Arteriyorafi (Arteriorafi) Nedir?

Arteriyorafi veya arteriorafi (İngilizce: arteriorrhaphy), bir arterin cerrahi sütür kullanılarak onarılması işlemidir. SNOMED CT’de arteriorrhaphy, “repair of artery with suture” yani arterin sütürle onarılması işleminin eş anlamlılarından biri olarak tanımlanır. Bu nedenle terimin temel tıbbi anlamı, hasarlanmış veya cerrahi olarak açılmış bir arter duvarındaki açıklığın sütürlerle kapatılmasını ifade eder.

Terim, arterio- ve -rafi (-rrhaphy) bileşenlerinden oluşur. “Arterio-” arter veya atardamarı, “-rafi” ise cerrahi olarak dikme ya da sütürle birleştirmeyi ifade eder. Bu terminolojik yapı da arteriorafinin temel anlamıyla uyumludur.

Arteriorafi özellikle arteriyel damar yaralanmalarının cerrahi onarımında kullanılan yöntemlerden biridir. Ancak her arter yaralanmasında aynı onarım tekniği uygulanmaz. Yaralanmanın damar duvarındaki sınırlı bir defekt şeklinde olması, damar segmentinin tamamen kesilmesi veya damar duvarında geniş bir doku kaybı bulunması, seçilecek rekonstrüksiyon yöntemini değiştirir. Vasküler travma cerrahisinde lateral arteriorafi, uç uca anastomoz, patch ile onarım ve interpozisyon grefti gibi farklı yöntemler kullanılmaktadır.

Arteriyorafi hangi durumlarda uygulanır?

Arteriorafinin en belirgin kullanım alanlarından biri arteriyel damar yaralanmalarıdır. Kesici veya delici travmalar, bazı künt damar yaralanmaları ve cerrahi sırasında oluşan sınırlı arter duvarı hasarları, uygun anatomik koşullarda doğrudan sütürle onarılabilir. Vasküler travma literatüründe arter yaralanmalarının primer onarım, lateral arteriorafi, uç uca anastomoz veya greft kullanımı gibi farklı yöntemlerle tedavi edildiği bildirilmektedir.

Klinik olarak arteriorafi için özellikle damar duvarının sınırlı bir bölümünü ilgilendiren yaralanmalar önemlidir. Arterin yan duvarında oluşan bir kesinin damar çapını kabul edilebilir ölçüde koruyarak doğrudan kapatılabilmesi halinde lateral arteriorafi uygulanabilir. Buna karşılık damar tamamen kesilmişse veya yaralanmış segmentte önemli miktarda doku kaybı varsa yalnızca defekti sütüre etmek yeterli olmayabilir. Böyle durumlarda uç uca anastomoz veya interpozisyon grefti gibi rekonstrüksiyonlar gündeme gelir.

Lateral arteriorafi nedir?

Lateral arteriorafi, arterin yan duvarındaki sınırlı bir defektin doğrudan sütürlerle kapatılmasıdır. Damarın devamlılığı büyük ölçüde korunurken, duvardaki açıklık sütür hattıyla kapatılır.

Bu yöntem vasküler travmada kullanılan yerleşik bir arteriyel onarım tekniğidir. Örneğin Kohli ve Singh’in 111 ekstremite vasküler travması hastasını içeren serisinde 14 hastada lateral arteriorafi uygulanmıştır. Aynı seride diğer hastalarda uç uca anastomoz, interpozisyon grefti, ligasyon ve venöz patch plasti gibi farklı yöntemler kullanılmıştır. Bu sonuçlar, lateral arteriorafinin arteriyel travma onarımındaki seçeneklerden biri olduğunu ve yöntem seçiminin yaralanmanın özelliklerine göre değiştiğini göstermektedir.

Lateral arteriorafide önemli teknik hedeflerden biri, defekti kapatırken arter lümeninde anlamlı daralma oluşturmamaktır. Defektin doğrudan kapatılması damar çapını ciddi biçimde azaltacaksa başka bir rekonstrüksiyon yöntemi tercih edilebilir. Vasküler cerrahi literatüründe geniş defektlerde patch veya greft kullanımının bu nedenle gündeme geldiği belirtilmektedir.

Arteriyorafi nasıl yapılır?

