Subjektif Global Değerlendirme (SGA): Klinik Form, Uygulama ve A-B-C Sınıflaması

Malnütrisyonun değerlendirilmesi, yalnızca hastanın kilosunu veya beden kitle indeksini ölçmekten çok daha kapsamlı bir klinik süreçtir. Bir hastanın mevcut vücut ağırlığı, son dönemdeki kilo değişimi, besin alımındaki azalma, gastrointestinal yakınmalar, fiziksel işlevlerdeki değişiklikler ve vücut kompozisyonundaki kayıplarla birlikte değerlendirilir. Özellikle hastanede yatan veya kronik hastalığı bulunan kişilerde bu değişkenlerin bir arada ele alınması, beslenme durumundaki klinik bozulmanın daha doğru anlaşılmasını sağlar.

Subjektif Global Değerlendirme (Subjective Global Assessment, SGA) bu bütüncül yaklaşımın en bilinen ve uzun süredir kullanılan yöntemlerinden biridir. SGA, hastanın öyküsü ile fizik muayene bulgularını birlikte değerlendirerek beslenme durumunu klinik olarak sınıflandırır. Yöntemin klasik biçiminde hastalar SGA-A, SGA-B veya SGA-C olarak değerlendirilir; bu sınıflama sırasıyla iyi beslenmiş, şüpheli/orta derecede malnütrisyonlu ve şiddetli malnütrisyonlu klinik tabloları ifade eder (Detsky ve ark., 1987).

SGA’nın temel özelliği, hastanın beslenme durumunu tek bir ölçüm üzerinden değil, zaman içinde meydana gelen değişiklikleri ve fizik muayenedeki bulguları birlikte değerlendirerek ortaya koymasıdır. Bu nedenle yöntem, klinik beslenme değerlendirmesinin yalnızca antropometrik ölçümlere dayalı olmadığı yaklaşımın önemli örneklerinden biridir (Barbosa-Silva ve Barros, 2006; Duerksen ve ark., 2021).

SGA nasıl ortaya çıktı?

SGA’nın klinik kullanımı 1980’li yıllara uzanır. Detsky ve arkadaşları 1987 yılında yayımladıkları çalışmada SGA’yı ayrıntılı olarak tanımlamış ve yöntemi gastrointestinal cerrahi öncesinde hastanede yatan 202 hastada uygulamıştır. Araştırmacılar hastaların beslenme durumunu tıbbi öykü ve fizik muayene bulguları üzerinden değerlendirmiş ve klinik değerlendirme sonucunda hastaları üç ana gruba ayırmıştır (Detsky ve ark., 1987).

Bu çalışmanın önemli sonuçlarından biri, klinik değerlendirmenin farklı gözlemciler arasında yüksek düzeyde uyum göstermesidir. Orijinal çalışmada değerlendiriciler arası uyum için kappa katsayısı 0,78 olarak bildirilmiştir. Özellikle kilo kaybı, subkutan yağ dokusu kaybı ve kas kaybı, genel SGA sınıflaması üzerinde önemli etkisi bulunan değişkenler arasında yer almıştır (Detsky ve ark., 1987).

Bu tarihsel çerçeve SGA’nın temel mantığını anlamak açısından önemlidir. Yöntem başlangıçta hastaya çok sayıda laboratuvar parametresi uygulayıp bir “beslenme puanı” üretmek amacıyla geliştirilmemiştir. Temel amaç, klinisyenin hastanın yakın dönem beslenme öyküsünü ve mevcut fiziksel durumunu birlikte değerlendirerek genel bir beslenme sınıflaması yapabilmesidir.

Daha sonraki yıllarda SGA farklı hasta gruplarında kullanılmış, çeşitli uyarlamalar geliştirilmiş ve bazı araştırmacılar klasik klinik değerlendirmeyi sayısal puanlara dönüştürmeye çalışmıştır. Bu nedenle günümüzde literatürde “SGA” adı altında birbirine benzeyen ancak uygulama biçimleri farklı çeşitli formlarla karşılaşılabilir (Nursal ve ark., 2005; da Silva Fink ve ark., 2015).Bu çeşitlilik, klinik bir SGA formu hazırlanırken hangi SGA yaklaşımının kullanıldığının açık biçimde belirtilmesini önemli hale getirir.

SGA’nın temel mantığı

SGA’nın klinik yaklaşımı iki ana bilgi kaynağını bir araya getirir:

Hastanın öyküsü

• kilo değişimi,
• besin alımındaki değişiklik,
• gastrointestinal belirtiler,
• fonksiyonel kapasite,
• hastalıkla ilişkili metabolik yük.

Fizik muayene

• subkutan yağ dokusu kaybı,
• kas kaybı,
• ödem,
• gerektiğinde asit.

Bu bulguların tamamı birlikte değerlendirilerek hastanın genel beslenme durumu hakkında klinik bir karar verilir (Detsky ve ark., 1987; Duerksen ve ark., 2021).Buradaki önemli nokta, SGA’nın tek bir bulguyu izole biçimde yorumlamak yerine bulguların şiddetini, süresini ve birbirleriyle ilişkisini dikkate almasıdır.

Örneğin kilo kaybı, besin alımındaki belirgin azalma ve fizik muayenede kas ile yağ dokusu kaybının birlikte bulunması, beslenme durumundaki klinik bozulmayı daha güçlü biçimde ortaya koyar. Buna karşılık yalnızca kısa süreli iştah azalması veya yalnızca düşük vücut ağırlığı, bütün klinik tablo değerlendirilmeden SGA sınıfını belirlemez.Bu nedenle SGA’nın klinik düşünme biçimi şu şekilde özetlenebilir:

Geçmişte ne oldu? → Hastanın beslenmesi nasıl değişti? → Bu değişiklik vücutta neye dönüştü? → Hastanın fiziksel işlevi nasıl etkilendi? → Bütün bulgular birlikte değerlendirildiğinde beslenme durumu hangi düzeydedir?

