Azotemi Nedir? Nedenleri, Türleri, Belirtileri, Tanısı ve Tedavisi

Azotemi nedir?

Azotemi, kanda normalden fazla miktarda azot içeren metabolik atık ürünlerin birikmesiyle ortaya çıkan biyokimyasal bir durumdur. Başlıca göstergeleri kan üre azotu (BUN) ve kreatinin düzeylerindeki yükselmedir. Bu maddeler normal koşullarda böbrekler tarafından kandan süzülür ve büyük ölçüde idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırılır.

Böbreklere ulaşan kan miktarının azalması, böbrek dokusunun doğrudan hasar görmesi veya idrar akışının engellenmesi sonucunda bu atık maddelerin kandan uzaklaştırılması azalabilir. Böylece kandaki üre ve kreatinin düzeyleri yükselir ve azotemi gelişebilir.

Azotemi, tek başına belirli bir hastalığın adı değildir. Böbreklerin süzme işlevinde azalma olabileceğini düşündüren bir laboratuvar bulgusudur. Bununla birlikte her azotemi vakası doğrudan böbrek dokusu hasarı anlamına gelmez. Örneğin ciddi sıvı kaybında böbreklere giden kan akımı azalabilir ve böbrek dokusunda başlangıçta yapısal hasar bulunmadan da azotemi ortaya çıkabilir. Ayrıca protein yıkımının artması veya gastrointestinal kanama gibi böbrek dışı faktörler de kan üre düzeyini yükseltebilir (Levey et al., 2020; Tyagi & Aeddula, 2023).

Azotemi değerlendirilirken kullanılan iki temel laboratuvar göstergesinin birbirinden ayrılması önemlidir:

• Üre: Protein metabolizması sonucunda oluşan ve karaciğerde sentezlenen bir atık maddedir. Böbrekler aracılığıyla vücuttan uzaklaştırılır.
• Kan üre azotu (BUN): Üre molekülünün içerdiği azot miktarını ifade eder. Bu nedenle BUN ile üre aynı şey değildir ve laboratuvar sonuçlarında sayısal değerleri farklıdır.

Kreatinin ise esas olarak kas metabolizmasıyla ilişkili olarak oluşur ve böbreklerden süzülerek uzaklaştırılır. Bu nedenle kreatinin, böbreklerin süzme kapasitesinin değerlendirilmesinde önemli bir göstergedir. Ancak kas kütlesi, yaş, beslenme durumu ve bazı ilaçlar kreatinin düzeyini etkileyebilir (El-Khoury et al., 2021).

Azotemi neden oluşur?

Böbreklerin temel görevlerinden biri, metabolizma sonucunda ortaya çıkan atık maddeleri kandan uzaklaştırmaktır. Protein metabolizması sonucunda oluşan üre ve kas metabolizmasıyla ilişkili kreatinin, böbreklerin süzme işlevinin değerlendirilmesinde kullanılan önemli maddelerdir.

Glomerüler filtrasyon hızının (GFR) azalması, bu maddelerin kandan yeterince uzaklaştırılamamasına neden olabilir. Ancak kandaki üre ve kreatinin düzeyleri yalnızca böbrek işlevine bağlı değildir.

Örneğin:

• Gastrointestinal sistem kanamaları, protein yıkımının artması ve yüksek protein alımı üre düzeyini yükseltebilir.
• Kas kütlesinin fazla olması veya kas yıkımı kreatinin düzeyini artırabilir.
• İleri yaş, düşük kas kütlesi ve yetersiz beslenme gibi durumlar kreatinin düzeyinin böbrek işlevindeki bozulmayı olduğundan daha hafif göstermesine yol açabilir.
• Sıvı kaybı, böbrek kanlanmasını azaltarak üre ve kreatinin düzeylerinin yükselmesine katkıda bulunabilir.
• Bazı ilaçlar kreatininin böbreklerden atılımını veya böbreklerin kanlanmasını etkileyebilir.

Bu nedenle azotemi değerlendirilirken yalnızca tek bir kan değeri dikkate alınmamalı; hastanın klinik durumu, önceki laboratuvar sonuçları, idrar miktarı ve diğer böbrek işlevi göstergeleri birlikte incelenmelidir. Özellikle BUN/kreatinin oranı gibi yardımcı göstergeler, klinik bulgularla birlikte yorumlanmalıdır (El-Khoury et al., 2021).

Azotemi türleri

Azotemi, ortaya çıkmasına neden olan mekanizmaya göre üç temel grupta incelenir:

1. Prerenal azotemi
2. Renal (intrinsik) azotemi
3. Postrenal azotemi

Bu sınıflandırma, böbrek işlevindeki bozulmanın hangi mekanizmadan kaynaklandığını anlamaya yardımcı olur. Bazı hastalarda birden fazla mekanizma aynı anda bulunabilir. Örneğin sıvı kaybı nedeniyle başlayan prerenal azotemi, böbrek kanlanmasının uzun süre yetersiz kalması sonucunda böbrek dokusunda hasara ve intrinsik böbrek hasarına dönüşebilir (Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] Acute Kidney Injury Work Group, 2012).

