Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) ve Malulen Emeklilik: SGK Başvuruları Hangi Kriterlere Göre Değerlendirir?
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), bağışıklık sisteminin kendi doku ve organlarına karşı reaksiyon göstermesi sonucu gelişen kronik otoimmün bir bağ dokusu hastalığıdır. Hastalık; deri, eklemler, böbrekler, kalp, akciğerler, sinir sistemi ve kan hücreleri başta olmak üzere birçok organı etkileyebilir. Ancak SLE tanısı tek başına malulen emeklilik hakkı sağlamaz.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 25. maddesi uyarınca malullük değerlendirmesi, sigortalının çalışma gücü kaybının yürürlükte bulunan mevzuatta belirlenen kriterleri karşılayıp karşılamadığı esas alınarak yapılır. Sistemik Lupus Eritematozusa ilişkin değerlendirme ölçütleri ise Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin H. Çalışma Gücü Kaybına Neden Olan Romatolojik Hastalıklar bölümünde düzenlenmiştir.
Yönetmelik değerlendirmeyi yalnızca hastalığın tanısına göre yapmamaktadır. Esas alınan kriter; uygun süre ve uygun tedaviye rağmen hasta remisyonda iken gelişen organ veya vücut sistemi tutulumunun oluşturduğu kalıcı fonksiyon kaybıdır. Ayrıca hastalığın yürüme ve üst ekstremite fonksiyonları üzerindeki etkisi de değerlendirmeye dahil edilmektedir.
SGK Sistemik Lupus Eritematozusu Nasıl Değerlendiriyor?
Yönetmelikte Sistemik Lupus Eritematozus için ağır, orta ve hafif düzey çalışma gücü kaybı kriterleri düzenlenmiştir.
Değerlendirme yapılırken aşağıdaki kriterlerden en az birinin bulunması yeterlidir.
Ağır Düzey Çalışma Gücü Kaybına Neden Olan Durumlar
Aşağıdaki kriterlerden en az birinin bulunması gerekir:
- Uygun süre ve uygun tedaviye rağmen, hasta remisyonda iken gelişen organ veya vücut sistemi tutulumunun, ilgili organ sistemine ait hastalık listesine göre ağır düzey çalışma gücü kaybına neden olması,
- Ağır düzeyde efektif ambulasyonun sağlanamaması,
- Ağır düzeyde üst ekstremite ve kendine bakım aktivitelerinin sağlanamaması.
Orta Düzey Çalışma Gücü Kaybına Neden Olan Durumlar
Aşağıdaki kriterlerden en az birinin bulunması gerekir:
- Uygun süre ve uygun tedaviye rağmen, hasta remisyonda iken gelişen organ veya vücut sistemi tutulumunun, ilgili organ sistemine ait hastalık listesine göre orta düzey çalışma gücü kaybına neden olması,
- Orta düzeyde efektif ambulasyonun sağlanamaması,
- Orta düzeyde üst ekstremite ve kendine bakım aktivitelerinin sağlanamaması.
Hafif Düzey Çalışma Gücü Kaybına Neden Olan Durumlar
Aşağıdaki kriterlerden en az birinin bulunması gerekir:
- Uygun süre ve uygun tedaviye rağmen, hasta remisyonda iken gelişen organ veya vücut sistemi tutulumunun, ilgili organ sistemine ait hastalık listesine göre hafif düzey çalışma gücü kaybına neden olması,
- Hafif düzeyde efektif ambulasyonun sağlanamaması,
- Hafif düzeyde üst ekstremite ve kendine bakım aktivitelerinin sağlanamaması.
Bu bent neyi ifade ediyor?
Yönetmelik yalnızca SLE tanısını esas almamaktadır.
Öncelikle;
- uygun süre ve uygun tedavinin uygulanmış olması,
- buna rağmen hastanın remisyon döneminde kalıcı organ hasarı gelişmiş olması
aranmaktadır. Burada esas alınan nokta hastalığın aktif alevlenme dönemleri değil, tedavi sonrasında devam eden kalıcı fonksiyon kayıplarıdır.