SGA’da kilo değişiminin değerlendirilmesi

Kilo değişimi SGA’nın temel bileşenlerinden biridir. Ancak değerlendirme yalnızca mevcut kilonun kaydedilmesiyle tamamlanmaz.

Klinisyen öncelikle hastanın:

• önceki olağan vücut ağırlığını,
• mevcut vücut ağırlığını,
• kilo kaybının miktarını,
• kilo kaybının gerçekleştiği süreyi,
• kaybın istemsiz olup olmadığını,
• kilo kaybının devam edip etmediğini

değerlendirir.

Detsky ve arkadaşlarının orijinal çalışmasında kilo kaybı, SGA sınıflamasını etkileyen önemli klinik değişkenlerden biri olarak ortaya çıkmıştır (Detsky ve ark., 1987).Kilo kaybının zaman boyutu klinik yorum açısından özellikle önemlidir. Aynı miktarda kilo kaybı, farklı zaman dilimlerinde gerçekleştiğinde aynı klinik anlamı taşımaz. Ayrıca kilo kaybının devam ediyor olması, yakın zamanda durmuş bir kilo kaybından farklı bir klinik tablo oluşturur.

Örneğin hastanın önceki ağırlığı 80 kg, mevcut ağırlığı 70 kg ise toplam kayıp 10 kg’dır. Ancak bu kaybın altı ayda mı, iki ayda mı, yoksa daha uzun bir dönemde mi gerçekleştiği; son haftalarda kilo kaybının devam edip etmediği ve bu süreçte besin alımının nasıl değiştiği SGA değerlendirmesinde önem taşır.Bu nedenle klinik formda yalnızca “kilo kaybı var/yok” şeklinde bir alan yerine kilo kaybının miktarı, süresi ve seyri için alan bulunması daha işlevseldir.

Vücut ağırlığı ile beslenme durumu arasındaki ilişki

Vücut ağırlığı beslenme değerlendirmesinin önemli bir parçasıdır; ancak tek başına bütün beslenme durumunu göstermez.Bunun birkaç nedeni vardır. Vücut ağırlığı; yağ dokusu, kas dokusu, toplam vücut suyu ve diğer bileşenlerin toplamından oluşur. Bu nedenle aynı kiloya sahip iki hastanın vücut kompozisyonları ve beslenme durumları birbirinden farklı olabilir.

Özellikle ödem veya asit bulunan hastalarda vücut ağırlığı gerçek doku kaybını olduğundan daha az gösterebilir. Sıvı birikimi nedeniyle tartıdaki değişiklik, yağ ve kas kaybının gerçek boyutunu yansıtmayabilir.SGA’nın fizik muayene bölümünün klinik değeri burada ortaya çıkar. Kilo değişimi, yağ ve kas dokusundaki kayıplarla birlikte değerlendirilir (Detsky ve ark., 1987; Duerksen ve ark., 2021).

Besin alımındaki değişiklik

SGA değerlendirmesinde ikinci temel alan hastanın olağan besin alımına göre ne kadar değişiklik yaşadığıdır.Klinik değerlendirme sırasında hastaya yalnızca “iştahınız nasıl?” sorusu yöneltilmesi yerine, mevcut alımının normalde tükettiği miktarla karşılaştırılması daha anlamlıdır.

Değerlendirme sırasında:

• besin alımında değişiklik olup olmadığı,
• değişikliğin ne kadar süredir devam ettiği,
• alımın hafif mi yoksa belirgin mi azaldığı,
• oral alımın hangi ölçüde sürdürülebildiği,
• beslenme değişikliğinin nedenleri

ele alınır.

Örneğin iştahı azalmış ancak günlük enerji ve protein alımı büyük ölçüde korunmuş bir hasta ile haftalardır yalnızca küçük miktarlarda beslenebilen bir hastanın klinik değerlendirmesi aynı değildir.

Besin alımındaki değişikliğin kilo kaybıyla birlikte değerlendirilmesi özellikle önemlidir. Yetersiz alımın devam etmesi, özellikle hastalık yükü yüksek kişilerde beslenme durumundaki bozulmayı destekleyen önemli bir klinik bulgudur (Detsky ve ark., 1987; Barbosa-Silva ve Barros, 2006).

Gastrointestinal belirtiler

SGA’nın öykü bölümünde gastrointestinal belirtiler de değerlendirilir.

Başlıca belirtiler:

• bulantı,
• kusma,
• ishal,
• iştahsızlık,
• beslenmeyi güçleştiren diğer gastrointestinal yakınmalardır.

Bu belirtilerin klinik önemi, özellikle süreleri ve besin alımı üzerindeki etkileri ile birlikte değerlendirilir.Örneğin birkaç gün süren hafif bulantı ile uzun süredir devam eden ve hastanın günlük besin alımını ciddi biçimde azaltan bulantı-kusma aynı klinik ağırlığa sahip değildir.

Benzer şekilde ishalin varlığı tek başına malnütrisyonun derecesini belirlemez. Ancak uzun süreli gastrointestinal semptomların besin alımını ve beslenme durumunu etkileyebilmesi nedeniyle SGA öyküsünde dikkate alınır.Dolayısıyla bu bölümün amacı semptomları yalnızca listelemek değil, hastalığın beslenme üzerindeki etkisini ortaya koymaktır.