1. Prerenal azotemi (böbrek öncesi)

Prerenal azotemi, böbreklere ulaşan kan akımının veya böbreklerin etkili dolaşım hacminin azalması sonucunda ortaya çıkar. Böbreklerin süzme işlevi, kendilerine ulaşan kan miktarına ve dolaşım koşullarına bağlıdır. Böbreklere yeterli kan ulaşmadığında glomerüler filtrasyon hızı düşebilir ve kanda üre ile kreatinin birikebilir.

Prerenal azoteminin erken döneminde böbrek dokusunda doğrudan yapısal hasar bulunmayabilir. Bu nedenle altta yatan dolaşım bozukluğu zamanında düzeltilirse böbrek işlevleri normale dönebilir. Ancak kanlanma azalması uzun sürerse böbrek dokusunda iskemiye bağlı hasar, özellikle akut tübüler hasar gelişebilir.

Prerenal azoteminin önemli özelliklerinden biri, böbrek dokusunun başlangıçta yapısal olarak korunmuş olmasına rağmen süzme işlevinin azalabilmesidir. Böbrekler, kanlanmadaki azalmaya karşı sodyum ve suyu daha fazla tutarak dolaşım hacmini korumaya çalışır. Bu süreçte ürenin tübüllerden geri emilimi de artabilir ve BUN düzeyi kreatinin düzeyine kıyasla daha belirgin yükselebilir (MedlinePlus, 2024; El-Khoury et al., 2021).

Prerenal azotemiye neden olabilen durumlar:

• Şiddetli sıvı kaybı (dehidratasyon)
• Uzun süreli kusma ve ishal
• Aşırı terleme ve yetersiz sıvı alımı
• Şiddetli kanama
• Düşük tansiyon ve şok
• Kalp yetmezliğine bağlı etkili dolaşım hacminin azalması
• Ağır enfeksiyon ve sepsis
• Yanıklar ve damar dışına sıvı geçişinin arttığı durumlar
• Böbrek kan akımını etkileyen bazı ilaçlar

Prerenal azotemiye yol açan nedenler her zaman vücuttaki toplam sıvı miktarının azalmasıyla ilişkili değildir. Örneğin kalp yetmezliğinde vücutta ödem ve sıvı fazlalığı bulunmasına rağmen böbreklerin etkili kanlanması azalabilir. Bu nedenle hastanın dolaşım durumu ve sıvı dengesi birlikte değerlendirilmelidir.

Bazı ilaçlar da böbrek kanlanmasını etkileyebilir. Özellikle nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) böbreklerin kan akımını düzenleyen mekanizmaları bozabilir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE inhibitörleri) ve anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) ise belirli klinik koşullarda glomerüler filtrasyon basıncını azaltarak kreatinin yükselmesine katkıda bulunabilir. Bu ilaçların her hastada böbrek hasarı oluşturduğu düşünülmemeli; kullanım kararları hastanın klinik durumuna göre değerlendirilmelidir.

Prerenal azotemide temel sorun, böbrek dokusunun başlangıçta doğrudan hasar görmesinden çok böbreklere ulaşan kan miktarının veya etkili dolaşım hacminin yetersiz olmasıdır. Bununla birlikte prerenal nedenlerin uzun süre devam etmesi gerçek böbrek hasarına dönüşebilir (MedlinePlus, 2024; KDIGO Acute Kidney Injury Work Group, 2012).

2. Renal azotemi (intrinsik azotemi)

Renal veya intrinsik azotemi, böbrek dokusunun kendisinde meydana gelen hasar ya da hastalık sonucunda gelişir. Böbreğin glomerülleri, tübülleri, interstisyel dokusu veya damarları etkilenebilir. Bu yapıların işlevlerinin bozulması, kandaki atık maddelerin yeterince süzülememesine ve uzaklaştırılamamasına neden olur.

Renal azotemi, akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı gibi farklı klinik tablolarla ilişkili olabilir.

Renal azotemiye neden olabilen durumlar:

• Akut tübüler hasar (iskemik veya toksik nedenlerle)
• Glomerülonefrit
• Akut interstisyel nefrit
• Böbrek damarlarını etkileyen hastalıklar
• Böbrek dokusunu etkileyen enfeksiyonlar
• Bazı ilaçların ve toksik maddelerin böbrek dokusuna zarar vermesi
• Kronik böbrek hastalığı
• Uzun süren prerenal veya postrenal bozuklukların böbrek dokusunda hasara yol açması

Özellikle akut tübüler hasar, böbreklerin kanlanmasının uzun süre azalması veya nefrotoksik maddelere maruz kalması sonucunda gelişebilir. Glomerülonefrit ise böbreğin süzme birimlerinde inflamasyon meydana gelmesiyle karakterizedir. Akut interstisyel nefrit, çoğunlukla ilaçlarla ilişkili olabilen ve böbreğin tübüllerini çevreleyen dokuyu etkileyen inflamatuvar bir hastalıktır.

