduğundan:
Yaş puanı = +5
Örnekte ciddi kronik sağlık durumu için ek puan bulunmadığı kabul edilirse:
Kronik sağlık puanı = 0
Sonuç:
APACHE II = 28 + 5 + 0 = 33
Bu hastanın APACHE II skoru 33 olur.
Buradaki oksijenlenme hesabında FiO₂ 0,40 olduğu için A-aDO₂ yerine PaO₂ kullanılmıştır. PaO₂ 58 mmHg, APACHE II tablosunda +3 puan verir. Kreatinin 2,2 mg/dL olduğu için temel kreatinin puanı +3’tür; akut böbrek yetmezliği kabul edildiğinde bu değer iki katına çıkarılarak +6 olarak skora eklenir. GKS 10 olduğundan GKS katkısı 15 − 10 = +5‘tir (Knaus ve ark., 1985).
APACHE II hesaplama formu
Klinik uygulamada aşağıdaki yapı kullanılabilir:
| Değişken | Hasta değeri | Puan |
| Sıcaklık | ||
| MAP | ||
| Kalp hızı | ||
| Solunum sayısı | ||
| FiO₂ | ||
| A-aDO₂ veya PaO₂ | ||
| Arteriyel pH | ||
| Sodyum | ||
| Potasyum | ||
| Kreatinin | ||
| Akut böbrek yetmezliği | ||
| Hematokrit | ||
| Lökosit | ||
| GKS | ||
| Akut Fizyoloji Skoru (APS) | /60 | |
| Yaş | /6 | |
| Kronik sağlık durumu | /5 | |
| Toplam APACHE II | /71 |
Bu formda özellikle oksijenlenme değişkeninin doğru seçilmesi önemlidir:
FiO₂ ≥0,50 → A-aDO₂
FiO₂ <0,50 → PaO₂
Ayrıca ilk 24 saat içindeki en kötü değerler değerlendirilir ve kreatinin için akut böbrek yetmezliği mevcut olduğunda ilgili puan iki katına çıkarılır (Knaus ve ark., 1985).
APACHE II hangi durumlarda kullanılır?
APACHE II’nin geliştirilme amacı yoğun bakım hastalarında hastalık şiddetini standartlaştırılmış bir ölçekte ifade etmektir. Bu nedenle özellikle yoğun bakım araştırmalarında, hasta gruplarının başlangıçtaki hastalık şiddetini karşılaştırmada, sonuçların değerlendirilmesinde ve yoğun bakım hizmetlerinin performans analizinde kullanılmıştır (Knaus ve ark., 1985; Gunning ve Rowan, 1999).
APACHE II aynı zamanda klinik araştırmalarda hasta popülasyonunun risk düzeyini tanımlamak için kullanılabilir. Örneğin farklı tedavi yaklaşımlarının sonuçları karşılaştırılırken, iki grubun başlangıçtaki hastalık şiddetleri arasında önemli farklılıklar bulunması sonuçların yorumlanmasını etkileyebilir. Bu nedenle hastalık şiddetinin standart bir skorla ifade edilmesi araştırma metodolojisine katkı sağlayabilir (Knaus ve ark., 1985).
APACHE II’nin klinik yorumlanmasında önemli noktalar
1. Skor hastalık şiddetini ifade eder
APACHE II puanı yükseldikçe hastanın ölçülen fizyolojik bozukluklarının toplam şiddeti artar. Bu nedenle yüksek skor, daha yüksek hastalık şiddeti ve daha yüksek hastane mortalitesi riskiyle ilişkilidir (Knaus ve ark., 1985).
2. Skor bireysel sonucu kesin olarak belirlemez
APACHE II bir olasılık ve risk değerlendirme sistemidir. Belirli bir puan, tek bir hastanın kesin olarak nasıl sonuçlanacağını belirlemez. Aynı puana sahip hastaların tanıları, tedavi yanıtları ve klinik seyirleri farklı olabilir (Gunning ve Rowan, 1999).
3. Başvuru tanısı önemlidir
APACHE II puanı genel hastalık şiddetini ölçerken, hastanın yoğun bakıma hangi nedenle kabul edildiği de prognoz üzerinde etkilidir. Özgün APACHE II çalışmasında skorun hastalığın doğru tanımıyla birlikte kullanılmasının prognostik sınıflandırmayı güçlendirdiği belirtilmiştir (Knaus ve ark., 1985).
4. İlk 24 saatlik veri önemlidir
APACHE II’nin klasik uygulaması, yoğun bakım kabulünden sonraki ilk 24 saat içinde elde edilen fizyolojik veriler üzerinden yapılır. Her değişken için bu dönem içerisindeki en kötü değer dikkate alınır (Gunning ve Rowan, 1999; Merck Manual Professional Edition).
