Kalp Kapak Hastalıklarında Malulen Emeklilik: SGK Başvuruları Hangi Kriterlere Göre Değerlendirir?
Kalp kapak hastalıkları, malulen emeklilik başvurularında değerlendirilen önemli kardiyovasküler hastalık gruplarından biridir. Ancak mitral, aort, triküspit veya pulmoner kapak hastalığı tanısı konulmuş olması ya da kapak ameliyatı geçirilmiş olması tek başına malullük aylığı bağlanacağı anlamına gelmez.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 25. maddesi uyarınca malullük değerlendirmesi, sigortalının çalışma gücü kaybının yürürlükte bulunan mevzuatta belirlenen ölçütleri karşılayıp karşılamadığı esas alınarak yapılır. Kalp kapak hastalıklarına ilişkin tıbbi değerlendirme kriterleri ise Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin EK-1 Kardiyoloji bölümünde düzenlenmiştir.
Bu nedenle SGK değerlendirmesinde yalnızca kapak hastalığının adı veya yapılan cerrahi işlem dikkate alınmaz. Hastalığın tedaviye rağmen devam eden klinik etkisi, fonksiyonel kapasite üzerindeki etkisi ve yönetmelikte tanımlanan objektif kriterlerin birlikte bulunup bulunmadığı değerlendirilir.
SGK Kalp Kapak Hastalıklarını Nasıl Değerlendiriyor?
Yönetmelikte kalp kapak hastalıkları için ağır ve orta düzey çalışma gücü kaybına ilişkin değerlendirme ölçütleri düzenlenmiştir. Bu hastalık grubu için hafif düzey çalışma gücü kaybına ilişkin ayrı bir kriter yer almamaktadır.
Değerlendirme yapılırken üç temel unsur esas alınmaktadır:
- Kapak hastalığı nedeniyle girişimsel (perkütan) veya cerrahi tedavi uygulanıp uygulanmadığı ya da hastanın inoperabl olduğunun konsey kararıyla belirlenmiş olması,
- Maksimum medikal tedaviye rağmen semptomların devam edip etmediği,
- Kapak hastalığının derecesi ve kalbin fonksiyonel durumu.
Ağır Düzey Çalışma Gücü Kaybına İlişkin Değerlendirme
Yönetmeliğe göre ağır düzey çalışma gücü kaybı değerlendirmesinde tek bir temel klinik tablo tanımlanmıştır.
Buna göre;
- perkütan veya cerrahi girişim uygulanmış olması ya da
- hastanın inoperabl olduğuna kardiyoloji-kalp damar cerrahisi konseyi tarafından karar verilmiş olması
ve buna rağmen;
- maksimum medikal tedavi altında NYHA Evre III-IV semptomlarının devam etmesi,
- ciddi düzeyde kalp kapak yetersizliği veya kapak darlığının bulunması
birlikte değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Yönetmelik, yalnızca kapak hastalığının varlığını yeterli kabul etmez. Hastanın uygun tedavileri almış olmasına rağmen fonksiyonel kapasitesinin ileri derecede etkilenmeye devam etmesini ve ciddi kapak darlığı veya yetersizliğinin sürmesini birlikte aramaktadır.
Bu nedenle kapak ameliyatı geçirilmiş olmak tek başına ağır düzey çalışma gücü kaybı değerlendirmesi için yeterli değildir. Aynı şekilde yalnızca ciddi kapak hastalığı bulunması da tek başına yeterli kabul edilmez. Yönetmelikte belirtilen klinik şartların birlikte gerçekleşmesi gerekir.
Orta Düzey Çalışma Gücü Kaybına İlişkin Değerlendirme
Kalp kapak hastalıklarında orta düzey çalışma gücü kaybı için yönetmelikte tek bir değerlendirme ölçütü düzenlenmiştir.
Buna göre;
- Hastanın en az bir yıldır maksimum medikal, girişimsel veya cerrahi tedavi görmüş olması,
- NYHA Evre III düzeyinde semptomlarının bulunması,
- Ejeksiyon fraksiyonunun (EF) %40’ın altında olması,
- Orta düzeyde kapak hastalığının bulunması
birlikte değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Bu düzenleme, ağır düzey kriterlerini karşılamayan ancak uygun tedaviye rağmen fonksiyonel kapasitesi belirgin şekilde azalmış ve kalbin pompalama fonksiyonunda bozulma gelişmiş hastaları kapsamaktadır.
Yönetmelik burada yalnızca orta derecede kapak hastalığını yeterli görmemekte; tedavi sürecinin tamamlanmış olmasını, NYHA fonksiyonel sınıflamasını ve ejeksiyon fraksiyonunu birlikte değerlendirmektedir.
Kalp Kapak Ameliyatı Olan Herkes Malulen Emekli Olabilir mi?
Hayır.Kapak tamiri yapılmış olması, mekanik veya biyoprotez kapak takılmış olması ya da perkütan kapak girişimi uygulanmış olması tek başına malulen emeklilik için yeterli değildir.
Yönetmelikte esas alınan değerlendirme, uygulanan tedaviye rağmen hastada ciddi kapak hastalığının devam edip etmediği, NYHA fonksiyonel sınıfı, ejeksiyon fraksiyonu ve çalışma gücü üzerindeki etkinin yönetmelikte belirtilen ölçütleri karşılayıp karşılamadığıdır.
Bu nedenle aynı ameliyatı geçiren iki kişi, klinik durumları farklı olduğu için farklı malullük değerlendirmelerine tabi tutulabilir.
Kalp kapak hastalıklarında malullük değerlendirmesi yalnızca tanıya veya uygulanan cerrahi işleme göre yapılmaz. SGK değerlendirmesinde hastanın aldığı tedavi, tedaviye rağmen devam eden semptomları, NYHA fonksiyonel sınıfı, kapak hastalığının derecesi ve gerektiğinde ejeksiyon fraksiyonu birlikte dikkate alınır.
Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin EK-1 Kardiyoloji bölümünde ağır ve orta düzey çalışma gücü kaybına ilişkin kriterler açık olarak düzenlenmiştir. Nihai değerlendirme ise sağlık kurulu raporunda yer alan objektif tıbbi bulgular ile yürürlükteki mevzuat hükümleri birlikte esas alınarak yapılır.
Önemli Mevzuat Uyarısı
Bu yazı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği ile yazının hazırlandığı tarihte yürürlükte bulunan EK-1 Kardiyoloji hükümleri esas alınarak hazırlanmıştır. Yazıda yer verilen değerlendirmeler, ilgili mevzuatta düzenlenen tıbbi ölçütlerin okuyucular tarafından daha kolay anlaşılabilmesi amacıyla açıklanmıştır.
Malullük değerlendirme kriterleri, sağlık kurulu uygulamaları ve ilgili mevzuat zaman içerisinde değiştirilebilir. Bu nedenle malulen emeklilik başvurusu yapmadan önce yürürlükte bulunan güncel mevzuatın incelenmesi, gerektiğinde SGK’dan veya konusunda uzman hukukçu ve sosyal güvenlik uzmanlarından bilgi alınması önemlidir.
Her malulen emeklilik başvurusu, kişinin sağlık kurulu raporunda yer alan objektif tıbbi bulgular, çalışma gücü kaybı ve 5510 sayılı Kanun’da öngörülen diğer yasal şartlar birlikte değerlendirilerek sonuçlandırılır. Bu nedenle aynı hastalığa sahip kişiler için farklı değerlendirme sonuçları ortaya çıkabilir.