Renal azotemide idrar incelemesi, altta yatan hastalığın belirlenmesine yardımcı olabilir. Örneğin glomerüler hastalıklarda idrarda protein ve kan görülebilir. Akut tübüler hasarda ise idrar mikroskopisinde granüler silendirler ve tübüler epitel hücreleri saptanabilir. Bununla birlikte bu bulguların varlığı veya yokluğu tek başına kesin tanı koydurmaz.

Renal azotemide tedavi, yalnızca kandaki üre ve kreatinin düzeylerini düşürmeye yönelik değildir. Asıl amaç, böbrek hasarına neden olan hastalığı belirlemek ve buna yönelik tedavi uygulamaktır.

3. Postrenal azotemi (böbrek sonrası)

Postrenal azotemi, böbreklerde üretilen idrarın idrar yollarından mesaneye veya vücut dışına taşınmasının engellenmesi sonucunda ortaya çıkar.

İdrar akışının tıkanması, idrar yollarında basınç artışına ve böbreklerin süzme işlevinin bozulmasına neden olabilir. Tıkanıklık iki taraflıysa veya tek işlevsel böbreğin idrar çıkışı engellenmişse azotemi gelişme riski artar. Tek taraflı tıkanıklıkta diğer böbrek normal çalışıyorsa kandaki üre ve kreatinin düzeyleri belirgin biçimde yükselmeyebilir.

Postrenal azotemiye neden olabilen durumlar:

• İyi huylu prostat büyümesi (benign prostat hiperplazisi)
• Üreter taşları
• Mesane çıkışında tıkanıklık
• İdrar yollarını etkileyen tümörler
• Üretra darlığı
• İdrar yollarının doğuştan gelen yapısal bozuklukları
• İdrar yollarında basıya neden olan kitleler
• Nörojenik mesaneye bağlı idrar boşaltım bozuklukları

Postrenal azotemide tıkanıklığın erken belirlenmesi önemlidir. Tıkanıklık giderildiğinde böbrek işlevleri düzelebilir. Ancak uzun süre devam eden tıkanıklık, böbrek dokusunda kalıcı hasara neden olabilir.

Tıkanıklık giderildikten sonra bazı hastalarda postobstrüktif diürez adı verilen, idrar miktarının belirgin biçimde artmasıyla karakterize bir durum gelişebilir. Bu süreçte sıvı ve elektrolit kayıpları meydana gelebileceğinden idrar miktarının, sıvı dengesinin ve elektrolitlerin izlenmesi gerekir (KDIGO Acute Kidney Injury Work Group, 2012).

Azotemi ile üremi arasındaki fark

Azotemi ve üremi birbiriyle ilişkili olmakla birlikte aynı anlama gelmez.

Azotemi, kanda üre azotu ve kreatinin gibi azot içeren atık maddelerin yükselmesiyle tanımlanan biyokimyasal bir bulgudur. Hastada belirgin klinik şikâyet bulunmadan da saptanabilir.

Üremi ise böbrek işlevlerinin ciddi ölçüde bozulması sonucunda ortaya çıkan ve birden fazla organ sistemini etkileyebilen klinik bir sendromdur. Üremide yalnızca üre ve kreatinin yüksekliği değil; böbrek yetmezliğiyle ilişkili çeşitli metabolik, elektrolit ve fizyolojik bozukluklar da önem taşır.

Üremi, tek bir maddenin kanda birikmesiyle açıklanamaz. Böbreklerin uzaklaştıramadığı çok sayıda metabolik ürünün ve üremik toksin olarak tanımlanan maddelerin birikimi, klinik tablonun ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Bu nedenle üre düzeyi, üremik toksin yükünün ve klinik durumun tek başına yeterli bir göstergesi değildir (Rout et al., 2024; Levey et al., 2020).

Üremiyle ilişkili olabilecek belirtiler şunlardır:

• İştahsızlık
• Bulantı ve kusma
• Kaşıntı
• Belirgin halsizlik ve yorgunluk
• Uyku bozuklukları
• Konsantrasyon güçlüğü
• Bilinç değişiklikleri
• Kas krampları
• İleri durumlarda nöbet ve koma
• Üremik perikardit gibi ciddi komplikasyonlar

Dolayısıyla üremi, azoteminin yalnızca laboratuvar değerleri bakımından daha ileri bir aşaması olarak değerlendirilmemelidir. Üremi, böbrek yetmezliğiyle ilişkili klinik belirtiler ve sistemik bozukluklarla tanımlanan bir sendromdur. Üre düzeyi tek başına üremi tanısı koymak veya hastalığın şiddetini belirlemek için yeterli değildir.

KDIGO’nun böbrek hastalıkları terminolojisine ilişkin uzlaşı belgesinde de üremi, böbrek yetmezliğiyle ilişkili belirti ve bulguların oluşturduğu klinik sendrom olarak tanımlanmaktadır (Levey et al., 2020).

