Spinal Araknoidit ve Adezyonlu Araknoidopati: Nedenleri, Patogenezi, Belirtileri, MRG Bulguları, Tanı ve Tedavi

Araknoid mater, beyin ve omuriliği çevreleyen meninkslerin dura mater ile pia mater arasında yer alan orta tabakasıdır. Özellikle spinal bölgede araknoid, yalnızca sinir dokusunu örten ince bir zar değildir; subaraknoid boşluğu sınırlar, beyin omurilik sıvısının (BOS) bulunduğu kompartımanın bütünlüğüne katkıda bulunur ve sinir kökleri ile omurilik çevresindeki mikroanatomik ortamın düzenlenmesinde rol oynar. Araknoid ve pia arasındaki subaraknoid boşlukta sinir kökleri, damarlar ve araknoid trabeküller bulunur. Bu karmaşık anatomik ortamda gelişen inflamasyon ve sonrasında ortaya çıkan fibrotik değişiklikler, özellikle spinal bölgede sinir köklerinin birbirine veya meningeal yüzeylere yapışmasına neden olabilir (Adeeb et al., 2013; Betsholtz et al., 2024).

Bu patolojik süreç klinikte araknoidit (arachnoiditis) adıyla bilinir. Bununla birlikte güncel literatürde özellikle kronik spinal hastalık için spinal adhesive arachnoidopathy (SAA), yani spinal adezyonlu araknoidopati, kavramının kullanımı giderek önem kazanmıştır. Bunun nedeni, hastalığın yalnızca inflamasyonla sınırlı olmamasıdır. Kronik olgularda inflamasyonu takip eden fibrozis, adezyon, sinir kökü kümelenmesi, subaraknoid boşlukta daralma veya obliterasyon, BOS akım bozukluğu, araknoid kistler, web veya fibrotik bantlar, kalsifikasyon ve bazı hastalarda siringomiyeli gibi birbirinden farklı yapısal sonuçlar ortaya çıkabilir (Zhang et al., 2024).

2024 yılında yayımlanan ve PubMed, Embase ve Cochrane Library taramalarına dayanan kapsamlı sistematik derleme, 176 çalışmadan toplam 510 spinal adhesive arachnoidopathy hastasını değerlendirmiştir. Bu çalışmada en sık bildirilen klinik bulgular anormal motor fonksiyon, anormal duyular ve ağrı olurken; başlıca etiyolojik gruplar travma, enfeksiyon, cerrahi ve hemoraji olarak belirlenmiştir. Araştırmacılar ayrıca hastalığın yalnızca klasik “adezyonlu araknoidit” görünümünden ibaret olmadığını; kist, skar veya kalsifikasyon, web/fibrozis ve siringomiyeli gibi farklı patolojik sonuçları kapsayan daha geniş bir hastalık spektrumu olduğunu vurgulamıştır (Zhang et al., 2024).

Araknoidit ile spinal adezyonlu araknoidopati arasındaki ilişki

“Araknoidit” terimi inflamatuvar süreci, “adezyonlu araknoidit” ise bu inflamasyonun kronik fibrotik ve yapışıklık oluşturan sonucunu ifade etmek için kullanılmaktadır. Ancak gerçek klinik tablolar bu iki aşamayı kesin sınırlarla birbirinden ayırmaz. Hastalığın başlangıcında inflamasyon ön planda olabilirken, zaman içinde fibrozis ve anatomik deformasyon baskın hale gelebilir. Bu nedenle kronik hastada aktif inflamasyonun halen devam edip etmediğini yalnızca semptomlara bakarak belirlemek mümkün değildir (Maillard et al., 2023; Zhang et al., 2024).

Spinal adhesive arachnoidopathy kavramı bu nedenle daha kapsayıcıdır. Bu hastalık spektrumunda klasik sinir kökü adezyonlarının yanında araknoid kist, fibrotik bant veya web, subaraknoid boşluğun lokalize veya yaygın obliterasyonu, intratekal kalsifikasyon ve buna bağlı omurilik hasarı görülebilir. Özellikle siringomiyelinin eşlik ettiği olgularda sorun yalnızca sinir köklerinin birbirine yapışması değil, BOS dolaşımının ve omurilik çevresindeki basınç dinamiklerinin bozulmasıdır (Zhang et al., 2024).

Bu ayrım klinik açıdan önemlidir. Çünkü “araknoidit” tanısı konulan her hastanın aynı anatomik hastalığa sahip olduğu düşünülmemelidir. Lokalize bir adezyon nedeniyle gelişen fokal miyelopati ile yaygın lomber sinir kökü yapışıklığının doğal seyri ve cerrahi yaklaşımı birbirinden farklı olabilir (Koyanagi et al., 2022).

Araknoidit nasıl gelişir?

Araknoiditin patogenezi bütünüyle aydınlatılmış değildir. Hastalığın nadir olması, farklı nedenlerle ortaya çıkabilmesi ve hastaların çoğunda biyopsi veya cerrahi materyal üzerinden hastalığın bütün evrelerinin incelenememesi, mekanizmanın tam olarak ortaya konmasını zorlaştırmaktadır (Maillard et al., 2023; Zhang et al., 2024).

Genel olarak süreç bir meningeal hasar veya inflamatuvar uyaranla başlar. Enfeksiyon, subaraknoid kanama, cerrahi travma, spinal travma veya bazı kimyasal irritanlar subaraknoid kompartımanda inflamatuvar yanıt oluşturabilir. Bu yanıtın ardından fibrin birikimi, fibroblast aktivasyonu ve ekstrasellüler matriks yeniden yapılanması gelişebilir. İyileşme sürecinin aşırı fibrotik karakter kazanması durumunda araknoid yüzeyler ve sinir kökleri arasında kalıcı adezyonlar oluşabilir (Quiles et al., 1978; Maillard et al., 2023).

Kronik aşamada patolojinin belirleyici özelliği artık yalnızca inflamasyon değildir. Fibrotik dokunun kalınlaşması ve yapışıklıkların ilerlemesiyle sinir köklerinin normal anatomik dağılımı bozulur. Kökler birbirlerine kümelenebilir, tekal kesenin periferine yapışabilir veya fibrotik dokuyla sarılabilir. Bunun sonucunda BOS’un serbest dolaşımı engellenebilir ve sinir köklerinin mekanik hareketliliği azalabilir (Delamarter et al., 1990; El Homsi et al., 2021).

Daha ileri hastalıkta meningeal adezyonlar omurilik çevresindeki damarların ve venöz drenajın anatomisini de değiştirebilir. Koyanagi ve arkadaşlarının 19 hastalık serisinde, yaygın sekonder spinal adhesive arachnoid pathology olgularında bozulmuş spinal venöz dolaşımın miyelopati gelişimine katkıda bulunabileceği ileri sürülmüştür. Bu çalışmada özellikle yaygın adezyonlu hastalarda yalnızca mekanik sinir kökü basısının değil, vasküler faktörlerin de nörolojik kötüleşmede rol oynayabileceği gösterilmiştir (Koyanagi et al., 2022).