5. Günümüzdeki performans popülasyona göre değişebilir
APACHE II 1985 yılında geliştirilmiş bir sistemdir. Yoğun bakım tedavilerindeki gelişmeler, hasta profillerindeki değişimler ve farklı merkezlerin özellikleri nedeniyle skorun günümüzdeki prognostik performansı orijinal geliştirme kohortuyla birebir aynı olmayabilir. Güncel değerlendirmelerde diskriminasyon ve kalibrasyon gibi performans özelliklerinin ayrıca incelenmesi önem taşır (Lew ve ark., 2019; Howell ve ark., 2021).
APACHE II ile APACHE III ve APACHE IV arasındaki temel fark
APACHE II, APACHE sisteminin ikinci neslidir. İlk APACHE sistemi çok daha fazla fizyolojik değişken içerirken APACHE II bu yapıyı 12 temel fizyolojik değişkene indirerek klinik kullanımını kolaylaştırmıştır (Gunning ve Rowan, 1999; Howell ve ark., 2021).
Daha sonra APACHE III ve APACHE IV gibi daha gelişmiş sistemler geliştirilmiştir. Bu modeller daha geniş veri kümeleri ve farklı prognostik değişkenlerle daha güncel mortalite tahmin modelleri oluşturmayı amaçlamıştır. Buna rağmen APACHE II, basitliği, uzun yıllardır kullanılması ve yoğun bakım literatüründeki yaygınlığı nedeniyle klinik araştırmalarda ve yoğun bakım veri analizlerinde önemini korumaktadır (Howell ve ark., 2021).
APACHE II’nin güçlü yönleri
APACHE II’nin klinik açıdan önemli avantajlarından biri, farklı hastalıkları ve farklı yoğun bakım hastalarını ortak bir fizyolojik çerçevede değerlendirebilmesidir. On iki fizyolojik değişkenin standartlaştırılmış puanlarla değerlendirilmesi, hastalık şiddetinin sayısal olarak ifade edilmesini sağlar.
Sistemin bir diğer önemli özelliği, yalnızca tek bir organ sistemine odaklanmamasıdır. Vücut sıcaklığı, dolaşım, solunum, oksijenlenme, asit-baz dengesi, elektrolitler, böbrek fonksiyonu, hematolojik değişkenler ve nörolojik durum aynı skor içinde değerlendirilir (Knaus ve ark., 1985).
Ayrıca skorun 0–71 arasında standartlaştırılmış olması, yoğun bakım araştırmalarında hasta gruplarının hastalık şiddeti açısından tanımlanmasına olanak sağlar.
APACHE II’nin sınırlılıkları
APACHE II’nin prognostik performansı, geliştirildiği 1985 yılındaki hasta popülasyonu ve yoğun bakım koşullarıyla ilişkilidir. Yoğun bakım teknolojilerinin, tedavi protokollerinin, enfeksiyon yönetiminin, ventilasyon stratejilerinin ve organ destek tedavilerinin zaman içinde değişmesi, eski modellerin güncel hasta gruplarında yeniden değerlendirilmesini gerekli kılabilir (Lew ve ark., 2019; Howell ve ark., 2021).
Ayrıca APACHE II esas olarak hastalık şiddetini ve mortalite riskini değerlendiren bir sistemdir. Belirli bir hastalığın tedavi kararlarını tek başına belirleyen bir klinik karar algoritması değildir. Tedavi planlamasında hastanın tanısı, organ fonksiyonları, laboratuvar sonuçları, görüntüleme bulguları, tedavi yanıtı ve klinik seyri birlikte değerlendirilir (Gunning ve Rowan, 1999).
APACHE II hesaplamasında en önemli teknik ayrıntılar
Profesyonel kullanım açısından aşağıdaki noktalar özellikle önemlidir:
- İlk 24 saat içindeki en kötü değerler kullanılır.
Her fizyolojik değişken için hastanın ilk 24 saatteki en belirgin patolojik değeri değerlendirmeye alınır (Gunning ve Rowan, 1999). - Oksijenlenmede FiO₂ eşiği %50’dir.
FiO₂ ≥0,50 olduğunda A-aDO₂; FiO₂ <0,50 olduğunda PaO₂ kullanılır (Knaus ve ark., 1985). - A-aDO₂ ≥500 mmHg değeri +3 puandır.
Bu kategori +4 puan değildir (Knaus ve ark., 1985). - Kreatinin akut böbrek yetmezliği durumunda iki katına çıkarılır.
Örneğin +3’lük kreatinin puanı akut böbrek yetmezliği kapsamında +6 olur (Knaus ve ark., 1985). - GKS puanı 15’ten çıkarılır.
GKS 10 için APACHE II’ye +5 puan eklenir (Knaus ve ark., 1985). - Yaş puanı ayrı olarak eklenir.
45 yaşından itibaren yaş puanı başlar ve ≥75 yaşta +6’ya ulaşır (Knaus ve ark., 1985). - Kronik sağlık puanı mevcut kronik hastalığın ciddiyetine ve cerrahi durumuna bağlıdır.
Ciddi organ yetmezliği veya immün baskılanmanın mevcut başvurudan önce bulunması gerekir (Knaus ve ark., 1985; Gunning ve Rowan, 1999).
APACHE II hakkında sık sorulan sorular
APACHE II kaç puan üzerinden değerlendirilir?
