Aspleni Nedir? Belirtileri, Nedenleri, Enfeksiyon Riski ve Korunma Yolları
Aspleni (İngilizce: asplenia), dalağın anatomik olarak bulunmaması veya dalak işlevlerinin ciddi ölçüde kaybolması durumudur. Dalak, kan hücrelerinin filtrelenmesine ve bağışıklık sisteminin özellikle bazı bakterilere karşı savunmasına katkıda bulunan bir organdır. Bu nedenle dalağın alınması veya işlevini kaybetmesi, belirli enfeksiyonların daha ağır seyretmesine yol açabilir (Di Sabatino et al., 2011).
Aspleni doğuştan bulunabilir, cerrahi olarak dalağın çıkarılması sonucunda gelişebilir veya dalak anatomik olarak mevcut olmasına rağmen çeşitli hastalıklar nedeniyle işlevini büyük ölçüde yitirebilir. Bu son durum, fonksiyonel aspleni olarak adlandırılır. Dalak işlevlerinin kısmen azalması ise genellikle hipospleni terimiyle ifade edilir. Bu durumların enfeksiyon riski ve korunma gereksinimleri benzerlik göstermekle birlikte, kişinin klinik özelliklerine göre farklılık gösterebilir (Di Sabatino et al., 2011; William & Corazza, 2007).
Aspleni yalnızca dalağın yokluğuyla ilgili anatomik bir durum değildir; uzun dönemli sağlık takibi gerektiren bir risk faktörüdür. Özellikle pnömokok, meningokok ve Haemophilus influenzae tip b (Hib) gibi kapsüllü bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlar açısından koruyucu önlemler önem taşır (Kuchar et al., 2015).
Aspleni türleri nelerdir?
Aspleni, dalağın anatomik durumuna ve işlevine göre temel olarak iki grupta değerlendirilir.
1. Anatomik aspleni
Anatomik asplenide dalak fiziksel olarak bulunmaz. Bu durum doğuştan ortaya çıkabileceği gibi, dalağın cerrahi olarak çıkarılması sonucunda da gelişebilir.
Doğuştan aspleni (konjenital aspleni): Kişi dalak olmadan doğar. Bazı olgularda bu durum tek başına görülürken bazı kişilerde kalbin ve karın içi organların yerleşimindeki farklılıklarla birlikte ortaya çıkabilir. Heterotaksi gibi doğuştan gelişen organ yerleşim bozuklukları, dalak anomalileriyle ilişkili olabilir. Bu nedenle doğuştan aspleni saptanan kişilerde eşlik edebilecek anatomik ve kardiyak sorunların da değerlendirilmesi önemlidir (Loomba et al., 2016).
Cerrahi aspleni: Dalağın cerrahi işlemle çıkarılması, splenektomi olarak adlandırılır. Splenektomi; dalak yaralanması, bazı kan hastalıkları, dalakla ilişkili belirli hastalıklar veya seçilmiş diğer klinik durumlar nedeniyle yapılabilir. Ameliyattan sonra dalak kaynaklı bağışıklık işlevleri kaybolduğu için enfeksiyonlardan korunmaya yönelik uzun dönemli bir plan oluşturulmalıdır (Di Sabatino et al., 2011).
2. Fonksiyonel aspleni ve hipospleni
Fonksiyonel asplenide dalak anatomik olarak vücutta bulunur; ancak bağışıklık ve kanı filtreleme işlevleri ciddi ölçüde bozulmuştur. Dalak dokusunun mevcut olması, normal işlev gördüğü anlamına gelmez.
Hipospleni ise dalak işlevlerinin azaldığı durumları tanımlamak için kullanılır. İşlev kaybı hafif, orta veya ileri derecede olabilir. İleri işlev kaybı, klinik açıdan aspleniye benzer bir enfeksiyon riski yaratabilir (William & Corazza, 2007).
Fonksiyonel aspleninin önemli nedenlerinden biri orak hücre hastalığıdır. Bu hastalıkta dalak damarlarında tekrarlayan tıkanmalar ve dalak dokusundaki hasar zaman içinde işlev kaybına yol açabilir. Bazı kişilerde dalak işlevleri çocukluk döneminde belirgin biçimde azalabilir. Çölyak hastalığı ve bazı diğer hematolojik veya sistemik hastalıklar da hipospleniyle ilişkili olabilir (Brousse et al., 2014; Tennenbaum et al., 2023; William & Corazza, 2007).