Araknoiditin nedenleri

Spinal araknoidit tek bir nedene bağlı bir hastalık değildir. Güncel sistematik veriler, travma, enfeksiyon, spinal cerrahi ve hemorajinin başlıca etiyolojik gruplar olduğunu göstermektedir. 510 olguluk sistematik derlemede travma %22,7, enfeksiyon %17,73, cerrahi %15,37 ve hemoraji %13,48 oranlarında bildirilmiştir. Bu oranlar tüm spinal araknoidit hastalarının gerçek toplumdaki dağılımı olarak kabul edilmemelidir; çalışma, yayımlanmış olgu ve serilerinden oluştuğu için belirgin bir seçilim yanlılığı taşıyabilir (Zhang et al., 2024).

Spinal cerrahi

Geçirilmiş spinal cerrahi, özellikle tarihsel literatürde araknoiditin önemli nedenlerinden biri olarak kabul edilmiştir. Ancak burada önemli bir klinik ayrım vardır: spinal cerrahi geçiren bir hastada kronik bel veya bacak ağrısının bulunması tek başına araknoidit anlamına gelmez.

Cerrahi sonrası ağrının epidural fibrozis, rekürren disk hernisi, spinal stenoz, foraminal daralma, sinir kökü hasarı veya başka nedenleri olabilir. Dolayısıyla cerrahi öyküsü, araknoidit açısından bir risk faktörü olarak değerlendirilse de tanısal kanıt değildir (Maillard et al., 2023; Zhang et al., 2024).

Ayrıca eski literatürde cerrahi ile birlikte kullanılan kontrast maddeleri, teknikler ve perioperatif uygulamalar günümüzdeki uygulamalardan farklıdır. Bu nedenle onlarca yıl önceki cerrahi serilerden elde edilen risklerin doğrudan modern spinal cerrahiye aktarılması doğru değildir.

Eski yağ bazlı myelografi kontrast maddeleri

Araknoiditin tarihsel açıdan en iyi tanımlanmış nedenlerinden biri, intratekal kullanılan yağ bazlı kontrast maddeleridir. Özellikle iophendylate (Myodil/Pantopaque) uzun süre subaraknoid boşlukta kalabildiği için kronik inflamasyon, fibrozis ve adezyonla ilişkilendirilmiştir.

Deneysel çalışmalarda intratekal iophendylate kullanımının inflamasyon ve fibrozisi diğer karşılaştırılan ajanlara göre daha belirgin biçimde artırdığı gösterilmiştir (Haughton & Ho, 1982). Tarihsel klinik serilerde de yağ bazlı kontrast maddeler sonrasında kronik araknoidit ve buna bağlı kistik değişiklikler bildirilmiştir (Shah et al., 2001).

Bununla birlikte bu etiyolojik faktör günümüz pratiği açısından esas olarak tarihsel öneme sahiptir. Iophendylate günümüzde rutin spinal myelografide kullanılmamaktadır. Bu nedenle modern hastada geçmişte Myodil veya Pantopaque ile yapılmış bir myelografi öyküsü varsa önem taşır; ancak günümüzde kullanılan modern suda çözünen kontrast maddelerle aynı risk doğrudan varsayılmamalıdır (Hughes & Isherwood, 1992).

Enfeksiyonlar

Menenjit, özellikle kronik veya tedavisi gecikmiş meningeal enfeksiyonlar, spinal araknoidopati açısından önemli bir neden olabilir. Bakteriyel enfeksiyonların yanı sıra tüberküloz menenjiti spinal araknoidit ve radikülomiyelopati ile özellikle güçlü biçimde ilişkilidir.

Tüberküloz menenjitinde spinal tutulum; sinir köklerinde ve meninkslerde kontrastlanma, inflamasyon, adezyon ve ilerleyen dönemlerde fibrotik değişikliklerle seyredebilir. Spinal tüberküloz araknoiditi bazı hastalarda belirgin nörolojik bulgu ortaya çıkmadan önce MRG’de saptanabilir. Bir çalışmada tüberküloz menenjiti bulunan 16 hastanın üçünde nörolojik muayene normal olmasına rağmen spinal MRG’de araknoidit bulguları saptanmıştır; yüksek BOS protein düzeyinin riskle ilişkili olduğu bildirilmiştir (Jinkins et al., 2003).

Tüberküloz menenjiti ile ilişkili spinal araknoidit geliştiğinde tedavinin temelini altta yatan enfeksiyonun uygun antitüberküloz tedavisi oluşturur. Kortikosteroidlerin tüberküloz menenjitindeki kullanımı, hastalığın nörolojik komplikasyonlarının azaltılması amacıyla ayrıca değerlendirilir; kronik fibrotik araknoidit için rutin ve hastalığa özgü bir steroid tedavisi olduğu sonucuna varılamaz (Garg, 2015).

Subaraknoid kanama

Subaraknoid kanama da meningeal inflamasyon ve sonrasında adezyon gelişimiyle ilişkilendirilen önemli etiyolojik faktörlerden biridir. Kan ürünlerinin subaraknoid kompartımanda bulunması inflamatuvar yanıtı tetikleyebilir ve iyileşme döneminde fibrotik değişiklikler gelişebilir.

Spinal adhesive arachnoidopathy üzerine yapılan sistematik derlemede hemoraji, hastalıkla ilişkili başlıca etiyolojik gruplardan biri olarak bulunmuştur (Zhang et al., 2024). İleri kronik araknoidit serilerinde de travma, cerrahi ve enfeksiyonun yanında nontravmatik subaraknoid hemoraji öyküsü bulunan hastalar bildirilmiştir (Anderson et al., 2017).

Travma

Spinal travma, özellikle subaraknoid kanama veya doğrudan meningeal hasarla birlikte olduğunda adezyonlu araknoidopatiye yol açabilir. Travma sonrası gelişen hastalıkta anatomik değişikliklerin lokal veya yaygın olması mümkündür.

Travma, 510 olguluk sistematik derlemede en sık bildirilen etiyolojik gruptur. Bununla birlikte bu yüksek oran, klinik pratikte travmanın diğer tüm nedenlerden daha sık olduğu anlamına gelmez; yayımlanmış olguların özellikleri ve literatüre girme olasılıkları sonuçları etkileyebilir (Zhang et al., 2024).

Epidural enjeksiyonlar ve nöraksiyel işlemler

Epidural steroid enjeksiyonları ve diğer spinal girişimler sonrasında araknoidit bildirilmiş olmasına rağmen, bu işlemlerin genel popülasyonda araknoiditin yaygın bir nedeni olduğu sonucuna varmak mümkün değildir.