Fonksiyonel kapasite

SGA’nın önemli özelliklerinden biri hastanın fonksiyonel kapasitesini değerlendirmesidir.Beslenme durumundaki bozulma, hastanın günlük yaşam aktivitelerinde ve fiziksel kapasitesinde azalmaya eşlik edebilir. Aynı zamanda fiziksel işlevdeki belirgin azalma, yemek hazırlama, yemek yeme ve günlük yaşamı sürdürme gibi süreçleri de etkileyebilir.

Bu nedenle hastanın:

• günlük aktivitelerini sürdürme düzeyi,
• fiziksel aktivitesindeki değişiklik,
• hareketlilik durumu,
• yatağa veya sandalyeye bağımlılık düzeyi,
• beslenme ve öz bakım aktivitelerini yerine getirme kapasitesi

klinik değerlendirmeye dahil edilir.Detsky ve arkadaşlarının orijinal SGA yaklaşımında fonksiyonel kapasitedeki değişiklik, beslenme durumunun genel değerlendirmesine dahil edilen klinik bileşenlerden biridir (Detsky ve ark., 1987).

Hastalık yükü ve metabolik stres

Beslenme değerlendirmesinin klinik anlamını belirleyen bir diğer unsur hastanın mevcut hastalığıdır.Akut hastalıklar, cerrahi girişimler, enfeksiyonlar ve inflamatuvar süreçler organizmanın metabolik gereksinimlerini değiştirebilir. Bu nedenle beslenme durumunun değerlendirilmesi hastanın yalnızca ne kadar yediği üzerinden değil, mevcut hastalığın organizma üzerindeki yüküyle birlikte yapılır.

SGA’nın bu bölümü hastalık yükünün beslenme durumuyla ilişkisini klinik bağlam içinde değerlendirmeye yöneliktir. Duerksen ve arkadaşları SGA’yı değerlendirirken malnütrisyonun yanı sıra hastalıkla ilişkili kaşeksi ve sarkopeni gibi farklı klinik tabloların da dikkate alınması gerektiğini vurgulamaktadır (Duerksen ve ark., 2021).Bu nedenle SGA değerlendirmesi, yalnızca besin tüketimini değil, hastanın mevcut klinik durumunun beslenme üzerindeki etkisini de kapsar.

Fizik muayene: SGA’nın ayırt edici bölümü

SGA’nın önemli özelliklerinden biri, hastanın anlattığı öyküyü fizik muayene bulgularıyla birleştirmesidir.

Fizik muayenede özellikle:

• subkutan yağ dokusu,
• kas kütlesi,
• sıvı birikimi

değerlendirilir.Detsky ve arkadaşlarının orijinal çalışmasında subkutan yağ dokusu ve kas kaybının genel SGA sınıflaması üzerinde önemli etkisi olduğu gösterilmiştir (Detsky ve ark., 1987).Bu nedenle SGA, hastanın kilosundaki değişimi vücutta meydana gelen fiziksel değişikliklerle ilişkilendiren bir değerlendirme yöntemidir.

Subkutan yağ dokusu değerlendirmesi

Subkutan yağ dokusundaki azalma, enerji depolarındaki kaybın klinik göstergelerinden biridir.Klinik muayenede özellikle triseps ve göğüs bölgesi gibi alanlarda yağ dokusunun görünümü ve palpasyon özellikleri değerlendirilebilir. Hastanın mevcut görünümü, mümkün olduğunda önceki fiziksel durumuyla ve genel klinik tabloyla birlikte yorumlanır.Buradaki amaç yalnızca hastanın zayıf olup olmadığını belirlemek değildir. Esas olarak yakın dönemde anlamlı bir yağ dokusu kaybının gelişip gelişmediği değerlendirilir.Bu yaklaşım SGA’nın kilo ölçümünden farklı olarak vücut kompozisyonundaki değişiklikleri klinik muayeneye dahil etmesini sağlar (Detsky ve ark., 1987; Duerksen ve ark., 2021).

Kas kaybının değerlendirilmesi

Kas dokusundaki kayıp SGA’nın en önemli fizik muayene bulgularından biridir.

Klinik muayenede:

• temporal bölge,
• klavikula çevresi,
• omuz kuşağı,
• elin interosseöz kasları,
• uyluk ve özellikle quadriceps bölgesi

gibi alanlar değerlendirilebilir.

Kas kaybının derecesi hastanın genel klinik tablosuyla birlikte yorumlanır. Özellikle kronik hastalık, uzun süreli yetersiz beslenme, immobilizasyon ve ciddi hastalık süreçlerinde kas kütlesindeki azalma beslenme değerlendirmesinin önemli bir parçası haline gelir.

Burada malnütrisyon, kaşeksi ve sarkopeni kavramlarının birbirinden ayrılması önemlidir. Bu tabloların tümünde kas kaybı görülebilse de nedenleri ve tanısal çerçeveleri aynı değildir. SGA bu ayrımı tek başına kesinleştiren bir yöntem değil, klinik değerlendirmeye katkı sağlayan bir araçtır (Duerksen ve ark., 2021).

Ödem ve asit değerlendirmesi

Ödem ve asit, SGA’nın fizik muayene bölümünde değerlendirilir.Sıvı birikiminin klinik açıdan iki önemli sonucu vardır. İlk olarak, vücut ağırlığının yorumlanmasını güçleştirebilir. İkinci olarak, hastanın mevcut hastalığı ve sıvı dengesindeki değişiklikler hakkında ek klinik bilgi sağlayabilir.Bu nedenle sıvı retansiyonu bulunan hastalarda vücut ağırlığındaki değişiklik, yağ ve kas dokusundaki klinik bulgularla birlikte değerlendirilir.

