Koroner Arter Hastalığında Malulen Emeklilik: SGK Başvuruları Hangi Kriterlere Göre Değerlendirir?
Koroner arter hastalığı, malulen emeklilik başvurularında en sık değerlendirilen kardiyovasküler hastalıklardan biridir. Ancak koroner arter hastalığı tanısı konulmuş olması, stent uygulanması veya koroner bypass ameliyatı geçirilmesi tek başına malullük aylığı bağlanacağı anlamına gelmez.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu uyarınca malullük değerlendirmesi, sigortalının çalışma gücü kaybının yürürlükte bulunan mevzuatta belirlenen ölçütleri karşılayıp karşılamadığı esas alınarak yapılır. Koroner arter hastalıklarına ilişkin tıbbi değerlendirme ölçütleri ise Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği EK-1 Kardiyoloji bölümünde düzenlenmiştir.
Yönetmelik, koroner arter hastalığını yalnızca anjiyografi sonucu veya daha önce yapılan girişimsel işlemler üzerinden değerlendirmez. Tedaviye rağmen devam eden yakınmalar ile bunları destekleyen objektif inceleme sonuçları birlikte dikkate alınır.
SGK Koroner Arter Hastalığını Nasıl Değerlendiriyor?
Yönetmelikte koroner arter hastalığı için ağır ve orta düzey çalışma gücü kaybına neden olan durumlar düzenlenmiştir. Hafif düzey çalışma gücü kaybına ilişkin ayrı bir değerlendirme ölçütü bulunmamaktadır.
Değerlendirme yapılırken üç temel unsur birlikte ele alınmaktadır:
- Revaskülarizasyon uygulanıp uygulanmadığı,
- Maksimum medikal tedaviye rağmen yakınmaların devam edip etmediği,
- İskemiyi veya koroner arter darlığını gösteren objektif tetkik bulguları.
Ağır Düzey Çalışma Gücü Kaybına İlişkin Değerlendirme
Yönetmeliğe göre ağır düzey çalışma gücü kaybı değerlendirmesi iki aşamalıdır.
İlk olarak hastanın;
- PTCA veya CABG ile revaskülarizasyon uygulanmış olması ya da
- Revaskülarizasyonun uygulanamayacağına kardiyoloji-kalp damar cerrahisi konseyince karar verilmiş olması
ve buna rağmen;
- maksimum medikal tedavi altında Kanada Kalp Derneği (CCS) Sınıf III-IV anjina pektorisinin devam etmesi
gerekmektedir.
Bu temel koşullar sağlandıktan sonra yönetmelikte belirtilen aşağıdaki iki objektif kriterden herhangi birinin bulunması aranır.
Miyokard perfüzyon sintigrafisinde yaygın iskemi
İlk değerlendirme ölçütü, miyokard perfüzyon sintigrafisinde sol ventrikülün en az %30’unu etkileyen iskeminin gösterilmiş olmasıdır.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Yönetmelik yalnızca göğüs ağrısının varlığını yeterli görmez. Göğüs ağrısının, kalp kasının geniş bir bölümünü etkileyen iskemi ile objektif olarak desteklenmesini ister.
Koroner anjiyografide ciddi koroner arter hastalığı
İkinci değerlendirme ölçütü anjiyografi bulgularına dayanmaktadır.
Bu bentte;
- bir veya daha fazla majör koroner arterde en az %70 darlık bulunması veya
- %50-69 arasındaki anjiyografik darlığa FFR’de önemli darlık kriterlerinin eşlik etmesi
esas alınmaktadır.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Yönetmelik, orta derecedeki anjiyografik darlıklarda yalnızca damar görüntüsünü yeterli kabul etmez. Darlığın kan akımını gerçekten bozduğunu gösteren FFR bulgusunu da arayarak anatomik ve fonksiyonel değerlendirmeyi birlikte esas alır.
Orta Düzey Çalışma Gücü Kaybına İlişkin Değerlendirme
Koroner arter hastalığında orta düzey çalışma gücü kaybı için yönetmelikte tek bir değerlendirme ölçütü bulunmaktadır.
Buna göre;
- Kanada Kalp Derneği (CCS) Sınıf III anjina bulunması,
- Medikal tedaviye veya PTCA/CABG tedavisine rağmen,
- Miyokard perfüzyon sintigrafisinde sol ventrikülün en az %10-29’unu etkileyen iskeminin saptanmış olması
birlikte değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Bu düzenleme, revaskülarizasyon uygulanmış veya uygun medikal tedavi almış olmasına rağmen devam eden semptomları bulunan ve miyokard perfüzyon sintigrafisinde orta düzey iskemi gösterilen hastaları kapsamaktadır.
Stent Takılan Herkes Malulen Emekli Olabilir mi?
Hayır.Yönetmelik, yalnızca PTCA (stent) uygulanmış olmasını veya CABG ameliyatı geçirilmiş olmasını tek başına malullük değerlendirmesi için yeterli kabul etmemektedir. Aynı şekilde revaskülarizasyonun yapılamaması da tek başına yeterli değildir.
Yönetmelikte belirtilen değerlendirme ölçütlerinin oluşabilmesi için, girişimsel tedavi durumuna ek olarak maksimum medikal tedaviye rağmen devam eden CCS sınıfı anjina ve ilgili bentte belirtilen objektif tetkik bulgularının da bulunması gerekmektedir.
Bu nedenle stent takılan veya bypass ameliyatı olan her sigortalı hakkında aynı değerlendirme yapılmaz.
Koroner arter hastalığında malullük değerlendirmesi, yalnızca hastalık tanısına veya uygulanan tedavi yöntemine göre yapılmaz. SGK değerlendirmesinde revaskülarizasyon durumu, maksimum medikal tedaviye rağmen devam eden anjina yakınmaları ve bunları destekleyen objektif inceleme sonuçları birlikte değerlendirilir.
Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin EK-1 Kardiyoloji bölümünde ağır ve orta düzey çalışma gücü kaybına ilişkin kriterler ayrıntılı olarak düzenlenmiştir. Nihai değerlendirme ise sağlık kurulu raporunda yer alan tıbbi bulgular ile yürürlükteki mevzuat hükümleri birlikte dikkate alınarak yapılır.
Önemli Mevzuat Uyarısı
Bu yazı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği ile yazının hazırlandığı tarihte yürürlükte bulunan EK-1 Kardiyoloji hükümleri esas alınarak hazırlanmıştır. Yazıda yer verilen değerlendirmeler, ilgili mevzuatta düzenlenen tıbbi ölçütlerin okuyucular tarafından daha kolay anlaşılabilmesi amacıyla açıklanmıştır.
Malullük değerlendirme kriterleri, sağlık kurulu uygulamaları ve ilgili mevzuat zaman içerisinde değiştirilebilir. Bu nedenle malulen emeklilik başvurusu yapmadan önce yürürlükte bulunan güncel mevzuatın incelenmesi, gerektiğinde SGK’dan veya konusunda uzman hukukçu ve sosyal güvenlik uzmanlarından bilgi alınması önemlidir.
Her malulen emeklilik başvurusu, kişinin sağlık kurulu raporunda yer alan objektif tıbbi bulgular, çalışma gücü kaybı ve 5510 sayılı Kanun’da öngörülen diğer yasal şartlar birlikte değerlendirilerek sonuçlandırılır. Bu nedenle aynı hastalığa sahip kişiler için farklı değerlendirme sonuçları ortaya çıkabilir.