Azotemi belirtileri nelerdir?

Azotemi erken dönemde herhangi bir belirtiye neden olmayabilir. Özellikle hafif düzeydeki azotemi, başka bir nedenle yapılan kan tahlilleri sırasında tesadüfen saptanabilir.

Burada önemli bir ayrım vardır: Azotemi bir laboratuvar bulgusudur; halsizlik, bulantı, kaşıntı veya bilinç değişikliği gibi belirtiler ise çoğunlukla azotemiye neden olan hastalıkla, böbrek işlev bozukluğuyla veya üremik sendromla ilişkilidir. Bu belirtilerin tamamı doğrudan azotemiye özgü değildir.

Belirtiler, azoteminin nedenine, böbrek işlevindeki bozulmanın derecesine ve eşlik eden sıvı-elektrolit dengesizliklerine göre değişebilir.

Görülebilecek belirtiler şunlardır:

• Halsizlik ve yorgunluk
• İştahsızlık
• Bulantı ve kusma
• İdrar miktarında azalma
• Ayaklarda, bacaklarda veya yüzde şişlik (ödem)
• Kaşıntı
• Nefes darlığı
• Kas krampları
• Uyku bozuklukları
• Dikkat ve konsantrasyon güçlüğü
• İleri durumlarda bilinç bulanıklığı

Örneğin idrar miktarındaki azalma akut böbrek hasarında görülebileceği gibi sıvı kaybı veya idrar yolu tıkanıklığıyla da ilişkili olabilir. Bazı akut böbrek hasarı vakalarında ise idrar miktarı normal kalabilir. Bu nedenle normal idrar çıkışı, böbrek işlevlerinde bozulma bulunmadığını kesin olarak göstermez.

Benzer şekilde ödem ve nefes darlığı, böbrek işlev bozukluğuna bağlı sıvı birikimi sonucunda gelişebileceği gibi kalp yetmezliği gibi başka hastalıklarla da ilişkili olabilir.

Bu nedenle yalnızca belirtilere bakılarak azotemi tanısı konulamaz. Laboratuvar testleri ve klinik değerlendirme birlikte yapılmalıdır (MedlinePlus, 2024; Rout et al., 2024).

Azotemi nasıl teşhis edilir?

Azotemi tanısı, öncelikle kan testlerinde üre azotu ve kreatinin düzeylerinin değerlendirilmesiyle konur. Ancak bu değerlerin yüksek bulunması, altta yatan nedenin belirlenmesi için tek başına yeterli değildir.

Tanı sürecinde hastanın tıbbi öyküsü, fizik muayene bulguları, idrar miktarı, idrar incelemesi ve gerektiğinde görüntüleme yöntemleri birlikte değerlendirilir.

1. Kan testleri

Azotemi değerlendirmesinde başlıca şu laboratuvar testlerinden yararlanılır:

Kan üre azotu (BUN): Protein metabolizması sonucunda karaciğerde oluşan ürenin içerdiği azot miktarını gösterir. Böbreklerin üreyi uzaklaştırma kapasitesi azaldığında yükselebilir. Bununla birlikte gastrointestinal kanama, yüksek protein yıkımı, bazı ilaçlar ve sıvı kaybı da BUN düzeyini etkileyebilir.

Üre: Protein metabolizması sonucunda oluşan ve böbrekler aracılığıyla vücuttan uzaklaştırılan bir atık maddedir. BUN ile aynı değildir. Laboratuvarlarda üre ve BUN farklı birimler ve sayısal değerlerle raporlanabilir. Bu nedenle sonuçlar değerlendirilirken hangi ölçümün yapıldığına dikkat edilmelidir.

Kreatinin: Kas metabolizmasıyla ilişkili olarak oluşan bir atık maddedir. Böbreklerden süzülerek uzaklaştırılır. Kandaki kreatinin düzeyinin yükselmesi, böbreklerin süzme işlevinde azalma olabileceğini düşündürür. Ancak kişinin kas kütlesi, yaşı, beslenme durumu ve bazı ilaçlar kreatinin düzeyini etkileyebilir.

Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR): Böbreklerin kanı süzme kapasitesini değerlendirmek için kullanılır. Genellikle serum kreatinininden hesaplanır; bazı durumlarda sistatin C gibi ek göstergelerden de yararlanılabilir. eGFR, özellikle kronik böbrek hastalığının değerlendirilmesinde önemlidir. Akut ve hızla değişen kreatinin düzeylerinde ise hesaplanan eGFR’nin güvenilirliği sınırlı olabilir. Bunun nedeni, eGFR hesaplama denklemlerinin kreatinin düzeyinin görece dengede olduğu koşullarda daha anlamlı sonuç vermesidir.