Klinik SGA formu

Klasik SGA yaklaşımının temel bileşenleri kullanılarak klinik uygulamada aşağıdaki gibi yapılandırılmış bir değerlendirme formu kullanılabilir. Formun ayrıntıları farklı hasta grupları için uyarlanabilir; ancak temel değerlendirme mantığı öykü ve fizik muayenenin birlikte yorumlanmasına dayanır (Detsky ve ark., 1987; Duerksen ve ark., 2021).

Hasta bilgileri

Adı-soyadı: ……………………………………………………..

Tarih: ……………………………………………………..

Yaş: …………

Cinsiyet: ……………………………………………………..

Tanı / klinik durum: ……………………………………………………..

Servis / klinik: ……………………………………………………..

Değerlendirici: ……………………………………………………..

Antropometrik bilgiler

Boy: ………… cm

Mevcut vücut ağırlığı: ………… kg

Bilinen önceki/olağan vücut ağırlığı: ………… kg

BKİ: ………… kg/m²

Son dönemde kilo değişimi: ……………………………………………………..

Kilo kaybının süresi ve seyri: ……………………………………………………..

1. Kilo değişimi

Son dönemde istemsiz kilo kaybı:

Yok

Var

Belirsiz

Kilo kaybının seyri:

Stabil

Kilo kaybı son dönemde durmuş

Kilo kaybı devam ediyor

Hızlı kilo kaybı

Klinik açıklama:

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

2. Besin alımı

Olağan besin alımına göre mevcut alım:

Değişmemiş

Hafif azalmış

Belirgin azalmış

Çok ciddi azalmış

Oral alım sürdürülemiyor

Değişikliğin süresi:

……………………………………………………………………………………….

Besin alımındaki değişikliğin nedeni:

……………………………………………………………………………………….

3. Gastrointestinal belirtiler

Mevcut belirtiler:

Bulantı

Kusma

İshal

İştahsızlık

Erken doyma

Diğer: ……………………………………………………..

Süre:

……………………………………………………………………………………….

Beslenmeye etkisi:

……………………………………………………………………………………….

4. Fonksiyonel kapasite

Fonksiyonel durumda değişiklik:

Değişiklik yok

Fiziksel aktivitede azalma

Günlük yaşam aktivitelerinde belirgin azalma

Yatağa/sandalyeye bağımlılık

Değişikliğin süresi:

……………………………………………………………………………………….

Klinik değerlendirme:

……………………………………………………………………………………….

5. Hastalık yükü / metabolik stres

Klinik değerlendirme:

Belirgin metabolik stres yok

Hafif/orta düzeyde hastalık yükü

Belirgin hastalık yükü

Yüksek metabolik stres

Açıklama:

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Fizik muayene

6. Subkutan yağ dokusu

Yağ dokusu kaybı:

Belirgin değil

Hafif/orta düzeyde

Belirgin

Değerlendirilen bölgeler:

……………………………………………………………………………………….

7. Kas kütlesi

Kas kaybı:

Belirgin değil

Hafif/orta düzeyde

Belirgin

Değerlendirilen bölgeler:

……………………………………………………………………………………….

8. Ödem

Yok

Var

Bölge / derecesi:

……………………………………………………………………………………….

9. Asit

Yok

Var

Klinik olarak belirsiz

Açıklama:

……………………………………………………………………………………….

Global SGA değerlendirmesi

Bütün öykü ve fizik muayene bulguları birlikte değerlendirildikten sonra hasta üç ana klinik gruptan birinde sınıflandırılır.

SGA-A: İyi beslenmiş

SGA-A, hastanın genel beslenme durumunun iyi olduğu ve klinik olarak anlamlı bir beslenme bozulmasının bulunmadığı tabloyu ifade eder.Bu değerlendirme yapılırken hastanın kilo değişimi, besin alımı, gastrointestinal yakınmaları, fonksiyonel durumu ve fizik muayenesi birlikte ele alınır (Detsky ve ark., 1987).

SGA-B: Şüpheli veya orta derecede malnütrisyon

SGA-B, beslenme durumunda klinik olarak belirgin bozulma bulunduğunu ancak tablonun SGA-C düzeyindeki ağır malnütrisyon görünümüne ulaşmadığını ifade eder.Bu grupta kilo kaybı, besin alımında azalma, gastrointestinal semptomlar, fonksiyonel kapasitede azalma ve yağ veya kas dokusunda kayıp farklı kombinasyonlarda bulunabilir.

SGA-C: Şiddetli malnütrisyon

SGA-C, belirgin beslenme bozukluğunun bulunduğu ağır klinik tabloyu ifade eder. Belirgin kilo kaybı, ciddi besin alımı azalması, ileri yağ ve kas kaybı, fonksiyonel bozulma ve hastalık yükü gibi bulgular bu değerlendirmeyi destekleyebilir.Klasik SGA’da A, B ve C sınıflaması bütün klinik bulguların birlikte değerlendirilmesine dayanır (Detsky ve ark., 1987).

SGA’da klinik bütünlük neden önemlidir?

SGA’nın en güçlü tarafı, hastanın beslenme durumunu birden fazla klinik boyut üzerinden değerlendirmesidir.Örneğin belirgin kilo kaybı yaşayan bir hastada aynı zamanda besin alımının azaldığı, fiziksel aktivitenin gerilediği ve muayenede kas ile yağ dokusu kaybının bulunduğu görülebilir. Bu bulgular bir arada değerlendirildiğinde beslenme durumundaki bozulmanın klinik ağırlığı daha iyi anlaşılır.

Başka bir hastada ise vücut ağırlığı düşük olmasına rağmen yakın dönemde kilo kaybı bulunmayabilir, besin alımı korunmuş olabilir ve fizik muayenede belirgin doku kaybı saptanmayabilir. Bu durumda mevcut düşük ağırlığın kronik vücut yapısıyla ilişkili olma ihtimali değerlendirmeye alınır.