Literatürde olgu sunumları ve nadir komplikasyon bildirimleri bulunmaktadır. Örneğin kaudal epidural steroid enjeksiyonu sonrasında akut nörolojik bozulma, idrar retansiyonu ve MRG’de sinir kökü kümelenmesiyle seyreden araknoidit olgusu bildirilmiştir (Rana et al., 2013). Bununla birlikte tek veya birkaç olgu, işlemin genel kullanımında nedensel risk oranını belirlemeye yetmez.

Nöraksiyel anesteziyle ilişkili araknoidit de literatürde tanımlanmış nadir komplikasyonlardan biridir. Ancak modern epidural ve spinal anestezinin genel güvenlik profili ile tarihsel olarak kullanılan bazı intratekal irritan maddelerin etkileri birbirine karıştırılmamalıdır (Kaye et al., 2020).

Araknoidit belirtileri nelerdir?

Spinal araknoiditin klinik görünümü oldukça değişkendir. Ağrı, duyu bozukluğu, motor fonksiyon kaybı ve otonom disfonksiyon farklı oranlarda birlikte görülebilir. 510 hastayı içeren sistematik derlemede anormal motor fonksiyon %78,75, anormal duyular %39,58 ve ağrı %37,5 oranlarında bildirilmiştir. Ancak bu oranların yayımlanmış vaka literatürüne ait olduğunu ve genel toplumdaki prevalansı göstermediğini özellikle vurgulamak gerekir (Zhang et al., 2024).

Nöropatik ağrı

Kronik nöropatik ağrı spinal araknoiditin en önemli klinik sorunlarından biridir. Ağrı bel bölgesinde, kalçalarda veya alt ekstremitelerde hissedilebilir ve radiküler dağılım gösterebilir. Yanma, batma, elektrik çarpması, iğnelenme veya derin sürekli ağrı şeklinde tarif edilebilir.

Ancak bu özelliklerin hiçbiri araknoidite özgü değildir. Disk hernisi, spinal stenoz, periferik nöropati, sinir kökü basısı ve diğer kronik ağrı sendromları benzer yakınmalara neden olabilir. Bu nedenle yalnızca ağrı karakterine dayanarak araknoidit tanısı konulamaz (Maillard et al., 2023).

Duyu bozuklukları

Uyuşma, karıncalanma, yanma, anormal sıcaklık hissi veya his azalması görülebilir. Tutulan sinir köklerinin sayısı ve lokalizasyonu klinik dağılımı belirler.

Yaygın adezyonlarda belirtiler tek bir dermatomla sınırlı kalmayabilir. Torasik veya servikal omurilik tutulumu eşlik ettiğinde daha belirgin duyu seviyesi ve miyelopatik bulgular ortaya çıkabilir.

Motor güç kaybı

Motor etkilenme hastalığın daha ileri veya omurilik fonksiyonunu etkileyen formlarında önem kazanır. Bacaklarda güçsüzlük, yürüme mesafesinde azalma, merdiven çıkmakta zorlanma, spastisite veya koordinasyon bozukluğu görülebilir.

Özellikle yaygın torasik adezyonlarda spinal venöz dolaşımın bozulması ve BOS akımının değişmesi omurilik hasarına katkıda bulunabilir (Koyanagi et al., 2022).

Mesane ve bağırsak disfonksiyonu

Alt lomber ve sakral sinir köklerinin etkilenmesi mesane ve bağırsak fonksiyonlarını bozabilir. İdrar yapma güçlüğü, idrar retansiyonu, mesanenin tam boşalamaması veya idrar kaçırma görülebilir. Bağırsak hareketlerinde bozulma ve cinsel işlev bozuklukları da eşlik edebilir.

Bu belirtiler klinik açıdan önemlidir; ancak araknoidite özgü değildir. Özellikle akut gelişen idrar retansiyonu, perineal duyu kaybı ve ilerleyici bacak güçsüzlüğü kauda equina sendromu gibi acil spinal patolojiler açısından derhal değerlendirilmelidir.

Belirtiler neden olaydan yıllar sonra ortaya çıkabilir?

Araknoiditin klinik başlangıcı ile tetikleyici olay arasında sabit bir zaman aralığı yoktur. İnflamasyon ve fibrozis yavaş ilerleyebilir ve başlangıçta klinik olarak sessiz kalabilir. Bu nedenle bazı hastalarda cerrahi, travma, enfeksiyon veya başka bir meningeal olaydan uzun süre sonra semptomlar ortaya çıkabilir (Maillard et al., 2023).

Bununla birlikte “ameliyattan yıllar sonra ortaya çıkan her kronik bel ağrısı araknoidittir” şeklinde bir yaklaşım bilimsel olarak savunulamaz. Uzun zaman aralığı tanıyı mümkün kılabilir ancak kanıtlamaz. Hastanın klinik tablosu ve görüntüleme bulguları diğer olası nedenlerle birlikte değerlendirilmelidir.

Araknoidit tanısı nasıl konulur?

Spinal araknoidit için tek başına tanı koyduran bir kan testi bulunmamaktadır. Tanı, hastanın öyküsü, nörolojik muayenesi ve uygun görüntüleme bulgularının birlikte değerlendirilmesine dayanır.

Öyküde daha önce geçirilmiş spinal cerrahi, travma, menenjit, subaraknoid kanama, myelografi, nöraksiyel girişimler ve bilinen spinal hastalıklar özellikle önemlidir.

Nörolojik muayenede kas gücü, refleksler, duyu dağılımı, yürüme, koordinasyon ve gerektiğinde mesane-bağırsak fonksiyonları değerlendirilir.

MRG tanıda neden önemlidir?

Spinal MRG, özellikle kronik spinal adhesive arachnoidopathy’nin anatomik özelliklerini değerlendirmede temel görüntüleme yöntemidir. Klasik MRG bulguları sinir köklerinin normal anatomik dağılımının bozulması, köklerde kümelenme ve subaraknoid boşluğun kısmen veya tamamen obliterasyonudur (Delamarter et al., 1990; El Homsi et al., 2021).

Klasik radyolojik sınıflamada üç görünüm tanımlanmıştır. Birinci grupta sinir kökleri tekal kesenin merkezinde birbirine yapışarak kümelenir. İkinci grupta kökler tekal kesenin periferine yapışır ve ortada nispeten boş bir alan kalır; bu görünüm “empty sac sign” olarak tanımlanmıştır. Üçüncü grupta ise subaraknoid boşluk yoğun yumuşak doku veya kitle benzeri fibrotik görünümle doldurulabilir (Delamarter et al., 1990; Ross et al., 1987).

Bununla birlikte güncel radyoloji literatürü, bu üçlü sınıflamanın tüm hastaları yeterince açıklamadığını göstermektedir. El Homsi ve arkadaşlarının 96 hastalık çalışmasında farklı MRG paternleri değerlendirilmiş ve klasik grupların hastalığın heterojen görüntüleme özelliklerini tam olarak yansıtmadığı ortaya konmuştur (El Homsi et al., 2021).