Elektrolitler: Sodyum, potasyum ve bikarbonat gibi değerler incelenerek böbrek işlev bozukluğuna eşlik edebilecek elektrolit ve asit-baz dengesizlikleri araştırılır. Özellikle potasyum yüksekliği ve ciddi metabolik asidoz, böbrek işlev bozukluğunun önemli komplikasyonları arasında yer alır.

BUN/kreatinin oranı

Azotemi değerlendirmesinde BUN/kreatinin oranı yardımcı bir gösterge olarak kullanılabilir. Prerenal azotemide böbrekler sodyum ve suyu tutmaya çalışırken ürenin geri emilimi de artar. Bu nedenle BUN, kreatinine göre daha belirgin yükselebilir.

BUN ve kreatininin her ikisi de mg/dL biriminde ölçüldüğünde, BUN/kreatinin oranının 20’nin üzerinde olması prerenal mekanizmayı düşündürebilir. Ancak bu oran tek başına tanı koydurmaz.

Gastrointestinal kanama, yüksek protein yıkımı, beslenme durumu, karaciğer işlevleri, bazı ilaçlar ve eşlik eden hastalıklar bu oranı etkileyebilir. Ayrıca böbrek dokusunun doğrudan hasar gördüğü durumlarda da farklı oranlar saptanabilir. Bu nedenle BUN/kreatinin oranı, hastanın öyküsü, fizik muayenesi ve diğer laboratuvar bulgularıyla birlikte değerlendirilmelidir (El-Khoury et al., 2021).

2. İdrar incelemesi

İdrar tahlili, azoteminin nedenini araştırmada önemli bilgiler sağlar.

İdrarda protein, kan, lökosit ve farklı hücresel yapılar incelenebilir. İdrar mikroskopisi, böbrek tübüllerini veya glomerülleri etkileyen hastalıklar hakkında ipuçları verebilir.

Gerekli görülen hastalarda idrar sodyumu, idrar üresi, idrar kreatinini ve idrarın yoğunluğu gibi ölçümler de yapılabilir. Bu testler, özellikle prerenal nedenlerle böbrek dokusunun doğrudan hasar gördüğü durumları ayırt etmeye yardımcı olabilir.

Örneğin prerenal azotemide böbrekler sodyumu tutmaya eğilimlidir. Bu nedenle idrar sodyumu düşük, fraksiyonel sodyum atılımı (FENa) da çoğu zaman düşük bulunabilir. Akut tübüler hasarda ise tübüllerin sodyumu geri emme kapasitesi bozulduğundan bu değerler farklılaşabilir.

Bununla birlikte FENa ve fraksiyonel üre atılımı gibi göstergeler her hastada aynı doğrulukta sonuç vermez. Diüretik kullanımı, kronik böbrek hastalığı, sepsis ve bazı diğer klinik durumlar bu testlerin yorumlanmasını güçleştirebilir. Bu nedenle hiçbir idrar göstergesi tek başına kesin tanı koydurmaz (El-Khoury et al., 2021).

3. Görüntüleme yöntemleri

Postrenal azotemi şüphesi bulunduğunda idrar yollarının görüntülenmesi önemlidir.

Böbrek ve mesane ultrasonografisi, böbreklerde genişleme (hidronefroz), mesanede idrar birikmesi ve idrar yolu tıkanıklığı gibi durumların araştırılmasında kullanılabilir.

Gerekli görülen hastalarda bilgisayarlı tomografi veya başka görüntüleme yöntemlerinden de yararlanılabilir. Özellikle taş, tümör veya idrar yollarında yapısal bir bozukluk şüphesi varsa görüntüleme yöntemi klinik duruma göre seçilir.

4. Akut böbrek hasarı açısından değerlendirme

Azotemi ile akut böbrek hasarı (ABH) aynı kavramlar değildir. Azotemi bir laboratuvar bulgusuyken akut böbrek hasarı, böbrek işlevlerinde kısa süre içinde meydana gelen bozulmayı tanımlayan klinik bir sendromdur.

Akut böbrek hasarı, yalnızca üre veya kreatininin referans aralığının üzerinde bulunmasıyla tanımlanmaz. Serum kreatininindeki değişim ve idrar miktarı birlikte değerlendirilir.

KDIGO’nun yaygın olarak kullanılan akut böbrek hasarı ölçütlerine göre aşağıdakilerden en az birinin bulunması tanı açısından önemlidir:

• Serum kreatinin düzeyinde 48 saat içinde en az 0,3 mg/dL artış olması.
• Serum kreatinin düzeyinin başlangıç değerinin en az 1,5 katına çıkması ve bu artışın önceki 7 gün içinde gerçekleştiğinin bilinmesi veya düşünülmesi.
• İdrar miktarının en az 6 saat boyunca saatte kilogram başına 0,5 mL’nin altında olması.

Bu ölçütler, akut böbrek hasarının yalnızca tek bir kreatinin sonucuna bakılarak değerlendirilmemesi gerektiğini gösterir. Hastanın önceki kreatinin değerleri ve idrar miktarı da dikkate alınmalıdır (KDIGO Acute Kidney Injury Work Group, 2012).