Dalak bağışıklık sistemi için neden önemlidir?
Dalak, kan dolaşımındaki mikroorganizmaların ve yaşlanmış ya da yapısı bozulmuş kan hücrelerinin temizlenmesine yardımcı olur. Aynı zamanda bağışıklık hücrelerinin etkileşimi ve belirli mikroorganizmalara karşı antikor yanıtı açısından önemli işlevlere sahiptir.
Dalak işlevinin kaybı özellikle kapsüllü bakterilere karşı savunmayı zayıflatabilir. Bu bakterilerin kapsülleri, bağışıklık sisteminin mikroorganizmaları tanımasını ve temizlemesini zorlaştırabilir. Dalak, bu mikroorganizmaların kandan uzaklaştırılmasına ve etkili bağışıklık yanıtının oluşmasına katkıda bulunduğu için asplenisi olan kişilerde enfeksiyon riski artar (Di Sabatino et al., 2011).
Bu risk yalnızca ameliyattan hemen sonraki dönemle sınırlı değildir. Asplenisi olan kişilerde ciddi enfeksiyon riski yaşam boyu devam edebilir. Riskin düzeyi, kişinin yaşı, aspleninin nedeni, eşlik eden hastalıklar ve uygulanan koruyucu önlemler gibi faktörlere bağlıdır (Di Sabatino et al., 2011; Guri & Ben-Ami, 2024).
Aspleni hangi enfeksiyonların riskini artırır?
Asplenide özellikle bazı kapsüllü bakterilerin neden olduğu ciddi enfeksiyonlara karşı dikkatli olunmalıdır.
1. Pnömokok enfeksiyonları
Streptococcus pneumoniae, zatürre, menenjit ve kan dolaşımı enfeksiyonlarına neden olabilen bir bakteridir. Dalak işlevi bozulmuş kişilerde pnömokok enfeksiyonları ağır seyredebilir. Bu nedenle pnömokok aşılaması, asplenide enfeksiyondan korunmanın temel bileşenlerinden biridir (Kuchar et al., 2015).
2. Meningokok enfeksiyonları
Neisseria meningitidis, menenjit ve meningokoksemi gibi hızlı ilerleyebilen, yaşamı tehdit edebilen enfeksiyonlara yol açabilir. Asplenisi olan kişilerde meningokok enfeksiyonlarından korunmak için uygun meningokok aşıları önerilir (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], t.y.-a).
3. Haemophilus influenzae tip b enfeksiyonları
Haemophilus influenzae tip b, özellikle aşılanmamış küçük çocuklarda ciddi enfeksiyonlara neden olabilen kapsüllü bir bakteridir. Aspleni veya hipospleni bulunan kişilerde, önceki aşı geçmişine ve yaşa göre Hib aşısı gerekebilir (CDC, t.y.-b).
4. Diğer enfeksiyonlar
Aspleni yalnızca bu üç mikroorganizmayla ilişkili risk anlamına gelmez. Başka bakteriler de ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. Ayrıca bazı hayvan ısırıkları ve tırmalamaları sonrasında bulaşabilen Capnocytophaga türleri gibi mikroorganizmalar, asplenisi olan kişilerde özel önem taşır. Seyahat edilecek bölgeye ve kişisel risklere göre başka enfeksiyonlar açısından da değerlendirme gerekebilir (CDC, t.y.-c).
Aspleni belirtileri nelerdir?
Aspleni tek başına her zaman belirti oluşturmaz. Özellikle doğuştan gelen veya uzun süredir mevcut olan aspleni, kişi ciddi bir enfeksiyon geçirene kadar fark edilmeyebilir. Bazı kişilerde durum, cerrahi öykü veya altta yatan hastalık nedeniyle önceden bilinir.
Aspleninin belirtilerinden çok, ona yol açan hastalığın bulguları veya gelişen enfeksiyonun belirtileri öne çıkabilir. Bunlar arasında şunlar bulunur:
- Ateş ve titreme.
- Belirgin halsizlik veya genel durumda ani bozulma.
- Hızlı solunum veya nefes darlığı.
- Hızlı kalp atımı.
- Bilinç bulanıklığı veya bayılma hissi.
- Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği veya diğer menenjit belirtileri.
Bu belirtiler yalnızca aspleniye özgü değildir. Ancak asplenisi olan bir kişide enfeksiyon belirtilerinin hızla ağırlaşabilmesi nedeniyle erken tıbbi değerlendirme önemlidir (Di Sabatino et al., 2011; Guri & Ben-Ami, 2024).
Asplenide en önemli tehlike: Ağır enfeksiyon ve sepsis
Asplenisi olan kişilerde enfeksiyonlar bazen kısa sürede ilerleyerek sepsise dönüşebilir. Sepsis, vücudun enfeksiyona verdiği düzensiz yanıt sonucunda organ işlevlerinin bozulabildiği, yaşamı tehdit eden bir tablodur.
Splenektomi sonrasında gelişen ağır enfeksiyon için literatürde overwhelming post-splenectomy infection (OPSI) terimi kullanılır. Bu terim özellikle hızlı ilerleyen, ağır ve yaşamı tehdit eden enfeksiyonları ifade eder. Risk yalnızca cerrahi asplenide değil, ciddi fonksiyonel asplenide de önemlidir (Di Sabatino et al., 2011).
Asplenisi olan bir kişide ateş veya belirgin enfeksiyon şüphesi varsa gecikmeden tıbbi değerlendirme alınmalıdır. Kişinin daha önce aşılanmış olması ağır enfeksiyonu bütünüyle dışlamaz. Nefes darlığı, bilinç değişikliği, bayılma, hızla kötüleşme veya ciddi genel durum bozukluğu varsa acil yardım çağrılmalıdır (Guri & Ben-Ami, 2024).
Aspleni nasıl teşhis edilir?
Tanı, kişinin tıbbi öyküsüne, fizik muayene bulgularına ve gerektiğinde laboratuvar veya görüntüleme incelemelerine dayanır.
Tıbbi öykü ve fizik muayene
Daha önce splenektomi geçirilmiş olması anatomik aspleni tanısı için önemli bir bilgidir. Cerrahi öyküsü bulunmayan kişilerde doğuştan dalak yokluğu, dalak anomalileri veya dalak işlevlerini etkileyebilecek hastalıklar araştırılabilir.
Görüntüleme yöntemleri
Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi veya klinik gereksinime göre başka görüntüleme yöntemleri, dalağın anatomik olarak bulunup bulunmadığını değerlendirmeye yardımcı olabilir. Ancak dalak görüntülemede mevcut olsa bile işlevlerinin normal olduğu yalnızca bu bulguyla kesinleştirilemez.
Laboratuvar incelemeleri
Periferik kan yaymasında Howell–Jolly cisimcikleri adı verilen eritrosit içi kalıntıların görülmesi, dalak işlev bozukluğunu düşündürebilir. Bununla birlikte bu bulgunun olmaması hafif hipospleniyi kesin olarak dışlamaz. Gerekli durumlarda dalak işlevini değerlendiren özel testler kullanılabilir (William & Corazza, 2007).
Tanı yaklaşımı, kişinin klinik durumuna göre belirlenir. Her aspleni veya hipospleni şüphesinde tüm testlerin yapılması gerekmez.
Aspleni nasıl tedavi edilir?
Anatomik olarak bulunmayan dalağı ilaçla yeniden oluşturmak veya kaybolmuş dalak işlevlerini her durumda geri kazandırmak mümkün değildir. Bu nedenle tedavi ve takip, altta yatan nedenin yönetilmesine ve enfeksiyon riskinin azaltılmasına odaklanır.
Başlıca yaklaşım bileşenleri şunlardır:
- Yaşa ve risk durumuna uygun aşıların yapılması.
- Gerekli hastalarda antibiyotik profilaksisinin değerlendirilmesi.
- Ateş ve enfeksiyon belirtilerinde gecikmeden sağlık kuruluşuna başvurulması.
- Kişinin aspleni durumunu sağlık çalışanlarına bildirmesi.
- Seyahat, hayvan ısırığı veya diğer özel maruziyetlerde kişisel riskin değerlendirilmesi.
- Altta yatan hastalıkların uygun şekilde izlenmesi.