Arteriorafi bir cerrahi damar onarımıdır ve uygulama şekli yaralanmanın bulunduğu anatomik bölgeye ve damar hasarının niteliğine göre değişir. Vasküler travmada cerrah öncelikle kanamayı kontrol eder ve yaralanmış damar segmentine güvenli biçimde ulaşır. Arteriyel yaralanmalarda proksimal ve distal damar kontrolünün sağlanması, onarımın güvenli biçimde yapılabilmesi açısından temel cerrahi prensiplerden biridir.

Damar duvarındaki uygun bir defekt daha sonra sütürlerle kapatılır. Sütür hattının arter duvarını yeterli biçimde birleştirmesi ve damar lümenini mümkün olduğunca koruması gerekir. Kullanılan sütür materyali ve sütür tekniği arterin çapına, yaralanmanın yerine ve onarımın özelliklerine göre değişebilir. Bu nedenle arteriorafiyi tek bir sütür materyali veya tek bir dikiş tekniğiyle tanımlamak doğru değildir.

Bazı özel damar yaralanmalarında lateral arteriorafi doğrudan uygulanabilir. Örneğin WSES vasküler acil cerrahi pozisyon belgesinde, seçilmiş parsiyel aort yaralanmalarında lateral arteriorafinin kullanılabileceği ve bazı olgularda sürekli lateral arteriorafi ile onarım yapılabileceği belirtilmektedir. Aynı kaynakta subklavyen arter yaralanmalarında da lateral arteriorafi veya greft interpozisyonunun kullanılabileceği bildirilmektedir.

Arteriorafi ile arteriotomi arasındaki fark

Arteriotomi, arter duvarının cerrahi olarak açılması veya arter üzerine kesi yapılmasıdır. Arteriorafi ise arter duvarının sütürle onarılmasını ifade eder.Bu nedenle iki terim aynı işlemi tanımlamaz. Cerrah bir arterin lümenine ulaşmak amacıyla arteriotomi yapabilir; işlem sonunda oluşturulan açıklık doğrudan sütürlerle kapatılıyorsa bu kapatma arteriorafi olarak tanımlanabilir.

Kısaca:

Arteriotomi → arteri cerrahi olarak açma veya kesi yapma

Arteriorafi → arter duvarını sütürle onarma

Bu ayrım, damar cerrahisi terminolojisinde önemlidir.

Arteriorafi ile uç uca anastomoz arasındaki fark

Uç uca anastomoz, birbirinden ayrılmış iki damar ucunun cerrahi olarak birbirine bağlanmasıdır. Özellikle arterin tam kat kesildiği veya hasarlı bir segmentin çıkarılmasından sonra damar uçlarının yeniden birleştirilmesinin mümkün olduğu durumlarda kullanılabilir.

Arteriorafi ise temel olarak arter duvarındaki bir açıklığın veya sınırlı duvar defektinin sütürle kapatılmasını ifade eder.Dolayısıyla arterin yan duvarında sınırlı bir yırtık varsa lateral arteriorafi uygun bir seçenek olabilir. Arter tamamen kesilmişse ve damar uçları yeniden birleştirilebiliyorsa yapılan işlem daha doğru biçimde uç uca arteriyel anastomoz olarak adlandırılır. Kohli ve Singh’in vasküler travma serisinde bu iki yaklaşımın ayrı cerrahi yöntemler olarak kullanılmış olması da terminolojik ayrımı desteklemektedir.

Arteriorafi ile patch anjiyoplasti arasındaki fark

Patch anjiyoplasti, damar duvarındaki bir açıklığın veya cerrahi olarak oluşturulmuş defektin bir yama materyali kullanılarak onarılması ve gerektiğinde damar lümeninin korunması veya genişletilmesi işlemidir.Arteriorafide ise damar duvarındaki defekt doğrudan sütürlerle kapatılır.

Bu nedenle iki yöntemin temel farkı, onarımın nasıl gerçekleştirildiğidir:

• Arteriorafi: Defekt doğrudan sütürle kapatılır.
• Patch anjiyoplasti: Defekt bir yama materyali kullanılarak onarılır.