İleri kronik olgularda MRG’de yalnızca sinir kökü kümelenmesi değil; loküle BOS koleksiyonları, sinir kökü kontrastlanması veya yer değiştirmesi, araknoid septasyonları, omurilik şişmesi, T2 sinyal artışı, omurilik atrofisi, siringomiyeli ve intratekal kalsifikasyonlar da görülebilir (Anderson et al., 2017).

MRG bulgusu ile hastanın şikâyeti her zaman örtüşür mü?

Hayır. Bu, araknoidit tanısındaki en önemli noktalardan biridir.

Parenti ve arkadaşlarının 28 hastalık retrospektif çalışmasında MRG bulgularının büyük bölümünün klinik özelliklerle belirgin biçimde ilişkili olmadığı bulunmuştur. Bazı görüntüleme özellikleri motor ve duyu bulgularıyla ilişkilendirilmiş olsa da genel olarak MRG’nin klinik şiddeti tek başına öngörme kapasitesinin sınırlı olduğu sonucuna varılmıştır (Parenti et al., 2020).

Bu nedenle MRG’deki “ileri” bir görünüm mutlaka hastanın daha ağır ağrı yaşayacağı anlamına gelmez. Tersine, belirgin nörolojik yakınmaları olan bir hastada görüntüleme bulguları nispeten sınırlı olabilir.

Bu durum tanının yalnızca radyolojik bir tanı olmadığını gösterir. Klinik tablo, nörolojik muayene ve görüntüleme birlikte değerlendirilmelidir.

Sinir kökü kümelenmesi her zaman araknoidit anlamına gelir mi?

Hayır. Bu konu özellikle önemlidir.

Jackson ve Isherwood’un 165 hastalık MRG çalışmasında, spinal stenoz bulunan hastaların bir bölümünde araknoiditte görülen merkezi sinir kökü kümelenmesine benzeyen görüntüler saptanmıştır. Araştırmacılar, mekanik olarak birbirine yaklaşan sinir köklerinin adezyon olmaksızın da araknoidit benzeri bir görünüm oluşturabileceğini göstermiştir (Jackson & Isherwood, 1994).

Bu nedenle “MRG’de sinir kökleri kümelenmiş = kesin araknoidit” şeklindeki denklem doğru değildir. Özellikle belirgin spinal stenoz veya başka mekanik patolojilerin bulunduğu hastalarda görüntünün nedeni dikkatle analiz edilmelidir. Bu bulgu, araknoidit tanısında deneyimli nöroradyolojik değerlendirmeyi önemli hale getirir.

Kontrastlı MRG gerekli midir?

Kontrast kullanımı hastanın klinik durumuna ve ayırıcı tanıya göre belirlenir. Sinir kökü kümelenmesi ve subaraknoid boşluğun anatomik değişiklikleri çoğunlukla T2 ağırlıklı görüntülerde değerlendirilebilir. Ancak aktif enfeksiyon, tümör, inflamatuvar süreç veya sinir kökü kontrastlanmasının araştırılması gerektiğinde gadolinyumlu kontrastlı MRG ek bilgi sağlayabilir (Anderson et al., 2017; Maillard et al., 2023).

Özellikle enfeksiyöz araknoidit şüphesinde kontrastlanma, meningeal ve sinir kökü tutulumunun değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

BT miyelografi ne zaman düşünülür?

BT miyelografi, MRG’nin yetersiz olduğu veya ayrıntılı subaraknoid anatominin gösterilmesinin gerektiği seçilmiş durumlarda kullanılabilir. Klasik radyolojik çalışmalarda MRG ile BT miyelografik bulgular arasında ileri derecede araknoidit açısından iyi korelasyon gösterilmiştir (Ross et al., 1987; Delamarter et al., 1990).

Bununla birlikte BT miyelografi invaziv bir işlemdir ve intratekal kontrast gerektirir. Bu nedenle her araknoidit şüphesinde otomatik olarak yapılması gereken bir inceleme değildir. MRG’nin yeterli olmadığı, cerrahi planlamanın gerektiği veya BOS akımı ve anatomisinin daha ayrıntılı değerlendirilmesinin klinik olarak gerekli olduğu seçilmiş hastalarda gündeme gelir.

Ayırıcı tanı

Araknoidit tanısında ayırıcı tanı özellikle önemlidir. Çünkü kronik bel ve bacak ağrısı toplumda çok sık görülür ve bu belirtilerin büyük çoğunluğu araknoiditten kaynaklanmaz.Disk hernisi, spinal kanal stenozu, foraminal stenoz, rekürren disk hastalığı, epidural fibrozis, sinir kökü basısı, periferik nöropati, omurilik tümörleri, meningeal tümörler, enfeksiyonlar, vasküler hastalıklar ve kauda equina patolojileri klinik olarak benzer tablolar oluşturabilir.

Özellikle spinal stenoz, MRG’de sinir kökü kümelenmesine benzeyen merkezi bir görünüm oluşturabildiği için dikkatle değerlendirilmelidir (Jackson & Isherwood, 1994).Tüberküloz araknoiditi gibi enfeksiyöz nedenlerde ise meningeal karsinomatozis ve diğer inflamatuvar veya neoplastik meningeal hastalıklar ayırıcı tanıya girer (Jinkins et al., 2003).

Araknoiditin tedavisi var mı?

Spinal araknoiditi bütün hastalarda ortadan kaldıran standart ve kanıtlanmış tek bir tedavi bulunmamaktadır. Hastalığın nadirliği ve heterojenliği nedeniyle randomize kontrollü çalışmalar son derece sınırlıdır. Mevcut literatürün büyük bölümü retrospektif seriler, olgu raporları, küçük cerrahi seriler ve genel nöropatik ağrı çalışmalarından oluşmaktadır (Di Ieva et al., 2010; Maillard et al., 2023; Zhang et al., 2024).

Bu nedenle tedavi hastalığın nedenine ve baskın klinik problemine göre planlanır. Aktif enfeksiyon varsa enfeksiyon tedavi edilmelidir. Belirgin ve ilerleyici omurilik basısı, siringomiyeli veya lokalize cerrahi olarak düzeltilebilir bir adezyon varsa nöroşirürjik yaklaşım değerlendirilebilir. Kronik nöropatik ağrının baskın olduğu hastalarda ise ağrı yönetimi ve rehabilitasyon ön plana çıkar.