Bu önlemler enfeksiyon riskini azaltmayı amaçlar; ancak hiçbir koruyucu yöntem riski bütünüyle ortadan kaldırmaz (Kuchar et al., 2015; Guri & Ben-Ami, 2024).
Asplenisi olan kişiler hangi aşıları yaptırmalıdır?
Aşılar, aspleniye bağlı enfeksiyon riskini azaltmanın en önemli yollarındandır. Aşı planı; kişinin yaşı, mevcut aşı kayıtları, dalak işlev kaybının nedeni, eşlik eden hastalıkları ve yaşadığı ülkedeki güncel aşı önerileri dikkate alınarak hazırlanmalıdır.
Pnömokok aşıları
Pnömokok aşıları, Streptococcus pneumoniae kaynaklı ciddi enfeksiyon riskini azaltmak için kullanılır. Hangi aşının seçileceği ve ek doz gerekip gerekmediği, önceki aşı geçmişine ve yürürlükteki kılavuza göre belirlenir.
Meningokok aşıları
Aspleni durumunda meningokok enfeksiyonlarına karşı koruma önemlidir. Kullanılan aşılar, meningokokun farklı serogruplarını hedefleyen MenACWY ve MenB aşılarını içerebilir. Gerekli dozlar ve rapel (pekiştirme) dozları, yaşa ve yerel önerilere göre değişebilir.
Hib aşısı
Hib aşısı, Haemophilus influenzae tip b enfeksiyonlarına karşı koruma sağlar. Daha önce aşılanma durumu ve yaş, ek doz gereksinimini belirler.
Grip ve diğer rutin aşılar
Mevsimsel influenza aşısı ve yaşa ya da ek hastalıklara göre önerilen diğer rutin aşılar da kişinin genel enfeksiyon riskini azaltmaya yardımcı olabilir. Bunların gerekliliği kişisel aşı geçmişi ve ulusal takvim doğrultusunda değerlendirilmelidir.
CDC, anatomik veya fonksiyonel asplenisi olan kişiler için pnömokok, meningokok ve Hib aşılamasının önemini vurgular. Ancak CDC’nin doz ve aralıkları ABD uygulamalarına aittir; Türkiye’deki kişisel aşı planı güncel ulusal öneriler ve hekim değerlendirmesine göre düzenlenmelidir (CDC, t.y.-a, t.y.-b, t.y.-c).
Splenektomi öncesi ve sonrası aşılama
Planlı splenektomi yapılacaksa gerekli aşıların ameliyattan önce uygulanması tercih edilebilir; böylece bağışıklık yanıtının oluşması için zaman sağlanır. CDC, uygun pnömokok, meningokok ve Hib aşılarının mümkün olduğunda elektif splenektomiden en az 14 gün önce yapılmasını önerir. Bu mümkün değilse aşılar, ameliyat sonrasında hastanın klinik durumu uygun hâle geldiğinde planlanır (CDC, t.y.-d).
Acil ameliyatlar, daha önce yapılmış aşılar veya başka hastalıklar nedeniyle zamanlama değişebilir. Bu nedenle aşı takvimi, ameliyatı yapan ekip ve hastayı izleyen hekim tarafından düzenlenmelidir.
Asplenide antibiyotik profilaksisi gerekli midir?
Bazı hastalarda enfeksiyon gelişmeden önce koruyucu amaçla antibiyotik kullanılması önerilebilir. Bu uygulamaya antibiyotik profilaksisi denir. Ancak antibiyotik profilaksisi her asplenisi olan kişiye otomatik olarak aynı süreyle verilmez.
Karar verilirken özellikle şu faktörler dikkate alınır:
- Yaş, özellikle küçük çocuklarda enfeksiyon riski.
- Splenektomiden sonra geçen süre.
- Aspleninin nedeni ve eşlik eden hastalıklar.
- Daha önce ağır enfeksiyon geçirilip geçirilmediği.
- Kişinin bağışıklık durumu ve diğer risk faktörleri.
- Yerel kılavuzlar ve hekim değerlendirmesi.
Bazı hastalarda belirli bir dönem boyunca, bazılarında ise uzun süreli profilaksi düşünülebilir. İlaç seçimi ve süresi kişiye özgüdür. Antibiyotikler hekim önerisi olmadan başlanmamalı, değiştirilmemeli veya kesilmemelidir. Koruyucu antibiyotik kullanılması da ateş geliştiğinde acil değerlendirme gereksinimini ortadan kaldırmaz (Kuchar et al., 2015; Guri & Ben-Ami, 2024).