Bu örnekler SGA’nın neden yalnızca tek bir ölçüme indirgenemeyeceğini gösterir.Detsky ve arkadaşlarının orijinal çalışmasında özellikle kilo kaybı, subkutan yağ dokusu kaybı ve kas kaybının SGA sınıflaması üzerinde belirgin etkisi olduğu gösterilmiştir (Detsky ve ark., 1987).

Klasik SGA ve sayısal puanlama

SGA’nın klasik formunda nihai değerlendirme A, B veya C şeklinde yapılır. Bununla birlikte zaman içinde SGA bileşenlerini sayısal olarak değerlendiren çeşitli modeller geliştirilmiştir.

Nursal ve arkadaşları 2005 yılında 2.197 hastayı içeren çalışmalarında klasik SGA’ya dayanan nicel ve ağırlıklandırılmış puanlama sistemlerini değerlendirmiştir. Çalışmada Q-SGA ve MQ-SGA olarak adlandırılan farklı sayısal yaklaşımlar geliştirilmiş ve bunların klasik SGA ile karşılaştırılması yapılmıştır (Nursal ve ark., 2005).

Bu çalışmalar, SGA’nın klinik bileşenlerinin sayısallaştırılabileceğini göstermesi açısından önemlidir. Bununla birlikte bu tür puanlama sistemleri klasik SGA’nın evrensel puanlama sistemi olarak değerlendirilmemelidir. Belirli bir puanlama modeli kullanılıyorsa o modelin kendi metodolojisi ve eşik değerleri esas alınmalıdır.

Bu nedenle klinik bir form hazırlanırken “SGA toplam puanı” kullanılacaksa hangi nicel SGA modelinin esas alındığı açıkça belirtilmelidir. Klasik A/B/C SGA yaklaşımında ise esas olan bütüncül klinik değerlendirmedir (Detsky ve ark., 1987; Nursal ve ark., 2005).

SGA ve PG-SGA arasındaki fark

SGA ile özellikle kanser hastalarında kullanılan Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) birbirine yakın kavramlar olmakla birlikte aynı araç değildir.PG-SGA, SGA yaklaşımından geliştirilmiş ve özellikle kanser hastalarının beslenme değerlendirmesinde kullanılmak üzere yapılandırılmış bir yöntemdir. Hastanın kendi bildirdiği beslenme ve semptom bilgilerini daha belirgin biçimde içerir ve puanlanmış bir yapıya sahiptir.

Bauer, Capra ve Ferguson’un 2002 yılında yayımladığı çalışmada 71 kanser hastasında puanlanmış PG-SGA’nın klasik SGA ile ilişkisi değerlendirilmiştir. Çalışmada PG-SGA’nın kanser hastalarında malnütrisyonun hızlı biçimde belirlenmesine ve beslenme bakımının önceliklendirilmesine yardımcı olabileceği gösterilmiştir (Bauer ve ark., 2002).

Dolayısıyla klinik kullanım açısından:

• Klasik SGA, klinisyenin öykü ve fizik muayeneyi bütüncül biçimde değerlendirdiği A/B/C sınıflamasına dayanır.
• PG-SGA, özellikle onkoloji alanında hasta katkısını ve sayısal puanlamayı daha belirgin biçimde içeren uyarlanmış bir yöntemdir.

PG-SGA’nın kanser hastalarındaki kullanımını değerlendiren sonraki çalışmalar da yöntemin beslenme durumunun belirlenmesi ve klinik önceliklendirme açısından yararlı olduğunu göstermiştir (Jager-Wittenaar ve ark., 2017).

SGA ve beslenme taraması arasındaki ilişki

Beslenme taraması ile beslenme değerlendirmesi klinik süreçte farklı amaçlara hizmet eder.Tarama araçları, hastaneye kabul veya belirli klinik süreçlerde malnütrisyon riski taşıyan kişileri hızlı biçimde belirlemek amacıyla kullanılır.SGA ise daha ayrıntılı klinik değerlendirme yaklaşımıdır. Hastanın kilo değişimini, besin alımını, gastrointestinal semptomlarını, fonksiyonel kapasitesini ve fizik muayene bulgularını birlikte değerlendirir.Bu nedenle SGA’nın klinik iş akışındaki yeri, kullanılan tarama aracının yerine göre değil, kurumun beslenme değerlendirme protokolü içindeki rolüne göre belirlenir.

2015 yılında yayımlanan sistematik derlemede da Silva Fink ve arkadaşları, hastanede yatan erişkinlerde SGA’nın beslenme durumunu değerlendirmede yaygın biçimde kullanıldığını; ancak farklı yöntemler arasındaki uyumun klinik ortama ve kullanılan değerlendirme yöntemine göre değişebildiğini bildirmiştir (da Silva Fink ve ark., 2015).Bu bulgu, SGA’nın klinik değerini azaltmaktan çok, doğru klinik bağlamda kullanılmasının önemini gösterir.

SGA ve GLIM: iki farklı klinik çerçeve

Günümüzde malnütrisyon değerlendirmesi konuşulduğunda SGA ile GLIM arasındaki farkın anlaşılması özellikle önemlidir.

GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) erişkinlerde malnütrisyon tanısını standardize etmek amacıyla geliştirilen uluslararası bir uzlaşı çerçevesidir.

2019 yılında yayımlanan GLIM konsensusuna göre süreç iki aşamalıdır:

Birinci aşama: doğrulanmış bir tarama aracı ile malnütrisyon riski açısından tarama.