İlaç tedavisi

Araknoidite özgü olarak etkili olduğu kanıtlanmış bir ilaç bulunmamaktadır. Farmakolojik tedavinin amacı çoğunlukla nöropatik ağrı, kas spazmı, uyku bozukluğu ve hastanın diğer semptomlarını kontrol etmektir.Gabapentin, pregabalin, duloksetin ve trisiklik antidepresanlar nöropatik ağrı tedavisinde kanıta dayalı seçenekler arasında yer almaktadır. Ancak bu ilaçların etkinliğine ilişkin güçlü çalışmaların önemli bölümü diyabetik polinöropati, postherpetik nevralji ve diğer nöropatik ağrı hastalıklarından elde edilmiştir. Bu nedenle bu ilaçların araknoiditin kendisini tedavi ettiği ileri sürülmemelidir (Finnerup et al., 2015; Finnerup et al., 2018).Başka bir ifadeyle pregabalin veya gabapentin fibrotik adezyonları ortadan kaldırmaz. Uygun hastada yalnızca ağrı sinyallerinin işlenmesini azaltarak semptomatik yarar sağlayabilir.

Opioidlerin kronik nöropatik ağrıda kullanımı ise bağımlılık, tolerans ve uzun dönem yan etkileri nedeniyle özel dikkat gerektirir. Araknoidit için uzun süreli opioid kullanımını destekleyen yüksek kaliteli hastalığa özgü kanıt bulunmamaktadır.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon

Rehabilitasyonun amacı yapışıklıkları mekanik olarak “açmak” değildir. Temel amaç hastanın mevcut nörolojik fonksiyonunu korumak, kas gücünü ve eklem hareket açıklığını sürdürmek, düşme riskini azaltmak ve kronik ağrının neden olduğu hareket kısıtlılığını mümkün olduğunca önlemektir.Egzersiz programı hastanın nörolojik durumuna göre kişiselleştirilmelidir. Belirgin miyelopati, ilerleyici güç kaybı veya ciddi radiküler ağrısı bulunan hastalarda agresif egzersiz programları uygun olmayabilir.

Kronik nöropatik ağrı aynı zamanda uyku, ruhsal durum, fiziksel aktivite ve sosyal işlev üzerinde ciddi etkilere sahip olabilir. Bu nedenle modern kronik ağrı yönetiminde fizik tedaviye ek olarak psikolojik ve davranışsal destek yaklaşımları da uygun hastalarda tedavi planının bir parçası olabilir (Finnerup et al., 2018).

Cerrahi tedavi

Cerrahi, spinal adhesive arachnoidopathy’nin en tartışmalı tedavi alanlarından biridir. Teorik olarak adezyonların ayrılması, sinir köklerinin serbestleştirilmesi ve BOS akımının yeniden sağlanması hedeflenebilir. Ancak kronik fibrotik dokunun cerrahi olarak ayrılması yeni meningeal travmaya ve yeniden adezyon gelişimine yol açabilir.

Tarihsel cerrahi serilerde bazı hastalarda yarar bildirilmiştir. Shikata ve arkadaşlarının 36 operasyonu değerlendiren çalışmasında belirli cerrahi tekniklerle olumlu sonuçlar bildirilmiş olsa da çalışma retrospektif ve tarihsel niteliktedir; bu sonuçlar modern tüm hastalara genellenemez (Shikata et al., 1989).

Daha yeni veriler de cerrahi sonuçların hastalığın anatomik tipine göre değiştiğini göstermektedir. Koyanagi ve arkadaşlarının 19 hastalık serisinde sekonder, yaygın adezyonlu patolojisi bulunan hastaların yalnızca bir bölümünde nörolojik iyileşme görülmüş; bazı hastalarda adezyoliz sonrasında motor kötüleşme ve tekrar cerrahi gereksinimi ortaya çıkmıştır. Buna karşılık lokalize, özellikle dorsal torasik araknoid kist/adezyon şeklindeki patolojilerde cerrahi sonuçlar daha olumlu olmuştur (Koyanagi et al., 2022).

Bu nedenle cerrahi kararın “MRG’de araknoidit var mı?” sorusundan çok, cerrahi olarak düzeltilebilir belirgin bir anatomik hedef bulunuyor mu ve bu lezyon hastanın nörolojik kötüleşmesini açıklıyor mu? sorularına dayanması gerekir.

Adezyoliz her hastaya uygulanır mı?

Hayır. Yaygın adezyonların cerrahi olarak ayrılması teknik açıdan zor olabilir ve yeni skar oluşumu nedeniyle uzun dönem sonuçlar öngörülemeyebilir.Özellikle yalnızca kronik ağrısı bulunan ve belirgin cerrahi hedefi olmayan hastalarda adezyolizin otomatik olarak uygulanması uygun değildir. Cerrahi, ilerleyici nörolojik kayıp, lokalize adezyon, belirgin BOS akım bozukluğu, siringomiyeli veya semptomlarla doğrudan ilişkili anatomik bir lezyon bulunduğunda daha anlamlı hale gelir (Koyanagi et al., 2022; Morisako et al., 2011).

Siringomiyeli gelişirse ne olur?

Spinal adhesive arachnoidopathy’nin önemli komplikasyonlarından biri siringomiyelidir. Subaraknoid boşlukta oluşan adezyonlar BOS akımını bozduğunda omurilik çevresindeki sıvı dinamikleri değişebilir ve zaman içinde omurilik içinde sıvı dolu kaviter bir yapı gelişebilir.

510 olguluk sistematik derlemede araknoidit bulunan hastaların diğer spinal adhesive arachnoidopathy biçimlerine kıyasla siringomiyeli geliştirmeye daha yatkın olduğu bildirilmiştir (Zhang et al., 2024).

Bu durumda tedavinin hedefi yalnızca ağrıyı azaltmak değildir. BOS akımının bozulmasına yol açan anatomik lezyonun düzeltilmesi ve omurilik hasarının ilerlemesinin önlenmesi gerekebilir. Lokalize adezyon ve siringomiyeli bulunan seçilmiş hastalarda mikrosürjik adezyoliz veya syringo-subaraknoid şant gibi yöntemler literatürde bildirilmiştir; ancak bunların tüm araknoidit hastalarına uygulanabilecek standart tedaviler olduğu söylenemez (Morisako et al., 2011; Koyanagi et al., 2022).

Spinal kord stimülasyonu araknoiditi tedavi eder mi?

Spinal kord stimülasyonu (SCS), araknoiditin anatomik nedenini ortadan kaldırmaz. Bu yöntem kronik nöropatik ağrının nöromodülasyon yoluyla azaltılması amacıyla kullanılır.

SCS için güçlü klinik kanıtların önemli bölümü failed back surgery syndrome ve kronik nöropatik radiküler ağrı hastalarından elde edilmiştir. Kumar ve arkadaşlarının randomize çalışmasında, failed back surgery syndrome ve baskın nöropatik bacak ağrısı bulunan hastalarda SCS, konvansiyonel medikal tedaviye göre altı ayda daha yüksek oranda anlamlı ağrı azalması sağlamıştır (Kumar et al., 2007).

