Kalp Yetmezliğinde Malulen Emeklilik: SGK Başvuruları Hangi Kriterlere Göre Değerlendirir?
Kalp yetmezliği, malulen emeklilik başvurularında en sık değerlendirilen kardiyolojik hastalıklardan biridir. Ancak kalp yetmezliği tanısı almak tek başına malul sayılmak için yeterli değildir. Sosyal güvenlik mevzuatında esas alınan husus, hastalığın çalışma gücü üzerindeki etkisinin mevzuatta belirlenen tıbbi değerlendirme ölçütlerini karşılayıp karşılamadığıdır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 25. maddesi uyarınca malullük değerlendirmesi, çalışma gücündeki kaybın yetkili sağlık kurulları tarafından tespit edilmesine dayanır. Kalp hastalıklarına ilişkin tıbbi değerlendirme ölçütleri ise Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin EK-1 Kardiyoloji bölümünde düzenlenmiştir. Bu nedenle SGK, kalp yetmezliği bulunan her başvuruyu aynı şekilde değerlendirmez; yönetmelikte tanımlanan klinik ölçütleri esas alır.
Bu yazıda, yönetmelikte yer alan kalp yetmezliği değerlendirme sistemi sade bir dille açıklanmaktadır.
SGK Kalp Yetmezliğini Nasıl Değerlendiriyor?
Yönetmelikte kalp yetmezliği tek bir klinik tablo olarak ele alınmamıştır. Hastalığın çalışma gücü üzerindeki etkisine göre farklı değerlendirme ölçütleri belirlenmiştir. Bu yaklaşımın amacı, yalnızca hastalığın adını değil; kalbin fonksiyonunu, hastanın klinik durumunu ve tedaviye verdiği yanıtı birlikte değerlendirmektir.
Kalp yetmezliği için yapılan değerlendirmelerde yönetmelik; ağır, orta ve hafif düzey çalışma gücü kaybına ilişkin farklı kriterler düzenlemektedir.
Ağır Düzey Çalışma Gücü Kaybına İlişkin Değerlendirme
Yönetmelikte ağır düzey çalışma gücü kaybına neden olan kalp yetmezliği için birden fazla değerlendirme ölçütü bulunmaktadır.
Bu ölçütler birbirinin devamı değil, alternatif değerlendirme bentleri olarak düzenlenmiştir. Dolayısıyla her bent kendi içinde değerlendirilir ve ilgili bentte belirtilen şartların birlikte sağlanması aranır.
İleri sistolik kalp yetmezliği
İlk değerlendirme grubu, ileri sistolik kalp yetmezliği bulunan hastaları kapsamaktadır.
Bu bent kapsamında;
- Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (EF) %30 ve altında olması,
- Son bir yıl içinde kalp yetmezliği nedeniyle en az bir kez hastanede yatarak tedavi görmüş olmak,
- Maksimum medikal tedaviye rağmen NYHA Evre III-IV düzeyindeki semptomların devam etmesi,
şartları birlikte değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Yönetmelik yalnızca düşük ejeksiyon fraksiyonunu yeterli görmemektedir. Aynı zamanda hastalığın uygun tedaviye rağmen devam ettiğini ve kişinin günlük yaşamını belirgin şekilde etkilediğini gösteren klinik bulguların da birlikte bulunmasını aramaktadır.
Hemodinamik ölçümlerle değerlendirilen hastalar
İkinci değerlendirme grubu, ileri evre kalp yetmezliğinin invaziv hemodinamik ölçümlerle ortaya konulduğu hastaları kapsamaktadır.
Bu bentte;
- Maksimum medikal tedaviye rağmen NYHA Evre III-IV semptomlarının devam etmesi,
- Pulmoner kapiller kama basıncı (PCWP) veya sol ventrikül son diyastolik basıncının (LVEDP) yönetmelikte belirtilen değerin üzerinde olması,
birlikte değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Bu değerlendirme, bazı hastalarda kalp yetmezliğinin yalnızca ekokardiyografi ile değil, kalp kateterizasyonu sırasında elde edilen objektif hemodinamik verilerle de ortaya konulabileceğini göstermektedir.
