Konjenital Kalp Hastalıklarında Malulen Emeklilik: SGK Başvuruları Hangi Kriterlere Göre Değerlendirir?
Konjenital (doğuştan) kalp hastalıkları, doğumdan itibaren mevcut olan kalp ve büyük damar anomalilerini kapsayan geniş bir hastalık grubudur. Ancak doğuştan kalp hastalığı tanısının bulunması veya çocukluk ya da erişkin dönemde cerrahi/perkütan tedavi uygulanmış olması tek başına malullük aylığı bağlanacağı anlamına gelmez.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 25. maddesi uyarınca malullük değerlendirmesi, sigortalının çalışma gücü kaybının yürürlükte bulunan mevzuatta belirlenen ölçütleri karşılayıp karşılamadığı esas alınarak yapılır. Konjenital kalp hastalıklarına ilişkin tıbbi değerlendirme kriterleri ise Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin EK-1 Kardiyoloji bölümünde düzenlenmiştir.
Yönetmelik, yalnızca doğuştan kalp hastalığının adını veya geçirilmiş ameliyatı esas almamaktadır. Değerlendirme; uygulanan tedavilere rağmen devam eden fonksiyonel kayıp, kalbin yapısal bozuklukları, şant varlığı ve bazı özel klinik tablolar dikkate alınarak yapılmaktadır.
SGK Konjenital Kalp Hastalıklarını Nasıl Değerlendiriyor?
Konjenital kalp hastalıkları, EK-1 Kardiyoloji bölümünde en ayrıntılı düzenlenen başlıklardan biridir.
Yönetmelikte bu hastalık grubu için ağır ve orta düzey çalışma gücü kaybına ilişkin ayrı kriterler belirlenmiştir. Ağır düzey değerlendirmede beş ayrı bent, orta düzey değerlendirmede ise iki ayrı bent bulunmaktadır.
Değerlendirme yapılırken temel olarak;
- maksimum medikal, perkütan veya cerrahi tedaviye rağmen hastalığın devam edip etmediği,
- kalp boşluklarının durumu,
- kapak fonksiyonları,
- sağ-sol veya sol-sağ şant varlığı,
- Eisenmenger sendromunun gelişip gelişmediği,
- NYHA fonksiyonel sınıfı
esas alınmaktadır.
Ağır Düzey Çalışma Gücü Kaybına İlişkin Değerlendirme
Yönetmeliğe göre aşağıdaki kriterlerden herhangi birinin sağlanması ağır düzey çalışma gücü kaybı kapsamında değerlendirilmektedir.
1. Tedaviye Rağmen NYHA Evre III-IV Kalp Yetmezliği Semptomlarının Devam Etmesi
Maksimum medikal, perkütan veya cerrahi tedaviye rağmen NYHA Evre III-IV konjestif kalp yetersizliği semptomlarının devam ettiği konjenital kalp hastalıkları ağır düzey çalışma gücü kaybı kapsamında değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Yönetmelik yalnızca doğuştan kalp hastalığını değil, uygun tedavilere rağmen ileri düzey kalp yetersizliği bulgularının devam etmesini esas almaktadır.
2. Tedaviye Rağmen Ciddi Yapısal Kalp Bozukluklarının Devam Etmesi
Cerrahi veya perkütan tedavi uygulanmasına rağmen;
- kalp boşluklarında ciddi dilatasyon veya disfonksiyon bulunması ya da
- ciddi kapak yetersizliği veya kapak darlığının tespit edilmesi
ağır düzey çalışma gücü kaybı kapsamında değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Ameliyat yapılmış olması tek başına yeterli değildir. Tedavi sonrasında da ciddi yapısal kalp bozukluklarının devam etmesi aranır.
3. Cerrahi Olarak Düzeltilemeyen Sağ-Sol Şant Bulunması
Yönetmeliğe göre cerrahi ile düzeltilemeyen doğuştan sağ-sol şantı bulunan hastalar ağır düzey çalışma gücü kaybı kapsamında değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Bu değerlendirme, cerrahi olarak düzeltme olanağı bulunmayan doğuştan sağ-sol şantlı hastaları kapsamaktadır.
4. Eisenmenger Sendromu Gelişmesi
Eisenmenger sendromu gelişen konjenital kalp hastalıkları, yönetmelikte doğrudan ağır düzey çalışma gücü kaybına neden olan durumlar arasında sayılmıştır.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Yönetmelik, Eisenmenger sendromunu tek başına ağır düzey çalışma gücü kaybı kapsamında değerlendirmektedir.