Ancak bu sonuçların doğrudan spinal araknoidit hastalarına aktarılması doğru değildir. Araknoidit özelinde SCS’nin etkinliğini yüksek kaliteli randomize çalışmalarla kanıtlayan yeterli veri bulunmamaktadır. Bu nedenle seçilmiş kronik nöropatik ağrı hastalarında bir seçenek olarak değerlendirilebilir; hastalığın kendisini ortadan kaldıran tedavi olarak görülmemelidir.

Araknoidit ve arachnoid kist ilişkisi

Araknoidit ile araknoid kist aynı hastalık değildir. Araknoid kist, araknoid ile ilişkili, BOS benzeri sıvı içeren kistik bir yapıdır. İntrakraniyal araknoid kistlerin büyük bölümü tesadüfen saptanır ve asemptomatiktir (Carbone & Sadasivan, 2021).

Bununla birlikte kronik spinal adhesive arachnoidopathy sırasında da kistik oluşumlar gelişebilir. Sistematik derlemede araknoid adezyonuna ek olarak araknoid kist bulunan hastalar ayrı bir patolojik grup olarak tanımlanmıştır (Zhang et al., 2024).

Bu nedenle görüntülemede görülen kistik yapının primer bir araknoid kist mi, yoksa kronik inflamasyon ve adezyonların sonucunda oluşmuş sekonder bir yapı mı olduğunun belirlenmesi önemlidir.

Arachnoiditis ossificans

Uzun süreli kronik araknoid inflamasyonun nadir sonuçlarından biri arachnoiditis ossificans olarak adlandırılan patolojik ossifikasyondur. Bu durumda araknoid dokuda kemikleşme veya belirgin mineralizasyon gelişebilir.

Kalsifiye veya ossifiye meningeal yapıların değerlendirilmesinde BT, kemik yoğunluğundaki değişiklikleri göstermesi nedeniyle MRG’ye önemli tamamlayıcı bilgi sağlayabilir. MRG ise omurilik, sinir kökleri ve eşlik eden siringomiyeli gibi yumuşak doku değişikliklerini değerlendirmede önem taşır (Anderson et al., 2017). Bu durum son derece nadirdir ve kronik spinal araknoidit spektrumunun ileri bir komplikasyonu olarak değerlendirilmelidir; her araknoidit hastasında gelişmesi beklenmez.

Araknoidit ve BOS dolaşımı

Araknoidit açısından BOS dinamikleri yalnızca teorik bir konu değildir. Subaraknoid boşlukta oluşan adezyonlar BOS’un normal dolaşım yollarını daraltabilir veya lokal olarak tamamen kapatabilir.Kronik meningeal hastalıkların BOS dolaşımını bozması hidrosefali ve siringomiyeli gibi ikincil komplikasyonlara katkıda bulunabilir. Günümüzde BOS drenajının yalnızca araknoid granülasyonlardan oluşan klasik bir sistem olmadığı; meningeal lenfatik yollar ve diğer ekstrakraniyal drenaj yollarının da BOS ve immün moleküllerin taşınmasında rol oynadığı kabul edilmektedir (Proulx, 2021; McDonald et al., 2025).Bu yeni anlayış, araknoidit ve diğer meningeal hastalıkların neden yalnızca “skar dokusu” olarak değerlendirilmemesi gerektiğini de açıklamaktadır.

Araknoidit bulaşıcı mıdır?

Araknoiditin kendisi bulaşıcı değildir. Ancak bazı enfeksiyonlar, özellikle tüberküloz menenjiti gibi kronik meningeal enfeksiyonlar, araknoid inflamasyonuna ve sonrasında fibrotik adezyonlara neden olabilir.Dolayısıyla hastalığın enfeksiyöz bir nedeni olabilir; fakat enfeksiyon ortadan kaldırıldıktan sonra oluşan kronik adezyonlu araknoidopati kişiden kişiye bulaşan bir hastalık değildir.

Araknoidit kanser midir?

Araknoidit malign bir tümör değildir. Bununla birlikte meningeal inflamasyon ve fibrotik değişiklikler bazı görüntüleme bulguları nedeniyle neoplastik meningeal hastalıklarla ayırıcı tanı gerektirebilir.Özellikle enfeksiyon, tümör ve inflamasyonun birbirine benzeyebildiği durumlarda kontrastlı MRG ve klinik laboratuvar değerlendirmeleri önem kazanır.

Araknoidit tamamen iyileşir mi?

Prognoz hastalığın nedenine, yaygınlığına, lokalizasyonuna, nörolojik hasarın derecesine ve anatomik değişikliklerin geri dönüşlü olup olmamasına bağlıdır.Erken dönemde aktif enfeksiyon gibi düzeltilebilir bir nedenin tedavi edilmesi, nörolojik hasarın önlenmesi açısından kritik olabilir. Buna karşılık uzun süreli fibrozis ve yaygın adezyonlar geliştiğinde anatomik değişiklikleri tamamen geri döndürmek daha güçtür.

Bu nedenle kronik araknoiditte tedavinin gerçekçi hedefi çoğu zaman “hastalığı tamamen ortadan kaldırmak” değil; ağrıyı azaltmak, nörolojik fonksiyonu korumak, BOS dolaşımını mümkün olduğunca düzeltmek ve tedavi edilebilir komplikasyonları zamanında saptamaktır (Maillard et al., 2023; Zhang et al., 2024).

Hangi belirtiler acil değerlendirme gerektirir?

Bilinen araknoiditi bulunan bir hastada yeni başlayan veya hızla ilerleyen nörolojik bulgular rutin kontrol zamanı beklenmeden değerlendirilmelidir.Özellikle yeni gelişen veya hızla artan bacak güçsüzlüğü, belirgin yürüme bozukluğu, perineal uyuşma, idrar yapamama, yeni gelişen ciddi mesane-bağırsak disfonksiyonu veya hızla ilerleyen duyu kaybı acil spinal değerlendirme gerektirebilir.Bu belirtiler araknoiditin ilerlediğini kesin olarak göstermez. Akut disk hernisi, kauda equina sendromu, epidural hematom, enfeksiyon veya başka bir spinal kompresif lezyon da aynı klinik tabloyu oluşturabilir.

Güncel bilimsel yaklaşım

Spinal araknoidit konusunda güncel literatürün en önemli sonucu, hastalığın tek bir anatomik ve klinik tablodan oluşmadığının anlaşılmasıdır.Bugün spinal adhesive arachnoidopathy, inflamasyonun ardından gelişebilen adezyon, fibrozis, sinir kökü kümelenmesi, kistik değişiklikler, web oluşumu, kalsifikasyon, BOS dolaşım bozukluğu ve siringomiyeli gibi farklı sonuçları içeren geniş bir hastalık spektrumu olarak değerlendirilmektedir (Zhang et al., 2024).