Akut böbrek hasarının evrelendirilmesinde de kreatinin artışının derecesi ve idrar miktarındaki azalma kullanılır. Örneğin idrar miktarının uzun süre belirgin biçimde azalması, kreatinin artışı henüz belirginleşmemiş olsa bile akut böbrek hasarı açısından önem taşıyabilir.

5. Kronik böbrek hastalığı açısından değerlendirme

Azotemiye neden olan durumun akut mu yoksa kronik mi olduğunun belirlenmesi de önemlidir.

KDIGO 2024 kılavuzuna göre kronik böbrek hastalığı, böbrek yapısında veya işlevinde sağlığı etkileyen anormalliklerin en az üç ay boyunca devam etmesiyle tanımlanır. Bu değerlendirmede eGFR düşüklüğü, idrar albümin düzeyi, idrar incelemesi ve görüntüleme bulguları gibi ölçütlerden yararlanılır.

Tek bir kreatinin yüksekliği veya düşük eGFR sonucu, tek başına kronik böbrek hastalığı tanısı koymak için yeterli değildir. Çünkü bu bulgular yakın zamanda gelişmiş akut böbrek hasarına veya başka geçici durumlara bağlı olabilir. Kroniklik, önceki sonuçlar ve zaman içinde tekrarlanan ölçümlerle değerlendirilmelidir (Levin et al., 2024).

Azotemi tedavisi nasıl yapılır?

Azotemi tedavisinde temel yaklaşım, kandaki üre ve kreatinin yüksekliğine neden olan durumun belirlenmesi ve mümkün olduğunca düzeltilmesidir. Her hastada aynı tedavi uygulanmaz. Tedavi, azoteminin prerenal, renal veya postrenal kaynaklı olmasına ve hastanın genel klinik durumuna göre planlanır.

Prerenal azotemi tedavisi

Prerenal azotemide öncelikli amaç, böbreklere ulaşan kan akımını ve dolaşım koşullarını düzeltmektir.

Altta yatan nedene göre:

• Sıvı kaybı varsa uygun sıvı tedavisi uygulanabilir.
• Kanama varsa kanamanın kontrol altına alınması ve gerektiğinde kan ürünlerinin verilmesi gerekebilir.
• Şok durumunda dolaşımın desteklenmesi gerekir.
• Kalp yetmezliği bulunan hastalarda sıvı dengesi ve kalp işlevleri birlikte değerlendirilerek tedavi planlanır.
• Böbrek kanlanmasını olumsuz etkileyebilecek ilaçlar gözden geçirilir ve gerekli durumlarda dozları veya kullanımları yeniden değerlendirilir.

Önemli nokta, her prerenal azotemi hastasına gelişigüzel sıvı verilmemesidir. Özellikle kalp yetmezliği veya sıvı yüklenmesi bulunan kişilerde aşırı sıvı verilmesi akciğer ödemi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Tedavinin amacı yalnızca laboratuvar değerlerini düzeltmek değil, böbreklerin kanlanmasını etkileyen temel nedeni ortadan kaldırmaktır. Erken müdahale, böbrek dokusunda kalıcı hasar gelişme riskini azaltabilir (MedlinePlus, 2024; KDIGO Acute Kidney Injury Work Group, 2012).

Renal azotemi tedavisi

Renal azotemide tedavi, böbrek dokusunu etkileyen hastalığa göre belirlenir.

Örneğin:

• İlaç kaynaklı böbrek hasarında sorumlu ilacın kesilmesi veya dozunun yeniden değerlendirilmesi gerekebilir.
• Glomerülonefrit gibi inflamatuvar hastalıklarda hastalığın türüne göre özel tedaviler uygulanabilir.
• Enfeksiyon kaynaklı durumlarda uygun antimikrobiyal tedavi gerekebilir.
• Elektrolit ve asit-baz bozuklukları uygun yöntemlerle düzeltilir.
• Böbrek işlevlerini olumsuz etkileyebilecek ilaç ve maddelerden kaçınılır.
• Sıvı dengesi ve kan basıncı hastanın klinik durumuna uygun şekilde düzenlenir.

Tedavi sürecinde böbrek işlevleri, idrar miktarı, elektrolitler ve sıvı dengesi yakından izlenir. Bazı hastalarda böbrek hasarının nedenini belirlemek ve tedaviyi yönlendirmek için böbrek biyopsisi gerekebilir.

Postrenal azotemi tedavisi

Postrenal azotemide temel amaç, idrar akışını engelleyen tıkanıklığı gidermektir.

Tıkanıklığın yerine ve nedenine bağlı olarak:

• Mesane sondası uygulanabilir.
• Üreterdeki tıkanıklığın giderilmesi için üreter stenti yerleştirilebilir.
• Gerekli durumlarda nefrostomi uygulanabilir.
• Taş veya tümör gibi tıkanıklığa neden olan yapılar için girişimsel ya da cerrahi tedavi gerekebilir.
• Prostat büyümesine bağlı mesane çıkış tıkanıklığında uygun ürolojik tedaviler uygulanabilir.