İkinci aşama: tanısal değerlendirme.

GLIM tanısı için en az bir fenotipik kriter ile en az bir etiyolojik kriterin birlikte bulunması gerekir.

Fenotipik kriterler:

• istemsiz kilo kaybı,
• düşük BKİ,
• azalmış kas kütlesi.

Etiyolojik kriterler:

• azalmış besin alımı veya besinlerin emilim/kullanımında bozulma,
• inflamasyon veya hastalık yüküdür (Cederholm ve ark., 2019; Jensen ve ark., 2019).

SGA ise hastanın beslenme durumunu öykü ve fizik muayene üzerinden klinik olarak değerlendirir.Bu nedenle iki yöntem birbirini dışlayan araçlar değildir. SGA, malnütrisyonun klinik değerlendirilmesine güçlü katkı sağlarken GLIM, malnütrisyon tanısının daha standardize bir çerçevede konulmasını sağlar.

GLIM’in 2025 yılında yayımlanan beş yıllık güncellemesinde de temel tanısal yaklaşım korunmuştur. Güncelleme, 400’den fazla rapor ve 10 sistematik derlemenin değerlendirilmesine dayanmış ve temel GLIM çerçevesinin sürdürülmesini desteklemiştir (Cederholm ve ark., 2025).Bu nedenle çağdaş klinik uygulamada SGA sonucu, gerektiğinde GLIM kriterleriyle birlikte yorumlanabilir.

SGA ile malnütrisyon tanısı arasındaki ilişki

SGA, malnütrisyonun klinik değerlendirilmesinde güçlü bir araçtır. Duerksen ve arkadaşlarının güncel derlemesinde SGA’nın hastanın öyküsü ve fizik muayenesinin bütüncül değerlendirilmesine dayandığı, malnütrisyonun klinik olarak değerlendirilmesinde kullanıldığı ve malnütrisyonla ilişkili klinik sonuçları öngörmede yararlı olduğu belirtilmektedir (Duerksen ve ark., 2021).

Bununla birlikte modern klinik beslenme pratiğinde malnütrisyon değerlendirmesi giderek daha standardize tanısal çerçevelerle birlikte yürütülmektedir.Bu nedenle SGA sonucu, hastanın klinik beslenme durumunu anlamak için önemli bir veri sağlar. Formal malnütrisyon tanısının gerekli olduğu durumlarda ise hastanın fenotipik ve etiyolojik özellikleri ayrıca değerlendirilir ve uygun tanısal kriterler kullanılır.Bu yaklaşım SGA’nın klinik değerini azaltmaz; tersine SGA’yı daha geniş bir beslenme değerlendirme sürecinin doğru yerine yerleştirir.

SGA’nın güçlü yönleri

SGA’nın uzun yıllardır kullanılmasının temel nedenlerinden biri, klinik uygulamada kolaylıkla uygulanabilen kapsamlı bir değerlendirme yaklaşımı sunmasıdır.

Bütüncül değerlendirme

SGA kilo kaybı, besin alımı, gastrointestinal belirtiler, fonksiyonel kapasite ve fizik muayene bulgularını aynı klinik çerçevede değerlendirir (Detsky ve ark., 1987).

Yatak başında uygulanabilirlik

Yöntemin temel bileşenleri öykü ve fizik muayeneden oluştuğu için ileri teknoloji gerektirmeden klinik ortamda uygulanabilir (Barbosa-Silva ve Barros, 2006).

Öğretilebilirlik

Orijinal çalışmada değerlendiriciler arasında yüksek uyum bulunması, yöntemin uygun eğitimle klinisyenler tarafından uygulanabileceğini göstermiştir (Detsky ve ark., 1987).

Vücut kompozisyonunun klinik değerlendirmeye dahil edilmesi

Subkutan yağ ve kas kaybının değerlendirilmesi, yalnızca tartı ve BKİ üzerinden yapılan değerlendirmeye önemli klinik bilgiler ekler.

Farklı klinik alanlarda kullanım

SGA’nın farklı hasta gruplarında kullanıldığı çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Sistematik literatür değerlendirmeleri SGA’nın hastanede yatan erişkinlerde yaygın biçimde kullanıldığını ve birçok klinik durumda yararlı bir beslenme değerlendirme yöntemi olduğunu göstermektedir (da Silva Fink ve ark., 2015; Duerksen ve ark., 2021).

SGA’nın klinik sınırlılıkları

SGA’nın klinik değerlendirmeye dayanması, yöntemin eğitim ve standardizasyon gerektirdiği anlamına gelir. Farklı değerlendiricilerin aynı hastayı benzer şekilde sınıflandırabilmesi için SGA’nın bileşenlerinin nasıl değerlendirileceğinin açık biçimde öğretilmesi önemlidir.Bu konu 2013 yılında yayımlanan sistematik derlemede de ele alınmış ve SGA çalışmalarında değerlendiriciler arası güvenilirliğin farklı yöntemlerle raporlandığı gösterilmiştir (Steenson ve ark., 2013).

Bir diğer önemli konu, SGA’nın farklı hasta gruplarında çeşitli uyarlamalarının bulunmasıdır. Bu nedenle klinik formun hangi versiyona dayandığı ve varsa puanlama sisteminin hangi çalışmadan alındığı belirtilmelidir.Ayrıca yoğun bakım gibi özel klinik ortamlarda hastanın yakın dönem kilo ve beslenme öyküsünü elde etmek güçleşebilir. Bu tür durumlarda SGA’nın klinik bağlam içinde ve diğer objektif göstergelerle birlikte kullanılması gerekir.