5. Operasyon Yapılmış Hastalarda Belirli Bulguların Devam Etmesi
Cerrahi olarak tedavi edilmiş hastalarda aşağıdaki durumlardan en az birinin bulunması halinde ağır düzey çalışma gücü kaybı kabul edilmektedir:
- NYHA Evre III-IV konjestif kalp yetersizliği semptomlarının bulunması,
- Siyanoz bulunması,
- Qp/Qs >2:1 olacak şekilde önemli sol-sağ şantın devam etmesi ve reoperasyon veya kateter tedavisinin uygulanamaması,
- Pulmoner vasküler rezistansın sistemik vasküler rezistanstan büyük olması.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Yönetmelik, ameliyat edilmiş hastalarda yalnızca operasyon öyküsünü esas almamaktadır. Operasyon sonrasında devam eden ciddi hemodinamik bozuklukların veya ileri klinik bulguların bulunmasını aramaktadır.
Orta Düzey Çalışma Gücü Kaybına İlişkin Değerlendirme
Yönetmeliğe göre aşağıdaki kriterlerden herhangi birinin sağlanması orta düzey çalışma gücü kaybı kapsamında değerlendirilmektedir.
Kalp Boşluklarında Orta-Ciddi Dilatasyon Bulunması
Kalp boşluklarında orta-ciddi dilatasyon bulunması ve hastanın NYHA Evre III olması orta düzey çalışma gücü kaybı kapsamında değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Bu değerlendirme, kalpte yapısal genişleme ile birlikte fonksiyonel kapasitesi belirgin olarak azalmış hastaları kapsamaktadır.
Orta Düzey Kapak Disfonksiyonu Bulunması
Orta düzey kapak disfonksiyonu bulunan ve NYHA Evre III düzeyinde semptomları olan konjenital kalp hastaları da orta düzey çalışma gücü kaybı kapsamında değerlendirilmektedir.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Yönetmelik, yalnızca kapak bozukluğunu yeterli görmemekte; bunun hastanın fonksiyonel kapasitesini NYHA Evre III düzeyinde etkilemesini de aramaktadır.
Doğuştan Kalp Hastalığı veya Ameliyat Geçirmiş Olmak Tek Başına Malulen Emeklilik İçin Yeterli midir?
Hayır.Yönetmelik, yalnızca konjenital kalp hastalığı tanısını veya geçirilmiş cerrahi/perkütan tedaviyi malullük değerlendirmesi için yeterli kabul etmemektedir.
Değerlendirme sırasında tedaviye rağmen devam eden kalp yetersizliği semptomları, kalbin yapısal durumu, kapak fonksiyonları, şant varlığı, Eisenmenger sendromu gibi özel klinik tablolar ve NYHA fonksiyonel sınıfı birlikte dikkate alınmaktadır.
Bu nedenle aynı doğuştan kalp hastalığına sahip iki kişi, klinik durumları ve objektif tıbbi bulguları farklı olduğu için farklı malullük değerlendirmelerine tabi tutulabilir.
Konjenital kalp hastalıklarında malullük değerlendirmesi yalnızca hastalığın adına veya geçirilmiş ameliyata göre yapılmaz. SGK değerlendirmesinde uygulanan tedaviye rağmen devam eden fonksiyonel kayıp, kalbin yapısal bozuklukları, şant varlığı, kapak fonksiyonları ve yönetmelikte belirtilen diğer objektif kriterler birlikte değerlendirilmektedir.
Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin EK-1 Kardiyoloji bölümünde konjenital kalp hastalıkları için ağır ve orta düzey çalışma gücü kaybına ilişkin kriterler ayrıntılı şekilde düzenlenmiştir. Nihai değerlendirme ise sağlık kurulu raporunda yer alan objektif tıbbi bulgular ile yürürlükteki mevzuat hükümleri esas alınarak yapılır.
Önemli Mevzuat Uyarısı
Bu yazı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği ile yazının hazırlandığı tarihte yürürlükte bulunan EK-1 Kardiyoloji hükümleri esas alınarak hazırlanmıştır. Yazıda yer verilen değerlendirmeler, ilgili mevzuatta düzenlenen tıbbi ölçütlerin okuyucular tarafından daha kolay anlaşılabilmesi amacıyla açıklanmıştır.
Malullük değerlendirme kriterleri, sağlık kurulu uygulamaları ve ilgili mevzuat zaman içerisinde değiştirilebilir. Bu nedenle malulen emeklilik başvurusu yapmadan önce yürürlükte bulunan güncel mevzuatın incelenmesi, gerektiğinde SGK’dan veya konusunda uzman hukukçu ve sosyal güvenlik uzmanlarından bilgi alınması önemlidir.
Her malulen emeklilik başvurusu, kişinin sağlık kurulu raporunda yer alan objektif tıbbi bulgular, çalışma gücü kaybı ve 5510 sayılı Kanun’da öngörülen diğer yasal şartlar birlikte değerlendirilerek sonuçlandırılır. Bu nedenle aynı hastalığa sahip kişiler için farklı değerlendirme sonuçları ortaya çıkabilir.