Asplenisi olan kişiler günlük yaşamda nelere dikkat etmelidir?
Aspleni, kişinin günlük yaşamını mutlaka kısıtlaması gerektiği anlamına gelmez. Bununla birlikte enfeksiyon riskini azaltmaya ve belirtileri erken fark etmeye yönelik bazı önlemler önemlidir.
- Aşı kayıtlarını güncel tutmak: Yapılan aşılar ve önerilen ek dozlar kaydedilmelidir.
- Ateş durumunda gecikmemek: Enfeksiyon belirtileri ortaya çıktığında sağlık ekibine aspleni durumu bildirilmelidir.
- Sağlık bilgilerini taşımak: Kişinin aspleni veya splenektomi öyküsünü belirten bir sağlık kartı ya da tıbbi uyarı bilekliği yararlı olabilir.
- Hayvan ısırığı ve tırmalamalarını önemsemek: Özellikle kedi veya köpek ısırıklarından sonra yara değerlendirmesi için gecikmeden sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.
- Seyahat öncesinde danışmak: Gideceği bölgeye göre aşılar, sıtma gibi seyahatle ilişkili enfeksiyonlar ve acil sağlık hizmetlerine erişim önceden değerlendirilmelidir.
- İlaç planını bilmek: Hekim koruyucu veya acil durumda kullanılacak bir antibiyotik planı oluşturmuşsa bu planın hangi koşullarda uygulanacağı açıkça öğrenilmelidir.
Bu önlemler kişiye özel tıbbi planın yerini tutmaz; ancak aspleniyle ilişkili enfeksiyon riskinin yönetilmesine yardımcı olabilir (CDC, t.y.-c; Guri & Ben-Ami, 2024).
Aspleni ile hipospleni arasındaki fark nedir?
| Özellik | Aspleni | Hipospleni |
| Dalak anatomisi | Dalak fiziksel olarak bulunmayabilir veya işlevi yok denecek kadar az olabilir | Dalak genellikle mevcuttur |
| İşlev | Dalak işlevleri yoktur ya da ciddi ölçüde kaybolmuştur | Dalak işlevleri azalmıştır |
| Nedenler | Doğuştan dalak yokluğu, splenektomi veya ileri fonksiyon kaybı | Orak hücre hastalığı, çölyak hastalığı ve diğer bazı hastalıklar |
| Enfeksiyon riski | Belirgin biçimde artabilir | İşlev kaybının derecesine göre artabilir |
| Korunma | Aşılar, gerekli durumlarda antibiyotik profilaksisi ve ateş konusunda acil eylem planı | Risk ve işlev kaybına göre benzer önlemler gerekebilir |
Bu ayrım klinik açıdan yararlıdır; ancak terminoloji bazı kaynaklarda farklı kullanılabilir. Önemli olan, dalağın yalnızca anatomik olarak bulunup bulunmadığını değil, bağışıklık işlevlerinin ne ölçüde korunduğunu da değerlendirmektir (Di Sabatino et al., 2011; William & Corazza, 2007).
Sık sorulan sorular
Aspleni ölümcül müdür?
Aspleni tek başına mutlaka ölümcül bir durum değildir. Bununla birlikte bazı enfeksiyonların hızlı ve ağır seyretme riskini artırabilir. Aşıların güncel tutulması, gerekli durumlarda antibiyotik profilaksisi ve ateşin erken değerlendirilmesi bu riskin azaltılmasına yardımcı olur (Di Sabatino et al., 2011; Guri & Ben-Ami, 2024).
Dalak alınırsa bağışıklık sistemi tamamen çöker mi?
Hayır. Dalak bağışıklık sisteminin önemli bir parçasıdır ancak bağışıklık sisteminin tamamı değildir. Splenektomi sonrasında bağışıklık savunmasının bazı bileşenleri kaybolur veya azalır; bu durum özellikle belirli kapsüllü bakterilere karşı hassasiyeti artırır. Diğer bağışıklık organları ve hücreleri çalışmaya devam eder (Di Sabatino et al., 2011).
Aspleni doğuştan olabilir mi?