SGA’nın klinik uygulamadaki yeri

SGA’nın klinik kullanımını en iyi şekilde anlamak için yöntemi tek başına bir “sonuç” olarak değil, beslenme değerlendirme sürecinin bir aşaması olarak görmek gerekir.

Pratik bir klinik akış şu şekilde kurulabilir:

1. Hastanın önceki ve mevcut vücut ağırlığı değerlendirilir.

↓

2. Kilo kaybının miktarı, süresi ve seyri belirlenir.

↓

3. Olağan besin alımı ile mevcut alım karşılaştırılır.

↓

4. Gastrointestinal belirtiler ve beslenmeye etkileri değerlendirilir.

↓

5. Fonksiyonel kapasitedeki değişiklikler belirlenir.

↓

6. Mevcut hastalığın beslenme üzerindeki klinik etkisi değerlendirilir.

↓

7. Subkutan yağ dokusu muayene edilir.

↓

8. Kas kütlesi ve kas kaybı değerlendirilir.

↓

9. Ödem ve asit değerlendirilir.

↓

10. Bütün bulgular birlikte yorumlanır.

↓

11. SGA-A, SGA-B veya SGA-C sınıflaması yapılır.

↓

12. Gerektiğinde malnütrisyonun tanısı, şiddeti ve nedeni daha ileri değerlendirme yöntemleriyle ortaya konur.

Bu yaklaşım, SGA’nın tarihsel klinik mantığını modern malnütrisyon tanı sistemleriyle bir araya getirir.

SGA formu doldurulurken klinik yorum nasıl yapılır?

İyi bir SGA formu yalnızca kutucuklardan oluşan bir belge değildir. Formun sonunda klinisyenin bütün bulguları bir araya getirebildiği kısa bir klinik yorum alanı bulunması yararlıdır.

Örneğin:

Klinik değerlendirme:

“Son 3 ay içerisinde istemsiz kilo kaybı mevcut. Son 4 haftada oral besin alımı belirgin azalmış. İştahsızlık ve erken doyma tarifliyor. Günlük fiziksel aktivitede azalma mevcut. Fizik muayenede triseps bölgesinde subkutan yağ dokusu ve quadriceps bölgesinde kas kaybı saptandı. Hafif periferik ödem mevcut. Bulgular birlikte değerlendirildiğinde SGA-B ile uyumlu klinik beslenme bozulması değerlendirildi.”Bu tür bir kayıt, yalnızca “SGA-B” yazılmasından daha fazla klinik bilgi taşır. Çünkü sınıflamanın hangi bulgulara dayandığını sonraki değerlendirmelerde anlaşılır hale getirir.

SGA’nın temel değeri de burada ortaya çıkar: A/B/C sınıflaması nihai klinik gözlemin kısa ifadesidir; asıl bilgi bu sınıflamaya ulaşmayı sağlayan öykü ve fizik muayene bulgularındadır.

SGA değerlendirmesinde dikkat edilmesi gereken klinik ayrımlar

SGA kullanılırken bazı kavramların birbirinden ayrılması, değerlendirme kalitesini artırır.

Düşük kilo ve malnütrisyon

Düşük vücut ağırlığı malnütrisyonla ilişkili olabilir; ancak beslenme durumunun bütününü tek başına göstermez.

Kilo kaybı ve malnütrisyon

İstemsiz kilo kaybı önemli bir bulgudur. Ancak miktarı, süresi, seyri ve eşlik eden diğer bulgularla birlikte yorumlanır.

Kas kaybı ve malnütrisyon

Kas kaybı malnütrisyonun önemli bir bileşeni olabilir. Bununla birlikte sarkopeni, kaşeksi, immobilizasyon ve diğer hastalık süreçleri de kas kaybına yol açabilir (Duerksen ve ark., 2021).

SGA ve PG-SGA

PG-SGA, özellikle kanser hastaları için geliştirilmiş, hasta katkısı ve puanlaması daha belirgin bir SGA uyarlamasıdır (Bauer ve ark., 2002).

SGA ve GLIM

SGA klinik beslenme değerlendirme yöntemidir; GLIM ise malnütrisyon tanısı için uluslararası konsensus çerçevesidir (Cederholm ve ark., 2019; Cederholm ve ark., 2025).

Klinik açıdan SGA-A, SGA-B ve SGA-C nasıl düşünülmeli?

SGA sınıfı	Klinik anlam
SGA-A	Beslenme durumu genel olarak iyi; klinik olarak anlamlı beslenme bozulması belirgin değil
SGA-B	Şüpheli veya orta derecede beslenme bozulması; kilo kaybı, azalmış alım, fonksiyonel değişiklik ve/veya fizik muayene bulguları mevcut
SGA-C	Şiddetli beslenme bozulması; belirgin kilo kaybı ve/veya ileri yağ-kas kaybı ve diğer destekleyici klinik bulgular mevcut

Bu sınıflar klinik bütünün değerlendirilmesiyle belirlenir ve klasik SGA’nın temel A/B/C yaklaşımını temsil eder (Detsky ve ark., 1987).

 

SGA’nın günümüzdeki anlamı

SGA’nın yaklaşık kırk yıldır klinik beslenme pratiğinde yerini korumasının temel nedeni, malnütrisyonu yalnızca bir laboratuvar sonucu veya antropometrik ölçüm olarak ele almamasıdır.

• Hastanın son dönemde ne yaşadığını sorar.
• Kilosunun nasıl değiştiğini değerlendirir.
• Ne kadar ve nasıl beslendiğini ortaya koyar.
• Gastrointestinal yakınmalarını dikkate alır.
• Günlük yaşamındaki ve fiziksel işlevlerindeki değişiklikleri değerlendirir.
• Ardından bu klinik hikâyeyi fizik muayeneyle birleştirir.
• Subkutan yağ dokusuna bakar.
• Kas kaybını değerlendirir.
• Ödem ve asit gibi sıvı değişikliklerini göz önünde bulundurur.
• Son aşamada bütün bu bilgileri tek bir klinik değerlendirmede birleştirir.