SLE birçok organı etkileyebildiğinden, gelişen organ tutulumunun çalışma gücü kaybı ilgili organ sistemine ait yönetmelik hükümlerine göre değerlendirilmektedir. Örneğin lupus nefriti böbrek hastalıkları, interstisyel akciğer hastalığı göğüs hastalıkları, kardiyak tutulum kardiyoloji, nörolojik tutulum ise nöroloji bölümündeki kriterlere göre ayrıca değerlendirilir.
Bunun yanında hastalığın neden olduğu kas-iskelet sistemi etkilenmesi sonucu efektif ambulasyonun sağlanamaması veya üst ekstremite ve kendine bakım aktivitelerinin yerine getirilememesi de ağır, orta veya hafif düzey çalışma gücü kaybı değerlendirmesinde dikkate alınmaktadır.
Sistemik Lupus Eritematozus Tanısı Tek Başına Malulen Emeklilik Sağlar mı?
Hayır.SLE tanısı tek başına malulen emeklilik için yeterli değildir.
Yönetmelik; tedaviye rağmen remisyon döneminde gelişen organ tutulumunu ve bunun oluşturduğu fonksiyon kaybını esas almaktadır. Nihai değerlendirme; sağlık kurulu raporu, romatoloji uzmanı değerlendirmesi ve tutulan organ sistemlerine ilişkin objektif tıbbi bulgular birlikte dikkate alınarak yapılmaktadır.
Sistemik Lupus Eritematozusta malullük değerlendirmesi yalnızca hastalık tanısına göre yapılmamaktadır. SGK değerlendirmesinde tedaviye rağmen gelişen kalıcı organ hasarı ile hastalığın günlük yaşam fonksiyonları üzerindeki etkisi temel belirleyici kriterdir.
Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin H. Çalışma Gücü Kaybına Neden Olan Romatolojik Hastalıklar bölümünde çalışma gücü kaybı;
- ilgili organ sisteminde gelişen ağır, orta veya hafif düzey fonksiyon kaybına,
- efektif ambulasyon düzeyine,
- üst ekstremite ve kendine bakım aktivitelerinin yerine getirilebilmesine
göre belirlenmektedir.
Önemli Mevzuat Uyarısı
Bu yazı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin H. Çalışma Gücü Kaybına Neden Olan Romatolojik Hastalıklar bölümünde yer alan hükümler esas alınarak hazırlanmıştır. Yazıda yer verilen açıklamalar, ilgili mevzuatta düzenlenen değerlendirme ölçütlerinin daha anlaşılır şekilde açıklanması amacıyla hazırlanmıştır.
Bu hastalık grubunda yer alan Sistemik Lupus Eritematozus, Sistemik Vaskülit, Sjögren Sendromu, Andifferansiye Bağ Doku Hastalığı ve Mikst Bağ Doku Hastalığı için yönetmelik aynı değerlendirme esaslarını benimsemektedir. Buna göre, uygun süre ve uygun tedaviye rağmen remisyon döneminde gelişen organ veya vücut sistemi tutulumları, ilgili organ sistemine ait hastalık listesinde yer alan kriterlere göre değerlendirilir. Ayrıca çalışma gücü kaybının derecesi belirlenirken efektif ambulasyon ile üst ekstremite ve kendine bakım aktiviteleri de dikkate alınmaktadır.
Malullük değerlendirme kriterleri, sağlık kurulu uygulamaları ve ilgili mevzuat zaman içerisinde değiştirilebilir. Bu nedenle malulen emeklilik başvurusu yapılmadan önce yürürlükte bulunan güncel mevzuatın incelenmesi ve gerektiğinde SGK’dan veya konusunda uzman hukukçu ile sosyal güvenlik uzmanlarından görüş alınması önemlidir.
Her malulen emeklilik başvurusu; kişinin sağlık kurulu raporu, romatoloji uzmanı değerlendirmesi, ilgili organ sistemlerine ait objektif incelemeler ve 5510 sayılı Kanun’da öngörülen diğer yasal şartlar birlikte değerlendirilerek sonuçlandırılır.