Tıkanıklığın erken giderilmesi, böbrek işlevlerinin korunması açısından önemlidir. Tıkanıklık giderildikten sonra idrar miktarı ve elektrolitler izlenmelidir. Çünkü bazı hastalarda postobstrüktif diürez nedeniyle ciddi sıvı ve elektrolit kayıpları gelişebilir (KDIGO Acute Kidney Injury Work Group, 2012).

Diyaliz gerekli midir?

Azotemi saptanan her hastaya diyaliz uygulanması gerekmez. Diyaliz kararı yalnızca üre veya kreatinin değerinin belirli bir seviyenin üzerine çıkmasına göre verilmez.

Diyaliz, böbreklerin sıvı ve atık maddeleri uzaklaştırma işlevinin yetersiz kaldığı ve ciddi klinik sorunların ortaya çıktığı durumlarda gündeme gelebilir.

Özellikle aşağıdaki durumlarda böbrek yerine koyma tedavisi değerlendirilebilir:

• Tedaviye dirençli ciddi hiperkalemi (kanda potasyum yüksekliği)
• Tedaviye rağmen düzeltilemeyen ciddi metabolik asidoz
• Akciğer ödemine veya ciddi sıvı yüklenmesine neden olan durumlar
• Üremik ensefalopati veya üremik perikardit gibi ciddi üremik komplikasyonlar
• Klinik olarak önemli ve tedaviyle kontrol altına alınamayan üremik belirtiler

Diyaliz kararı hastanın genel durumu, laboratuvar sonuçları, eşlik eden hastalıkları ve tedaviye verdiği yanıt birlikte değerlendirilerek verilir. Özellikle akut böbrek hasarında diyaliz gereksinimi, tek bir laboratuvar değerine göre değil, hastanın bütün klinik tablosuna göre belirlenmelidir (KDIGO Acute Kidney Injury Work Group, 2012).

Azotemi ile böbrek yetmezliği arasındaki fark

Azotemi ve böbrek yetmezliği birbiriyle ilişkili kavramlardır ancak birbirlerinin yerine kullanılmamalıdır.

Azotemi, kandaki azot içeren atık maddelerin yükselmesiyle tanımlanan biyokimyasal bir bulgudur. Böbrek yetmezliği ise böbreklerin vücudun gereksinimlerini karşılayacak düzeyde işlev göremediği klinik durumu ifade eder.

Azotemi, böbrek yetmezliğinin bir göstergesi olabilir. Bununla birlikte prerenal nedenlerle böbrek dokusunda kalıcı hasar oluşmadan da gelişebilir. Ayrıca böbrek işlev bozukluğunun erken dönemlerinde, kreatinin ve üre düzeyleri belirgin şekilde yükselmeden önce başka klinik veya laboratuvar değişiklikleri görülebilir.

Bu nedenle böbrek sağlığının değerlendirilmesinde kreatinin, eGFR, idrar incelemesi, idrar miktarı ve gerektiğinde görüntüleme bulguları birlikte ele alınmalıdır.

Kronik böbrek hastalığı tanısında ise böbrek yapısı veya işlevindeki anormalliklerin en az üç ay devam etmesi gerekir. Bu nedenle tek bir azotemi bulgusu, hastanın akut veya kronik böbrek hastası olduğunu kesin olarak göstermez (Levin et al., 2024; Levey et al., 2020).

Azotemi gelişmesini önlemek mümkün müdür?

Azoteminin önlenmesi, büyük ölçüde altta yatan risk faktörlerinin kontrol altına alınmasına bağlıdır.

Böbrek sağlığını korumaya yardımcı olabilecek önlemler şunlardır:

• Yeterli sıvı alımına dikkat etmek; ancak kalp veya böbrek hastalığı nedeniyle sıvı kısıtlaması önerilmişse hekimin belirlediği miktara uymak.
• Kusma ve ishal gibi sıvı kaybına neden olan durumlarda tıbbi değerlendirmeyi geciktirmemek.
• Tansiyon ve diyabet gibi böbrek sağlığını etkileyebilen hastalıkları kontrol altında tutmak.
• Ağrı kesiciler ve diğer ilaçları hekim önerisi olmadan uzun süre veya yüksek dozda kullanmamak.
• Böbrek işlevlerini etkileyebilecek ilaçların kullanımında gerekli laboratuvar kontrollerini yaptırmak.
• İdrar yapmada zorlanma, idrar miktarında belirgin azalma veya idrar yolu tıkanıklığı belirtilerini önemsemek.
• Böbrek hastalığı açısından risk taşıyan kişilerin önerilen aralıklarla sağlık kontrollerini yaptırması.
• Böbrek hastalığı bulunan kişilerin ilaç dozlarının böbrek işlevlerine uygun olup olmadığını hekimleriyle değerlendirmesi.