APACHE II’nin toplam puanı 0–71 arasındadır. Akut fizyoloji bileşeni 0–60, yaş bileşeni 0–6 ve kronik sağlık bileşeni 0–5 puan arasında değişebilir (Knaus ve ark., 1985).
APACHE II puanı yükseldikçe ne olur?
APACHE II puanının yükselmesi daha ağır fizyolojik bozukluk ve daha yüksek hastane mortalitesi riskiyle ilişkilidir (Knaus ve ark., 1985).
APACHE II mortalite yüzdesini doğrudan verir mi?
APACHE II skoru tek başına her hasta için sabit bir mortalite yüzdesi üretmez. Skor, hastalık şiddetinin standartlaştırılmış göstergesidir ve mortalite riskinin modellenmesinde kullanılabilir. Mortalite olasılığının hesaplanması, ilgili popülasyona ve kullanılan prognostik modele bağlıdır (Knaus ve ark., 1985; Howell ve ark., 2021).
APACHE II skoru ne zaman hesaplanır?
Klasik APACHE II uygulamasında skor, yoğun bakım kabulünü izleyen ilk 24 saat içerisindeki en kötü fizyolojik değerler kullanılarak hesaplanır (Gunning ve Rowan, 1999; Merck Manual Professional Edition).
APACHE II’de kaç fizyolojik değişken vardır?
Akut Fizyoloji Skoru 12 fizyolojik değişkenden oluşur. Bunlar sıcaklık, MAP, kalp hızı, solunum sayısı, oksijenlenme, arteriyel pH, sodyum, potasyum, kreatinin, hematokrit, lökosit ve GKS’dir (Knaus ve ark., 1985).
APACHE II yalnızca yoğun bakım hastalarında mı kullanılır?
APACHE II, esas olarak yoğun bakım hastalarında hastalık şiddetinin değerlendirilmesi ve prognostik sınıflandırma amacıyla geliştirilmiştir. Özgün doğrulama çalışması yoğun bakım başvurularını temel almıştır (Knaus ve ark., 1985).
APACHE II puanı tedavi kararını tek başına belirler mi?
APACHE II, klinik değerlendirmeyi destekleyen bir prognostik skordur. Hastanın tedavi gereksinimi ve klinik yönetimi; tanı, organ fonksiyonları, hemodinamik durum, laboratuvar sonuçları, görüntüleme, tedavi yanıtı ve diğer klinik bilgilerle birlikte değerlendirilir (Gunning ve Rowan, 1999).
APACHE II, yoğun bakım hastalarında akut hastalık şiddetini standartlaştırılmış bir puanla değerlendiren, klinik araştırmalarda ve yoğun bakım sonuç analizlerinde uzun süredir kullanılan önemli bir skorlama sistemidir. Sistem; 12 akut fizyolojik değişkeni, hastanın yaşını ve belirli ciddi kronik sağlık durumlarını bir araya getirerek 0–71 arasında toplam puan oluşturur (Knaus ve ark., 1985).
Hesaplamanın temelini ilk 24 saat içerisindeki en kötü fizyolojik değerler oluşturur. Oksijenlenmede FiO₂’ye göre A-aDO₂ veya PaO₂ seçilir; GKS, 15 − GKS formülüyle puanlanır; akut böbrek yetmezliğinde kreatinin puanı iki katına çıkarılır; ardından yaş ve kronik sağlık puanları eklenir (Knaus ve ark., 1985).
APACHE II puanının yükselmesi hastane mortalitesi riskindeki artışla ilişkilidir. Bununla birlikte skor, bireysel hasta sonucunu kesin biçimde belirleyen bir ölçüm değildir. Güncel klinik uygulamada APACHE II’nin anlamı, hastanın tanısı ve klinik durumu ile birlikte değerlendirilmelidir. Ayrıca modern yoğun bakım koşullarında prognostik performansın hasta popülasyonuna göre değişebileceği dikkate alınmalıdır (Lew ve ark., 2019; Howell ve ark., 2021).
Bu çerçevede APACHE II’nin en doğru tanımı, yoğun bakım hastalarında akut hastalık şiddetini ve buna bağlı prognostik riski standartlaştırılmış biçimde ifade eden bir klinik skorlama sistemi olmasıdır.
Kaynaklar:
- Gunning K, Rowan K. Outcome data and scoring systems. 1999;319(7204):241–244. doi:10.1136/bmj.319.7204.241.
- Howell MD, et al. ICU Scoring Systems. Critical Care Clinics.
- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Critical Care Medicine. 1985;13(10):818–829. doi:10.1097/00003246-198510000-00009. PMID: 3928249.
- Lew CH, Wong GJY, Tan CK, Miller M. Performance of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) in the prediction of hospital mortality in a mixed ICU in Singapore. Proceedings (Baylor University. Medical Center). doi:10.1177/2010105818812896.
- Merck Manual Professional Edition. Critical Care Scoring Systems: Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II Scoring System. Knaus ve ark. (1985) temel alınarak sunulan APACHE II puanlama tablosu.