İleri destek tedavisi uygulanan hastalar
Yönetmelikte üçüncü değerlendirme grubu, ileri evre kalp yetmezliği nedeniyle ventrikül destek cihazı kullanılan veya kalp nakli yapılan hastaları kapsamaktadır.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Bu düzenleme, ileri destek tedavisi gerektiren kalp yetmezliği olgularının yönetmelikte ayrıca tanımlandığını ve diğer klinik tablolarla aynı bent içinde değerlendirilmediğini göstermektedir.
Orta Düzey Çalışma Gücü Kaybına İlişkin Değerlendirme
Yönetmelikte orta düzey çalışma gücü kaybı için ayrı bir değerlendirme ölçütü yer almaktadır.
Bu bentte;
- Maksimum medikal tedaviye rağmen NYHA Evre II-III semptomlarının devam etmesi,
- Ejeksiyon fraksiyonunun yönetmelikte belirtilen sınırın altında bulunması,
birlikte değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Bu düzenleme, ağır düzey kriterlerini karşılamayan ancak kalbin pompalama fonksiyonunda belirgin bozulma bulunan ve fonksiyonel kapasitesi azalmış hastaların değerlendirilmesine yöneliktir.
Hafif Düzey Çalışma Gücü Kaybına İlişkin Değerlendirme
Yönetmelikte hafif düzey çalışma gücü kaybı için de ayrı bir değerlendirme ölçütü bulunmaktadır.
Bu bentte;
- Maksimum medikal tedaviye rağmen NYHA Evre II-III semptomlarının devam etmesi,
- Ejeksiyon fraksiyonunun yönetmelikte belirtilen aralıkta bulunması,
esas alınmaktadır.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Bu grup, kalp yetmezliği bulunmasına rağmen hastalığın çalışma gücü üzerindeki etkisinin yönetmelikte ağır veya orta düzey olarak tanımlanan tablolardan daha düşük olduğu klinik durumları kapsamaktadır.
Kalp Yetmezliği Tanısı Tek Başına Yeterli midir?
Hayır.Kalp yetmezliği tanısı tek başına malullük aylığı bağlanacağı anlamına gelmez.
Malullük değerlendirmesinde öncelikle hastanın sağlık kurulu raporunda yer alan klinik bulgularının yönetmelikte tanımlanan tıbbi ölçütleri karşılayıp karşılamadığı değerlendirilir. Bunun yanında 5510 sayılı Kanun’da düzenlenen sigortalılık süresi, prim ödeme gün sayısı ve diğer yasal koşulların da ayrıca sağlanması gerekir.
Bu nedenle aynı tanıya sahip iki kişi, klinik bulguları ve sağlık kurulu raporları farklı olduğu için farklı değerlendirme sonuçlarıyla karşılaşabilir.
Kalp yetmezliği nedeniyle yapılan malulen emeklilik başvurularında SGK yalnızca hastalık tanısını esas almaz. Değerlendirme, Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin EK-1 Kardiyoloji bölümünde tanımlanan klinik ölçütler doğrultusunda yapılır. Hastalığın ağırlığı, tedaviye verdiği yanıt, kalbin pompalama fonksiyonu ve gerektiğinde ileri tetkik veya tedavi gereksinimi birlikte değerlendirilir.
Bu nedenle kalp yetmezliği bulunan her sigortalı için aynı sonuca ulaşılması beklenmez. Nihai değerlendirme, sağlık kurulu raporunda yer alan objektif tıbbi bulgular ile yürürlükteki mevzuat birlikte dikkate alınarak SGK Sağlık Kurulu tarafından yapılır.
Önemli Mevzuat Uyarısı
Bu yazı, yürürlükte bulunan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin EK-1 Kardiyoloji bölümündeki kalp yetmezliğine ilişkin hükümler esas alınarak hazırlanmıştır. Malullük değerlendirme kriterleri ve uygulama esasları zaman içinde değişebileceğinden, başvuru yapılmadan önce güncel mevzuatın ve varsa ilgili değişikliklerin kontrol edilmesi önemlidir.