Evet. Bazı kişiler dalak olmadan doğar. Bu durum izole olabilir veya başka doğuştan organ yerleşim bozuklukları ve kalp anomalileriyle birlikte görülebilir (Loomba et al., 2016).
Asplenisi olan herkes ömür boyu antibiyotik kullanmalı mıdır?
Hayır. Antibiyotik profilaksisinin gerekliliği ve süresi kişiye göre belirlenir. Yaş, altta yatan hastalık, geçirilmiş enfeksiyonlar ve yerel kılavuzlar dikkate alınır. Bu karar hekim tarafından verilmelidir (Kuchar et al., 2015; Guri & Ben-Ami, 2024).
Asplenisi olan kişi ateşlenirse ne yapmalıdır?
Asplenisi olan kişide ateş, ciddi enfeksiyonun erken belirtisi olabilir. Bu nedenle gecikmeden tıbbi değerlendirme alınmalıdır. Bilinç değişikliği, nefes darlığı, bayılma veya hızlı kötüleşme varsa acil yardım çağrılmalıdır.
Aspleni, dalağın anatomik olarak bulunmaması veya işlevlerinin ciddi ölçüde kaybolmasıdır. Doğuştan dalak yokluğu, splenektomi ve orak hücre hastalığı gibi durumlar aspleni ya da belirgin dalak işlev kaybıyla ilişkili olabilir. Dalak, özellikle kapsüllü bakterilere karşı bağışıklık savunmasına katkıda bulunduğundan bu kişilerde ağır enfeksiyon riski artabilir.
Enfeksiyonlardan korunmada uygun aşıların yapılması, gerekli hastalarda antibiyotik profilaksisinin değerlendirilmesi ve ateş durumunda gecikmeden sağlık hizmetine başvurulması temel yaklaşımlardır. Aspleni yaşam boyu takip gerektirebilir; ancak kişiye uygun koruyucu önlemlerle enfeksiyon riski azaltılabilir.
Kaynaklar:
- Brousse, V., Buffet, P., & Rees, D. (2014). The spleen and sickle cell disease: The sick(led) spleen. British Journal of Haematology, 166(2), 165–176. https://doi.org/10.1111/bjh.12950
- Centers for Disease Control and Prevention. (t.y.-a). Altered immunocompetence. https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/imz-best-practices/altered-immunocompetence.html
- Centers for Disease Control and Prevention. (t.y.-b). Hib vaccine recommendations. https://www.cdc.gov/hi-disease/hcp/vaccine-recommendations/index.html
- Centers for Disease Control and Prevention. (t.y.-c). Immunocompromised travelers. CDC Yellow Book. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travelers-with-additional-considerations/immunocompromised-travelers.html
- Centers for Disease Control and Prevention. (t.y.-d). Adult immunization schedule by medical condition and other indication. https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/imz-schedules/adult-medical-condition.html
- Di Sabatino, A., Carsetti, R., & Corazza, G. R. (2011). Post-splenectomy and hyposplenic states. The Lancet, 378(9785), 86–97. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61493-6
- Guri, A., & Ben-Ami, T. (2024). Updated recommendations on the prevention and treatment of infections in children with asplenia/hyposplenism. Journal of Pediatric Hematology/Oncology, 46(5), 225–232. https://doi.org/10.1097/MPH.0000000000002855
- Kuchar, E., Miśkiewicz, K., Karlikowska, M., & Szenborn, L. (2015). A review of guidance on immunization in persons with defective or deficient splenic function. British Journal of Haematology, 171(5), 683–694. https://doi.org/10.1111/bjh.13660
- Loomba, R. S., Geddes, G. C., Basel, D., Benson, D. W., Leuthner, S. R., Hehir, D. A., Ghanayem, N., & Shillingford, A. J. (2016). Bacteremia in patients with heterotaxy: A review and implications for management. Congenital Heart Disease, 11(6), 537–547. https://doi.org/10.1111/chd.12395
- Tennenbaum, J., Volle, G., Buffet, P., et al. (2023). Splenic dysfunction in sickle cell disease: An update. La Revue de Médecine Interne, 44(7), 335–343. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2023.01.005
- William, B. M., & Corazza, G. R. (2007). Hyposplenism: A comprehensive review. Part I: Basic concepts and causes. Hematology, 12(1), 1–13. https://doi.org/10.1080/10245330600938422