Bu nedenle SGA’nın en önemli özelliği, hastanın beslenme durumunu zaman içindeki değişim + mevcut fiziksel durum + hastalık yükü üçgeninde değerlendirmesidir.Detsky ve arkadaşlarının orijinal çalışmasından güncel derlemelere kadar uzanan literatür, SGA’nın klinik beslenme değerlendirmesinde güvenilir ve yaygın kullanılan bir yöntem olduğunu göstermektedir (Detsky ve ark., 1987; da Silva Fink ve ark., 2015; Duerksen ve ark., 2021).

Günümüzde SGA’nın en doğru kullanımı, onu modern beslenme değerlendirmesinin diğer bileşenleriyle birlikte düşünmektir. Hastanın klinik öyküsü ve fizik muayenesi SGA ile bütüncül biçimde değerlendirilirken, gerektiğinde GLIM kriterleriyle formal malnütrisyon tanısı ve şiddeti ayrıca ortaya konabilir (Cederholm ve ark., 2019; Cederholm ve ark., 2025).

Bu yaklaşım SGA’yı yalnızca bir form olmaktan çıkarır ve gerçek klinik değerini ortaya koyar:

Subjektif Global Değerlendirme, hastanın beslenme durumunu yalnızca kilosuna bakarak değil, son dönemdeki beslenme değişikliklerini, fonksiyonel durumunu ve fizik muayenedeki yağ-kas dokusu değişikliklerini birlikte değerlendirerek anlamaya yarayan yapılandırılmış bir klinik değerlendirme yöntemidir.

Subjektif Global Değerlendirme, malnütrisyon değerlendirmesinde klinik öykü ile fizik muayeneyi bir araya getiren, uzun yıllardır kullanılan ve farklı hasta gruplarında araştırılmış bir yöntemdir.

SGA’nın temel değerlendirme alanları:

• kilo değişimi,
• besin alımındaki değişiklik,
• gastrointestinal belirtiler,
• fonksiyonel kapasite,
• hastalık yükü/metabolik stres,
• subkutan yağ dokusu kaybı,
• kas kaybı,
• ödem ve asit

başlıklarında toplanır.

Bu bulgular birlikte değerlendirilerek hastanın beslenme durumu SGA-A, SGA-B veya SGA-C şeklinde sınıflandırılır.Klasik SGA’nın temel gücü, hastanın beslenme durumunu tek bir ölçüme indirgemeden klinik bütün içinde değerlendirmesidir. Sayısal SGA sistemleri ve özellikle onkoloji alanında kullanılan PG-SGA, bu temel yaklaşımın farklı uyarlamalarını oluşturur. GLIM ise malnütrisyon tanısı için ayrı bir uluslararası konsensus çerçevesidir.

Dolayısıyla iyi hazırlanmış bir SGA formu, yalnızca hastaya bir A, B veya C etiketi vermeyi amaçlamaz. Hastanın neden kilo kaybettiğini, neden daha az beslendiğini, fiziksel kapasitesinin nasıl değiştiğini ve bu değişikliklerin vücut kompozisyonuna nasıl yansıdığını sistematik biçimde ortaya koyar.

Klinik açıdan SGA’nın asıl değeri de burada yatar: malnütrisyonu bir sayıdan çok, hastanın zaman içinde geçirdiği klinik değişimin bütünü olarak değerlendirmeyi sağlar.

Kaynakça

1. Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European Journal of Clinical Nutrition. 2002;56(8):779-785. doi:10.1038/sj.ejcn.1601412.
2. Barbosa-Silva MC, Barros AJD. Indications and limitations of the use of subjective global assessment in clinical practice: an update. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2006;9(3):263-269. doi:10.1097/01.mco.0000222109.53665.ed.
3. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition. 2019;38(1):1-9. doi:10.1016/j.clnu.2018.08.002.
4. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. The GLIM consensus approach to diagnosis of malnutrition: A 5-year update. Clinical Nutrition. 2025;49:11-20.
5. da Silva Fink J, Daniel de Mello P, Daniel de Mello E. Subjective global assessment of nutritional status – A systematic review of the literature. Clinical Nutrition. 2015;34(5):785-792. doi:10.1016/j.clnu.2014.12.014.
6. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1987;11(1):8-13. doi:10.1177/014860718701100108.
7. Duerksen DR, Laporte M, Jeejeebhoy K. Evaluation of Nutrition Status Using the Subjective Global Assessment: Malnutrition, Cachexia, and Sarcopenia. Nutrition in Clinical Practice. 2021;36(5):942-956. doi:10.1002/ncp.10613.
8. Jager-Wittenaar H, Ottery FD. Assessing nutritional status in cancer: role of the Patient-Generated Subjective Global Assessment. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2017;20(5):322-329.
9. Jensen GL, Cederholm T, Correia MITD, et al. GLIM Criteria for the Diagnosis of Malnutrition: A Consensus Report From the Global Clinical Nutrition Community. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2019;43(1):32-40. doi:10.1002/jpen.1440.
10. Nursal TZ, Noyan T, Tarım A, Karakayalı H. A new weighted scoring system for Subjective Global Assessment. 2005;21(6):666-671. doi:10.1016/j.nut.2004.08.027.
11. Steenson J, Vivanti A, Isenring E. Inter-rater reliability of the Subjective Global Assessment: a systematic literature review. 2013;29(1):350-352. doi:10.1016/j.nut.2012.05.006.