Bu bakış açısı tanı açısından da önemlidir. MRG tanısal değerlendirmede merkezi bir role sahip olmakla birlikte, görüntüleme şiddeti ile klinik şiddet arasında kusursuz bir ilişki bulunmamaktadır. Ayrıca spinal stenoz gibi mekanik hastalıklar da araknoidite benzeyen sinir kökü kümelenmesi oluşturabilir (Jackson & Isherwood, 1994; Parenti et al., 2020).

Tedavi açısından da benzer bir durum söz konusudur. Araknoiditin kendisine yönelik yüksek kaliteli randomize kontrollü tedavi çalışmaları son derece sınırlıdır. Cerrahi sonuçlar özellikle hastalığın anatomik tipine göre değişmekte; lokalize ve cerrahi olarak düzeltilebilir patolojiler, yaygın fibrotik adezyonlara göre daha iyi adaylar oluşturmaktadır (Koyanagi et al., 2022).

Kronik ağrı tedavisinde kullanılan gabapentinoidler, serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörleri veya trisiklik antidepresanlar ise araknoidite özgü tedaviler değildir. Bunlar, araknoidite eşlik eden nöropatik ağrının semptomatik kontrolünde, genel nöropatik ağrı literatüründeki kanıtlara dayanılarak kullanılabilir (Finnerup et al., 2015; Finnerup et al., 2018).

Bu nedenle günümüzde en doğru yaklaşım, hastayı yalnızca “araknoidit hastası” olarak sınıflandırmak yerine hangi anatomik patolojinin bulunduğunu, bunun hangi nedenle geliştiğini, hastanın nörolojik fonksiyonunu ne ölçüde etkilediğini ve tedavi edilebilir bir yapısal komplikasyon bulunup bulunmadığını ortaya koymaktır.

Spinal araknoidit, araknoid ve ilişkili subaraknoid yapıların inflamatuvar hasarı sonrasında gelişebilen, kronik dönemde fibrozis ve adezyonlarla karakterize, klinik ve anatomik açıdan heterojen bir hastalık spektrumudur. Hastalık yalnızca sinir köklerinin birbirine yapışmasından ibaret değildir; BOS akımının bozulması, sinir kökü anatomisinin değişmesi, meningeal fibrozis, araknoid kist, web veya skar oluşumu, kalsifikasyon ve siringomiyeli gibi ikincil patolojilerle birlikte seyredebilir (Zhang et al., 2024).

Etiyolojide travma, enfeksiyon, cerrahi ve hemoraji öne çıkarken, eski yağ bazlı myelografi kontrast maddeleri tarihsel olarak önemli bir nedendir. Modern epidural ve nöraksiyel girişimlerin araknoiditle ilişkisi ise çok daha dikkatli yorumlanmalı; nadir olgu bildirimleri genel popülasyon için doğrudan risk oranı olarak değerlendirilmemelidir (Hughes & Isherwood, 1992; Kaye et al., 2020).

Tanıda spinal MRG temel yöntemdir. Sinir köklerinin merkezi veya periferik kümelenmesi, “empty sac” görünümü, subaraknoid boşluğun obliterasyonu ve ileri olgularda kistik değişiklikler, septasyonlar, omurilik şişmesi, atrofi veya siringomiyeli görülebilir. Ancak MRG bulgularının klinik belirtilerle birebir örtüşmemesi ve spinal stenozun araknoidit benzeri sinir kökü kümelenmesine yol açabilmesi nedeniyle radyolojik bulgu tek başına tanı olarak kabul edilmemelidir (El Homsi et al., 2021; Jackson & Isherwood, 1994; Parenti et al., 2020).

Tedavide hastalığı her hastada ortadan kaldıran standart bir yöntem bulunmamaktadır. Aktif enfeksiyonların tedavisi, ilerleyici nörolojik kaybın değerlendirilmesi, uygun hastalarda cerrahi olarak düzeltilebilir anatomik lezyonların tedavisi, kronik nöropatik ağrının farmakolojik ve rehabilitatif yöntemlerle kontrolü ve seçilmiş hastalarda nöromodülasyon güncel yaklaşımın temel bileşenleridir.

Özellikle yaygın kronik adezyonlarda cerrahi sonuçların değişken olması, adezyoliz sonrasında yeni yapışıklık ve nörolojik kötüleşme riskinin bulunması nedeniyle cerrahi kararın dikkatli hasta seçimine dayanması gerekir. Buna karşılık lokalize adezyon, araknoid kist, belirgin BOS akım engeli veya siringomiyeli gibi anatomik olarak tedavi edilebilir komplikasyonların bulunduğu seçilmiş hastalarda nöroşirürjik yaklaşım anlamlı olabilir (Koyanagi et al., 2022).

Sonuç olarak spinal araknoidit tanısı, yalnızca MRG’de görülen sinir kökü kümelenmesine veya kronik bel ağrısına dayanılarak konulmamalıdır. Hastanın geçmişindeki enfeksiyon, travma, cerrahi veya diğer meningeal olaylar; nörolojik muayene; MRG ve gerektiğinde BT miyelografi birlikte değerlendirilmelidir. Hastalığın güncel literatürde spinal adhesive arachnoidopathy şeklinde daha geniş bir patolojik spektrum olarak ele alınması, hem yanlış tanı riskini azaltmak hem de tedaviyi hastanın gerçek anatomik problemine göre planlamak açısından daha doğru bir klinik çerçeve sunmaktadır.