Özellikle doğrudan sütürle kapatma sonrasında damar lümeninde belirgin daralma oluşacaksa patch kullanımı düşünülebilir. WSES pozisyon belgesinde de küçük aort perforasyonlarının lateral sütürlerle kapatılabileceği, daha büyük defektlerde veya doğrudan kapatma lümeni belirgin biçimde daraltacaksa patch aortoplastinin gerekebileceği belirtilmektedir.

Arteriorafi ile greft onarımı arasındaki fark

Greft interpozisyonu, hasarlı damar segmentinin çıkarılması veya geçilemeyecek ölçüde hasarlanması sonrasında damar devamlılığının bir greft kullanılarak yeniden sağlanmasıdır.Bu yaklaşım, doğrudan arteriorafiden farklıdır. Arteriorafide mevcut damar duvarındaki defekt sütürle kapatılır. Greft interpozisyonunda ise damar segmentleri arasına yeni bir damar segmenti veya damar grefti yerleştirilir.

Vasküler travma serilerinde interpozisyon grefti, lateral arteriorafi ve uç uca anastomoz birbirinden ayrı rekonstrüksiyon seçenekleri olarak kullanılmaktadır. Kohli ve Singh’in çalışmasında 111 hastanın 32’sinde interpozisyon grefti, 14’ünde lateral arteriorafi ve 50’sinde uç uca anastomoz uygulanmıştır.Bu nedenle greft kullanılması arteriorafinin zorunlu bir parçası değildir. Greft, doğrudan sütürle onarımın anatomik olarak yeterli olmadığı daha geniş veya kompleks damar yaralanmalarında kullanılan farklı bir rekonstrüksiyon yöntemidir.

Arteriorafi sırasında damar lümeninin korunması neden önemlidir?

Arter duvarındaki açıklığın kapatılması, yalnızca kanama kontrolü açısından değil, damar içindeki kan akımının korunması açısından da önem taşır.

Sütür hattı damar lümenini belirgin biçimde daraltırsa onarım sonrasında kan akımında bozulma meydana gelebilir. Bu nedenle onarım yöntemi belirlenirken defektin boyutu ve konumu ile damar çapı birlikte değerlendirilir. Doğrudan sütürle kapatmanın belirgin stenoz oluşturacağı geniş defektlerde patch veya başka bir rekonstrüksiyon yöntemi tercih edilebilir.

Vasküler travma cerrahisinde onarım sonrasında damar açıklığının değerlendirilmesi de önemlidir. Feliciano, kompleks periferik arter onarımlarında gerektiğinde tamamlayıcı arteriografi ile onarımın değerlendirilmesini cerrahi tekniklerden biri olarak belirtmektedir.

Arteriorafi hangi arterlerde yapılabilir?

Arteriorafi yalnızca tek bir anatomik bölgeye özgü değildir. Uygun damar yaralanmalarında farklı arterlerde kullanılabilir.Vasküler travma literatüründe subklavyen arter, hepatik arter, aort ve ekstremite arterleri gibi farklı damar bölgelerinde lateral arteriorafi örnekleri bulunmaktadır. WSES pozisyon belgesinde parsiyel aort yaralanmalarında lateral arteriorafi, subklavyen arter yaralanmalarında lateral arteriorafi veya greft interpozisyonu ve uygun hepatik arter yaralanmalarında lateral arteriorafi seçenekleri tanımlanmaktadır.

Bununla birlikte, aynı teknik her arterde aynı şekilde uygulanmaz. Büyük damarların anatomik özellikleri, yaralanmanın genişliği, çevre dokuların durumu ve hastanın genel klinik durumu cerrahi yaklaşımı belirler.

Arteriorafi ile anevrizma onarımı arasındaki ilişki

Arter duvarının sütürle onarılması bazı damar cerrahisi işlemlerinde kullanılabilir; ancak arteriorafi, anevrizma onarımının genel adı değildir.Anevrizma cerrahisinde uygulanacak yöntem, anevrizmanın anatomik özelliklerine ve damar duvarındaki hasarın kapsamına göre değişir. Küçük bir damar duvarı defektinin sütürle kapatılması ile hastalıklı bir damar segmentinin çıkarılarak greftle yeniden yapılandırılması aynı cerrahi işlem değildir.Bu nedenle “anevrizma varsa arteriorafi yapılır” şeklinde genel bir ifade kullanmak bilimsel açıdan uygun değildir.