Özellikle diyabet, hipertansiyon, kalp yetmezliği ve önceden böbrek hastalığı bulunan kişilerde böbrek işlevlerinin düzenli takibi önemlidir. Kronik böbrek hastalığının erken dönemde belirlenmesi, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaya yönelik önlemlerin zamanında uygulanmasına yardımcı olabilir (Levin et al., 2024).

Ne zaman doktora başvurulmalıdır?

Azotemi, altta yatan nedenine bağlı olarak hafif ve geçici olabileceği gibi ciddi böbrek işlev bozukluğunun göstergesi de olabilir.

İdrar miktarında belirgin azalma, giderek artan ödem, nefes darlığı, sürekli kusma veya belirgin halsizlik gibi belirtiler ortaya çıktığında tıbbi değerlendirme yapılmalıdır.

Özellikle aşağıdaki durumlar acil değerlendirme gerektirir:

• Nefes darlığı veya akciğer ödemini düşündüren belirtiler
• Bilinç bulanıklığı veya belirgin davranış değişiklikleri
• Nöbet
• Göğüs ağrısı
• İdrar yapamama
• Belirgin idrar azalmasıyla birlikte genel durumun bozulması
• Ciddi sıvı kaybı veya şok belirtileri

Kan testlerinde üre veya kreatinin yüksekliği saptanan kişilerin sonuçları, önceki değerleri ve klinik durumlarıyla birlikte hekim tarafından değerlendirilmelidir. Gerekli durumlarda nefroloji uzmanına başvurulmalıdır.

Azotemi, kanda üre azotu ve kreatinin gibi azot içeren atık maddelerin yükselmesiyle ortaya çıkan biyokimyasal bir durumdur. Prerenal, renal ve postrenal olmak üzere üç temel mekanizmayla gelişebilir. Prerenal azotemide böbreklere ulaşan kan akımı veya etkili dolaşım hacmi azalırken renal azotemide böbrek dokusu doğrudan etkilenir. Postrenal azotemide ise idrar akışını engelleyen bir tıkanıklık söz konusudur.

Azotemi ile üremi aynı kavramlar değildir. Azotemi laboratuvar bulgusunu ifade ederken üremi, böbrek yetmezliğiyle ilişkili sistemik belirtilerin ve klinik bozuklukların ortaya çıktığı sendromdur. Bu nedenle üre ve kreatinin düzeyleri tek başına hastanın klinik durumunu veya üremi varlığını belirlemek için yeterli değildir.

Azotemi ayrıca akut böbrek hasarı ve kronik böbrek hastalığıyla da karıştırılmamalıdır. Akut böbrek hasarı, kreatinin değişimi ve idrar miktarı gibi belirli ölçütlerle değerlendirilirken kronik böbrek hastalığının tanısı için böbrek yapısı veya işlevindeki bozukluğun en az üç ay devam etmesi gerekir.

Erken tanı, altta yatan nedenin doğru belirlenmesi ve uygun tedavi, böbrek işlevlerinin korunması açısından büyük önem taşır.

Tıbbi bilgilendirme notu: Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır; tanı veya tedavi önerisi yerine geçmez. Üre ya da kreatinin yüksekliği saptandığında sonuçlar bir hekim tarafından değerlendirilmelidir.

 

Kaynaklar:

1. El-Khoury, J. M., Hoenig, M. P., Jones, G. R. D., Lamb, E. J., Parikh, C. R., Tolan, N. V., & Wilson, F. P. (2021). AACC guidance document on laboratory investigation of acute kidney injury. The Journal of Applied Laboratory Medicine, 6(5), 1316–1337. https://doi.org/10.1093/jalm/jfab020
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. (2012). KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney International Supplements, 2(1), 1–138. https://doi.org/10.1038/kisup.2012.1
3. Levey, A. S., Eckardt, K.-U., Dorman, N. M., Christiansen, S. L., Cheung, M., Jadoul, M., & Winkelmayer, W. C. (2020). Nomenclature for kidney function and disease: Executive summary and glossary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes consensus conference. Nephrology Dialysis Transplantation, 35(7), 1077–1084. https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa153
4. Levin, A., Ahmed, S. B., Carrero, J. J., Foster, B., Francis, A., Hall, R. K., Herrington, W. G., Hill, G., Inker, L. A., Kazancıoğlu, R., Lamb, E., Lin, P., Madero, M., McIntyre, N., Morrow, K., Roberts, G., Sabanayagam, D., Schaeffner, E., Shlipak, M., … Stevens, P. E. (2024). Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: Known knowns and known unknowns. Kidney International, 105(4), 684–701. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.016
5. (2024, October 28). Prerenal azotemia. U.S. National Library of Medicine. https://medlineplus.gov/ency/article/000508.htm
6. Rout, P., Foris, L. A., Katta, S., & Bashir, K. (2024). Uremia. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441859/
7. Tyagi, A., & Aeddula, N. R. (2023). Azotemia. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538145/