Kaynakça

1. Adeeb, N., Deep, A., Griessenauer, C. J., Mortazavi, M. M., Watanabe, K., Loukas, M., Tubbs, R. S., & Cohen-Gadol, A. A. (2013). The intracranial arachnoid mater: A comprehensive review of its history, anatomy, imaging, and pathology. Child’s Nervous System, 29(1), 17–33. doi:10.1007/s00381-012-1910-x
2. Anderson, T. L., Morris, J. M., Wald, J. T., & Kotsenas, A. L. (2017). Imaging appearance of advanced chronic adhesive arachnoiditis: A retrospective review. American Journal of Roentgenology, 209(3), 648–655. doi:10.2214/AJR.16.16704
3. Betsholtz, C., Engelhardt, B., Koh, G. Y., McDonald, D. M., Proulx, S. T., & Siegenthaler, J. A. (2024). Advances and controversies in meningeal biology. Nature Neuroscience, 27(11), 2056–2072. doi:10.1038/s41593-024-01701-8
4. Carbone, J., & Sadasivan, A. P. (2021). Intracranial arachnoid cysts: Review of natural history and proposed treatment algorithm. Surgical Neurology International, 12, 621. doi:10.25259/SNI_946_2021
5. Delamarter, R. B., Ross, J. S., Masaryk, T. J., Modic, M. T., & Bohlman, H. H. (1990). Diagnosis of lumbar arachnoiditis by magnetic resonance imaging. Spine, 15(4), 304–310. doi:10.1097/00007632-199004000-00011
6. Di Ieva, A., Barolat, G., Tschabitscher, M., Rognone, E., Aimar, E., Gaetani, P., Tancioni, F., Lorenzetti, M., Crotti, F. M., Rodriguez Baena, R., & Warnke, J. P. (2010). Lumbar arachnoiditis and thecaloscopy: Brief review and proposed treatment algorithm. Seminars in Neurological Surgery, 31(3), 269–276. doi:10.1055/s-0029-1243201
7. El Homsi, M., Gharzeddine, K., Cuevas, J., Arévalo-Pérez, J., Rebeiz, K., Khoury, N. J., & Moukaddam, H. (2021). MRI findings of arachnoiditis, revisited. Is classification possible? Journal of Magnetic Resonance Imaging, 54(3), 904–909. doi:10.1002/jmri.27583
8. Finnerup, N. B., Attal, N., Haroutounian, S., McNicol, E., Baron, R., Dworkin, R. H., Gilron, I., Haanpää, M., Hansson, P., Jensen, T. S., Kamerman, P. R., Lund, K., Moore, A., Raja, S. N., Rice, A. S. C., Rowbotham, M., Sena, E., Siddall, P., Smith, B. H., & Wallace, M. (2015). Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology, 14(2), 162–173. doi:10.1016/S1474-4422(14)70251-0
9. Finnerup, N. B., Haroutounian, S., Kamerman, P., Baron, R., Bennett, D. L. H., Bouhassira, D., Cruccu, G., Freeman, R., Hansson, P., Nurmikko, T., Raja, S. N., Rice, A. S. C., Serra, J., Smith, B. H., Treede, R.-D., Jensen, T. S., & Attal, N. (2018). Neuropathic pain: An updated grading system for research and clinical practice. Pain, 159(8), 1553–1562. doi:10.1097/j.pain.0000000000001241
10. Haughton, V. M., & Ho, K. C. (1982). Arachnoid response to contrast media: A comparison of iophendylate and metrizamide in experimental animals. Radiology, 143(3), 699–702. doi:10.1148/radiology.143.3.6805038
11. Hughes, D. G., & Isherwood, I. (1992). How frequent is chronic lumbar arachnoiditis following intrathecal Myodil? British Journal of Radiology, 65(777), 758–760. doi:10.1259/0007-1285-65-777-758
12. Jackson, A., & Isherwood, I. (1994). Does degenerative disease of the lumbar spine cause arachnoiditis? A magnetic resonance study and review of the literature. The British Journal of Radiology, 67(801), 840–847. doi:10.1259/0007-1285-67-801-840
13. Kaye, A. D., Urman, R. D., Rappaport, S. A., et al. (2020). Complications and liability related to regional and neuraxial anesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 34(1), 103–115. doi:10.1016/j.bpa.2019.07.007
14. Koyanagi, I., Chiba, Y., Uemori, G., Imamura, H., Yoshino, M., & Aida, T. (2022). Pathophysiology and surgical treatment of spinal adhesive arachnoid pathology: Patient series. Journal of Neurosurgery: Case Lessons, 3(16), CASE21426. doi:10.3171/CASE21426
15. Kumar, K., Taylor, R. S., Jacques, L., Eldabe, S., Meglio, M., Molet, J., Thomson, S., O’Callaghan, J., Eisenberg, E., Milbouw, G., Buchser, E., Fortini, G., Richardson, J., & North, R. B. (2007). Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: A multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain, 132(1–2), 179–188. doi:10.1016/j.pain.2007.07.028
16. Maillard, J., Batista, S., Medeiros, F., Farid, G., Santa Maria, P. E., Perret, C. M., Koester, S. W., & Bertani, R. (2023). Spinal adhesive arachnoiditis: A literature review. Cureus, 15(1), e33697. doi:10.7759/cureus.33697
17. McDonald, D. M., Alitalo, K., Betsholtz, C., Engelhardt, B., Proulx, S. T., Siegenthaler, J., & Koh, G. Y. (2025). Cerebrospinal fluid draining lymphatics in health and disease: Advances and controversies. Nature Cardiovascular Research, 4(9), 1047–1065. doi:10.1038/s44161-025-00705-2
18. Morisako, H., Takami, T., Yamagata, T., Chokyu, I., Tsuyuguchi, N., & Ohata, K. (2011). Focal adhesive arachnoiditis of the spinal cord: Imaging diagnosis and surgical resolution. Journal of Neurosciences in Rural Practice, 2(1), 49–53. doi:10.4103/0974-8237.77673
19. Parenti, V., Huda, F., Richardson, P. K., Brown, D., Aulakh, M., & Taheri, M. R. (2020). Lumbar arachnoiditis: Does imaging associate with clinical features? Clinical Neurology and Neurosurgery, 192, 105717. doi:10.1016/j.clineuro.2020.105717
20. Proulx, S. T. (2021). Cerebrospinal fluid outflow: A review of the historical and contemporary evidence for arachnoid villi, perineural routes, and dural lymphatics. Cellular and Molecular Life Sciences, 78(6), 2429–2457. doi:10.1007/s00018-020-03706-5
21. Quiles, M., Marchisello, P. J., & Tsairis, P. (1978). Lumbar adhesive arachnoiditis: Etiologic and pathologic aspects. Spine, 3(1), 45–50. doi:10.1097/00007632-197803000-00010
22. Rana, M. A., Ahmed, S., Rao, S. S., et al. (2013). Arachnoiditis following caudal epidural injections for the lumbo-sacral radicular pain. Asian Spine Journal, 7(4), 355–358. doi:10.4184/asj.2013.7.4.355
23. Ross, J. S., Masaryk, T. J., Modic, M. T., Carter, J. R., Mapstone, T., & Dengel, W. (1987). MR imaging of lumbar arachnoiditis. American Journal of Roentgenology, 149(5), 1025–1032. doi:10.2214/ajr.149.5.1025
24. Shah, J., Patkar, D., Parmar, H., Prasad, S., & Varma, R. (2001). Arachnoiditis associated with arachnoid cyst formation and cord tethering following myelography: Magnetic resonance features. Australasian Radiology, 45(2), 236–239. doi:10.1046/j.1440-1673.2001.00911.x
25. Shikata, J., Yamamuro, T., Iida, H., & Sugimoto, M. (1989). Surgical treatment for symptomatic spinal adhesive arachnoiditis. Spine, 14(8), 870–875. doi:10.1097/00007632-198908000-00018
26. Zhang, W., Liu, Z., Wang, K., Zhang, L., Liu, S., Zhang, X., Wang, Y., He, K., & Wu, H. (2024). Spinal adhesive arachnoidopathy, the disorder more than simply adhesive arachnoiditis: A comprehensive systematic review of 510 cases. CNS Neuroscience & Therapeutics, 30(10), e70084. doi:10.1111/cns.70084