Arteriorafi ile arterioplasti arasındaki fark

Arteriorafi, arter duvarındaki bir defektin sütürle onarılmasını ifade eden daha özgül bir terimdir. Arterioplasti ise arterin cerrahi olarak onarılması veya yeniden yapılandırılması bağlamında kullanılan daha geniş bir terimdir.Bu iki kavramın uygulamada örtüşebildiği durumlar bulunabilse de aynı işlemin adı olarak kullanılmaları doğru değildir. Özellikle patch anjiyoplasti, arter duvarının bir yama materyaliyle onarılmasını ifade ederken, arteriorafi doğrudan sütürle onarımı ifade eder.

Dolayısıyla:

Arteriorafi → arterin sütürle onarılması

Patch anjiyoplasti → arterin yama kullanılarak onarılması/genişletilmesi

Uç uca anastomoz → iki damar ucunun cerrahi olarak birleştirilmesi

İnterpozisyon grefti → hasarlı damar segmentinin greftle yeniden yapılandırılması

Bu ayrım, arteriyel rekonstrüksiyon yöntemlerinin doğru tanımlanması açısından önemlidir.

Arteriorafi neden yapılır?

Arteriorafide temel amaç, arter duvarının bütünlüğünü yeniden sağlamak, kanamayı kontrol etmek ve mümkün olduğunda arteriyel kan akımını korumaktır. Özellikle travmatik arter yaralanmalarında hızlı ve uygun damar onarımı, ilgili dokunun kanlanmasının korunması açısından önem taşır. Ancak cerrahi yöntemin seçimi yalnızca yaranın kapatılmasına göre yapılmaz; damar açıklığının korunması, damar duvarındaki doku kaybı ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilir. Vasküler travma literatüründe primer onarımın uygun olduğu durumlarda tercih edildiği, daha kompleks yaralanmalarda ise anastomoz veya greft gibi rekonstrüksiyonların kullanılabildiği belirtilmektedir.

Kohli ve Singh’in 111 ekstremite vasküler travması hastasını içeren serisi bu çeşitliliği açık biçimde göstermektedir: 50 hastada uç uca anastomoz, 32 hastada interpozisyon grefti, 14 hastada lateral arteriorafi, 6 hastada ligasyon ve 5 hastada venöz patch plasti uygulanmıştır.

Arteriyorafi (arteriorafi; İngilizce: arteriorrhaphy), bir arter duvarındaki hasarın veya açıklığın cerrahi sütürlerle onarılmasıdır. Terimin doğrudan terminolojik karşılığı “arterin sütürle onarılması”dır.Arteriorafi özellikle sınırlı arter duvarı yaralanmalarında, lateral arteriorafi biçiminde uygulanabilir. Yaralanma daha geniş olduğunda veya doğrudan sütürle kapatma damar lümenini önemli ölçüde daraltacaksa patch onarımı, uç uca anastomoz veya interpozisyon grefti gibi farklı damar rekonstrüksiyonları kullanılabilir.Bu nedenle “arteriyorafi = atardamarın dikişle onarılması” kısa tanımı doğrudur; klinik olarak ise terim, belirli bir arteriyel defektin doğrudan sütür kullanılarak onarılmasını ifade eder.

Kaynaklar:

1. Feliciano, D. V. (2017). Pitfalls in the management of peripheral vascular injuries. Trauma Surgery & Acute Care Open, 2(1), e000110. https://doi.org/10.1136/tsaco-2017-000110
2. Kohli, A., & Singh, G. (2008). Management of extremity vascular trauma: Jammu experience. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals, 16(3), 212–214. https://doi.org/10.1177/021849230801600307
3. Pereira, B. M. T., Chiara, O., Ramponi, F., Weber, D. G., Cimbanassi, S., De Simone, B., Musicki, K., Meirelles, G. V., Catena, F., Ansaloni, L., Coccolini, F., Sartelli, M., Di Saverio, S., Bendinelli, C., & Fraga, G. P. (2015). WSES position paper on vascular emergency surgery. World Journal of Emergency Surgery, 10, 49. https://doi.org/10.1186/s13017-015-0037-2
4. SNOMED CT. (2002). Repair of artery with suture (SNOMED CT concept 67727001) [Terminology concept]. SNOMED CT.